ORIGINÁLNÍ PRÁCE Stanovení plazmatických koncentrací ampicilinu při jednorázovémpodání v kardiochirurgické profylaxi Zásady podávání vybraných léčivých přípravků z pohledu znalostí studentů HLAVNÍ TÉMA – CHIRURGIE Léčba pooperační bolesti Pooperační nauzea a zvracení Antifibrinolytika a jejich použití v kardiochirurgii PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Fyzikálně-chemické vlastnosti kolistinu a jejich dopady do klinické praxe www.solen.cz | www.klinickafarmakologie.cz | ISSN 1212–7973 | Ročník 36 | 2022 Klinická farmakologie a farmacie 2022 Časopis je vydáván s podporou České společnosti klinické farmakologie ČSL JEP a Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie. Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 2 OBSAH TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz, IČ 25553933 Redaktorka: Eva Dokoupilová dokoupilova@solen.cz Grafická úprava a sazba: Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem E 7223. Citační zkratka: Klin. farmakol. farm. ISSN 1803–5353 (on-line) Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na publikování rukopisu není právní nárok. Klinická farmakologie a farmacie Ročník 36, 2022, číslo 1, vychází 4× ročně Šéfredaktor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Redakční rada: prof. RNDr. Pavel Anzenbacher, DrSc., Olomouc, doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., Brno, PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., Ostrava, MUDr. Helena Glasová, PhD., Bratislava, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., Olomouc, doc. Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., Hradec Králové, doc. MUDr. Ivana Kacířová, Ph.D., Ostrava, prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Bratislava, prof. RNDr. Dr.h.c. Jaroslav Květina, DrSc., FCMA, Hradec Králové, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Olomouc, prof. Momir Mikov, MD, Ph.D., Novi Sad, prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc, MUDr. David Suchý, Ph.D., Plzeň, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., Olomouc, doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Martin Wawruch, Ph.D., Bratislava. Poradní sbor: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., Plzeň, prof. MUDr. Jozef Glasa, CSc., Bratislava, doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Praha, doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc., Praha, prof. MUDr. Jaroslav Jezdinský, CSc., Olomouc, PharmDr. Blanka Kořístková, Ph.D., Ostrava, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Brno, doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Praha, doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA, Praha, doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D., České Budějovice, doc. MUDr. Jan Příborský, CSc., Praha, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., Brno, MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Olomouc, MUDr. Klára Soboňová, PhD., Nové Zámky, MUDr. Josef Šedivý, CSc., Praha, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., Praha, prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Brno, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., Brno Obsah ORIGINÁLNÍ PRÁCE 4 Vendula Kubíčková, Petr Šantavý, Karel Urbánek Stanovení plazmatických koncentrací ampicilinu při jednorázovém podání v kardiochirurgické profylaxi 8 Magdalena Bélová, Martin Krause Zásady podávání vybraných léčivých přípravků z pohledu znalostí studentů HLAVNÍ TÉMA – CHIRURGIE 13 Jiří Málek Léčba pooperační bolesti 19 Michal Frelich, O. Jor, V. Vodička, F. Burša, P. Sklienka Pooperační nauzea a zvracení 24 Roman Hájek Antifibrinolytika a jejich použití v kardiochirurgii PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 29 Jitka Rychlíčková, Vendula Kubíčková Fyzikálně-chemické vlastnosti kolistinu a jejich dopady do klinické praxe
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 3 SLOVO ÚVODEM Vážení čtenáři, protože se články hlavního tématu tohoto čísla týkají chirurgických oborů, požádali jsme o úvodník jednoho z našich nejvýznamnějších chirurgů, prof. MUDr. Pavla Pafka, DrSc. Za redakci jsme mu položili několik otázek, týkajících se vztahu chirurga a farmakologie: Pane profesore, vzpomenete si někdy na svoje studium farmakologie na lékařské fakultě? Připadal Vám tento obor zajímavý? Farmakologie byla jednou z disciplin stojících na začátku klinické části studia na lékařské fakultě. Na rozdíl od teoretických disciplín, jakými byly například anatomie, fyziologie, chemie atd., jsme se připravovali na styk s pacienty. Mohli jsme tak přistoupit k lůžku nemocného s jistými informacemi amluvit o jeho léčbě. Zkouška byla náročná na paměť. Léků z ciziny bylomálo, alemy měli „Spofák“, kde byly uvedeny všechny léky, které národní podnik Spofa vyráběl…Z vlastní výuky farmakologie si pamatuji praktikum, kdy námutekly myši a běhaly po podlaze. Asistentka, která výuku vedla, vyskočila na stůl a na nás studenty křičela, „chyťte je“… Co pro Vás z profesního hlediska znamenají léky? Vidíte jejich přínos na svých pacientech? Nebo naopak úskalí? Chirurgové se vlastně dívají na léky z jistého nadhledu. Vlastní lék, kterému vládnou, vidí ve skalpelu. Rozumní však jejich významocení, když skalpel selže. Jejich významocení hlavně v případě komplikací nebo potřebují-li je sami. Pooperační komplikace se bez léků neobejdou. O významu analgetik, antibiotik, hypnotik, abych jmenoval některé, je přece každý chirurg přesvědčen. Ranhojiči byli pacienty hodnoceni výše než lékaři. Asi pro promptní efekt jejich zákroku, ale asi také proto, že léčiva nebyla…Sám jsem v roce 1946 přežil meningitidu díky Penicilinu aplikovaného po třech hodinách řádovou sestrou intramuskulárně. Na to dítě zapomenout nemůže. A vnímáte u svých pacientů nežádoucí účinky léků? Nebo je to pro Vás spíše záležitost internistů a jiných specialistů? Vnímám, není to na chirurgii ale časté. Při této příležitosti bych rád upozornil na to, že před zahájením léčby kterýmkoliv léčivem by měl být v rámci informovaného souhlasu pacient informován o vedlejších účincích podávaného léku. Prakticky by to znamenalo ovládat příbalový leták a na nic nezapomenout. Dojde-li ke komplikaci, o které pacient nebyl informován (například při kombinaci různých léků), může to mít i právní důsledky. Kdo viděl vizitu například na interním oddělení i to, jak sestra následně rozdává léky, si udělá představu o tom, jak to v praxi „běží“, a srovná to s tím, jak by to běžet mělo… Jak vnímáte jako operatér vývoj v oblasti anesteziologie a anesteziologické farmakoterapie? Je to pro chirurga důležité, nebo spíš okrajová záležitost? Patřímdo generace chirurgů, kteří v mládí „uspávali“, za to jim starší občas svěřili jednoduchou operaci. Narkóza byla jednoduchá, inhalační, éterová. Myorelaxancií bylomálo. Dnes je anestezie samostatný atestační obor. Dobrá anestezie je základním kamenemúspěšného operačního výkonu. Doba, kdy se běhemoperace pacient „budil“, je dávno pryč. Anesteziolog svýmpočínánímovlivňuje i bezprostřední pooperační průběh. Stačí epidurální anestezie, která zejména u hrudních operací zlepší komfort operovaného, jeho dýchání, odkašlávání atd. Hrudní chirurgie je něco jiného, než byla před 30–40 lety… Domníváte se, že chirurgovi může být při jeho práci užitečný klinický farmakolog nebo klinický farmaceut? To se nedomnívám, o tom jsem přesvědčen. Obecně přece v medicíně dochází ke specializaci, přibývá informací a nikdo již není schopen znát problematiku v celé šíři jako předmnoha léty. Pamatuji jmenování prvního klinického farmakologa v naší nemocnici. Dnes dochází i k jejich specializaci, a tak máme ty, kteří se zabývají farmakoterapií operačních oborů, a jiní interních. Ostatně neumím si představit někoho, kdo ovládá farmakoterapii geriatrických pacientů a současně dětských. Podle mého názoru by každá akreditovaná nemocnice měla mít i tyto specialisty. Vždyť všichni si platíme stejné procento ze svémzdy na zdravotní pojištění, tedy ti, kteří bydlí na Václavskémnáměstí v Praze, i ti, kteří bydlí vmalém městě v Pošumaví… Jaterní či ledvinné selhání při nevhodné interakci podaných léků může ohrozit každého. Co považujete za největší změnu ve vašem oboru za dobu Vaší profesní kariéry? V chirurgii se největší změna týká diagnostiky. Moderní zobrazovací metody dovolí „nahlédnout“ chirurgovi do tělních dutin. Pokud jde omoderní operační metody, jako jsou endoskopické operování, operování podmikroskopemnebo robotické, jsou závislé také na rozvoji techniky. Ostatně kde by byla infektologie, kdyby nebylo mikroskopu? Děkujeme za rozhovor redakce
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):4-7 / www.klinickafarmakologie.cz 4 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Stanovení plazmatických koncentrací ampicilinu při jednorázovém podání v kardiochirurgické profylaxi Stanovení plazmatických koncentrací ampicilinu při jednorázovém podání v kardiochirurgické profylaxi Vendula Kubíčková1, Petr Šantavý2, Karel Urbánek1 1Ústav farmakologie LF UP a FN Olomouc 2Kardiochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc Cílem práce bylo stanovit koncentraci ampicilinu v plazmě kardiochirurgických pacientů podstupujících revaskularizaci myokardu bez použití extrakorporálního oběhu a výpočet jeho základních farmakokinetických parametrů. Ke stanovení koncentrace ampicilinu byla zavedena a validována HPLC metoda s UV detekcí a využitím kolony Luna® Omega Polar C18 Column (250×4mm; 5µm). Individuální farmakokinetické parametry byly vypočteny v programu MW Pharm 3.30 za použití jednokompartmentového modelu. Plazmatické koncentrace ampicilinu byly měřeny u 20 pacientů 15, 30, 45, 60, 120 a 180min po podání a při ukončení operace. Byla zjištěna průměrná Cmax 127 ± 49mg/l, poločas eliminace 77 ± 29min, celková clearance 191 ± 73ml/min a distribuční objem 19 ± 4 l. Vypočtený průměrný čas, ve kterém plazmatická koncentrace ampicilinu klesla k předpokládané prahové hodnotě účinnosti (1mg/l), byl 8,5 ± 3,5h. Klíčová slova: ampicilin, profylaxe, kardiochirurgie, plazmatické koncentrace. Determination of ampicillin plasma concentrations in single-dose administration for cardiac surgery prophylaxis The aim of this study was to determine the plasma concentration of ampicillin in plasma of patients undergoing myocardial revascularization without extracorporeal circulation and to calculate its basic pharmacokinetic parameters. An HPLC method with UV detection and Luna® Omega Polar C18 Column (250×4mm; 5µm) utilization was introduced and validated to determine ampicillin concentration. Individual pharmacokinetic parameters were calculated in MW Pharm 3.30 using a one-compartment model. Plasma concentrations of ampicillin were measured in 20 patients at 15, 30, 45, 60, 120, and 180 min after administration and at the end of surgery. Mean Cmax was found to be 127 ± 49mg/l, elimination half-life 77 ± 29min, total clearance 191 ± 73ml/min, and distribution volume 19 ± 4 l. The calculated mean time for the plasma concentration of ampicillin to decrease to the predicted threshold of efficacy (mg/l) was 8.5 ± 3.5h. Key words: ampicillin, prophylaxis, cardiac surgery, plasma concentrations. Úvod Ampicilin (AMP) je semisyntetické β-laktamové antibiotikumze skupiny aminopenicilinů. Jeho antibakteriální spektrum zahrnuje řadu grampozitivních i gramnegativních bakterií. Používá se běžně k léčbě infekcí dýchacích a močových cest, infekcí kůže, měkkých tkání, kostí a kloubů. Široké spektrum a výhodné farmakokinetické vlastnosti umožňují i jeho využití k peroperační profylaxi při chirurgických výkonech. Vzhledem k tomu, že je významně hydrolyzován β-laktamázami, je často používán v kombinaci s inhibitorem β-laktamáz sulbaktamem (SUL) (1, 2, 3). Ampicilin/sulbaktam je obvykle dávkován intravenózně nebo intramuskulárně v dílčích dávkách 1,5–12 g denně s intervaly po 6–8 hodinách. Při profylaxi u chirurgických výkonů je při úvodu do anestezie podáváno 1,5–3 g. Dávku lze pak opakovat po 6–8 hodinách. Maximální plazmatické koncentrace po intravenózní dávce 1 g AMP a 0,5 g sulbaktamu u dospělých jsou 21–15 mg/l pro AMP a 39–28mg/l pro sulbaktam. Při stejné dávce je, pro intramuskulární podání, koncentrace AMP 11–12mg/l a 16–17mg/l pro sulbaktam (3, 4). KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY: Mgr. Vendula Kubíčková, vendula.kubickova01@upol.cz Ústav farmakologie LF UP v Olomouci Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2022;36(1):4-7 Článek přijat redakcí: 14. 2. 2022 Článek přijat k publikaci: 21. 3. 2022
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):4-7 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 5 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Stanovení plazmatických koncentrací ampicilinu při jednorázovém podání v kardiochirurgické profylaxi V kardiochirurgii je ampicilin používán v kombinaci se sulbaktamem jako profylaktické antibiotikum jak při běžných výkonech, tak při výkonech s použitím mimotělního oběhu. Všechny kardiochirurgické operace jsou vzhledem ke své technické náročnosti velkým zásahemdo lidského organismu. Otevřený hrudník, kontakt krve s umělým povrchem hadicových setů přístroje pro mimotělní oběh, časté použití umělýchmateriálů (chlopně, cévní protézy apod.), vedená hypotermie, hemodiluce, srdeční zástava a časová náročnost operace přispívají ke zvýšenému riziku infekčních komplikací, které mohou být pro nemocného extrémně rizikové. Účinná antibiotická profylaxe je u nich nutností, přičemž volba použitých antibiotik je dána zvyklostmi pracoviště, vázanými většinou na lokální epidemiologickou situaci (5). Některé kardiochirurgické operace, při kterýchnení nutná srdeční zástava a otevření srdečníchdutin, lzeprovést i bez použitímimotělního oběhu. Jedná se zejména o tzv. revaskularizace myokardu, při kterých je koronární anastomóza provedena na bijícímsrdci s pomocí speciálního stabilizátoru. Eliminace přístroje promimotělní oběh může vést ke snížení zánětové odpovědi organismu, obvykle ale bývá technicky náročnější a lze provést pouze u pacientů s vhodným koronarografickým nálezem. Při aortokoronární revaskularizaci myokardu se používá autologní štěp (vlastní žíla nemocného) k přemostění stenotických koronárních tepen. Tento štěp se obvykle odebírá z dolních končetin (bérec, stehno) a poté je našit na srdce a aortu. Vzhledem k další operační ráně a dalšímu kožnímu řezu zde existuje vyšší riziko bakteriální kontaminace, přenesené do oblasti mediastina. Na kůži běžně se vyskytující stafylokoky jsou jedny z nejčastějších patogenů způsobujících peroperační infekční komplikace. Ampicilin v kombinaci se sulbaktamem je u těchto operací s výhodou používán pro svůj baktericidní účinek, široké antibakteriální spektrum a výhodné farmakokinetické vlastnosti. Cílem práce bylo stanovit koncentraci ampicilinu v plazmě kardiochirurgických pacientů podstupujících revaskularizaci myokardu bez použití extrakorporálníhooběhu a výpočet jeho základních farmakokinetických parametrů. Ke stanovení koncentrace AMP byla využita vysokoúčinná kapalinová chromatografie (HPLC) s UV VIS detekcí. Naše metoda vychází z již publikované literatury zabývající se stanovením koncentrací ampicilinu (2, 6), avšak byla provedena její optimalizace. K věcnémuověření správnosti naměřených dat byly provedeny výpočty základních individuálních farmakokinetických parametrů. Tatopráce je první částí studie, která má za cíl popsat populační farmakokinetiku ampicilinu jako profylaktického antibiotika u pacientůpodstupujících kardiochirurgický operační výkon s použitímmimotělního oběhu. Materiál a metody Materiál Sodná sůl ampicilinu byla zakoupena od firmy Cayman Chemical Company (Ann Arbor, MI, USA). Jako interní standard byl použit cefalexin monohydrát (CEX) zakoupený od firmy Merck (Darmstadt, Německo). Acetonitril (ACN), methanol (MeOH) a voda (vše pro kapalinovou chromatografii) byly dodány od firmy VWR (Stříbrná Skalice, Česká republika). Dihydrogenfosforečnan draselný a 85% kyselina fosforečná byly zakoupeny od firmy Penta (Praha, Česká republika). Pro extrakci na pevné fázi (SPE) byly využity kolony Discovery DSC-18 od firmy Merck (Darmstadt, Německo). Pro odběr krve byly použity zkumavky VACUETTE 3ml LH (Praha, Česká republika). Pacienti a odběry vzorků Do studie bylo zařazeno 20 pacientů (19 mužů a 1 žena) podstupujících kardiochirurgický operační výkon – revaskularizaci myokardu bez použití mimotělního oběhu na bijícím srdci s použitím speciálního stabilizátoru. Základní charakteristiky souboru jsou uvedeny v tabulce 1. Pacienti zařazení do studie vyjádřili svůj souhlas se zařazením a zpracováním dat v informovaném souhlasu, který byl součástí protokolu studie. Protokol byl schválen Etickou komisí Fakultní nemocnice Olomouc 16. června 2016, č. j. 17-315-40A. Před operačním výkonem byla zjištěna aktuální váha a výška pacientů a základní laboratorní parametry. Pro účely této práce byla použita aktuální hodnota plazmatické koncentrace kreatininu stanovená Oddělením klinické biochemie FN Olomouc a vypočtená hodnota odhadované glomerulární filtrace (eGFR) pomocí vzorce CKD-EPI. Zařazeným pacientům byla 60–30 minut před zahájením operačního výkonu aplikována i.v. bolusová dávka 3g přípravku Unasyn (2g AMP a 1g SUL). V předem stanovených intervalech (15, 30, 45, 60, 120, 180min po podání léčiva a v době ukončení operace) byly pacientovi odebrány 3 ml plné krve do vakuové zkumavky s lithiumheparinem a odstaveny na led. Ihned po skončení operace byly vzorky přeneseny do laboratoře Ústavu farmakologie, kde byla odstředěním plné krve získána plazma. Příprava roztoků Zásobní roztoky AMP a CEX byly připraveny v koncentraci 1000mg/l, ze které byly následně ředěny do finálních koncentrací. Roztok CEX byl zředěn do finální koncentrace 30mg/l a 240mg/l. Přidánímpříslušného objemu zásobního roztoku AMP ke kontrolní plazmě byly získány kalibrační vzorky. Kalibrační křivka pro AMP byla sestavena v rozsahu 2–18mg/l a 10–300mg/l. Příprava vzorků Ke 100 µl vzorku plazmy bylo přidáno 20 µl interního standardu o koncentraci 0,24mg/ml, 50 µl 1M kyseliny fosforečné a 50 µl vody. Po promíchání bylo 100 µl ze vzorku použito pro SPE extrakci. Nejprve byly kolony kondicionovány 1ml 100% acetonitrilu a následně ekvilibrovány 1ml vody. Poté bylo na kolonu naneseno 100 µl vzorku a následně byla kolona promyta 2ml vody. Pro eluci AMP a CEX byl zvolen 1ml 70% acetonitrilu, zahřátého na 37 °C. Výsledný 1ml Tab. 1. Demografické a laboratorní charakteristiky pacientů (n = 20) Parametr Průměrná hodnota Směrodatná odchylka Věk (roky) 65 11 Výška (cm) 174 7 Váha (kg) 84 11 Plazmatická koncentrace kreatininu (µmol/l) 87 36 Odhadovaná glomerulární filtrace (ml/s.1,75m2) 1,19 0,3 Doba trvání operačního výkonu (min) 124 37
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):4-7 / www.klinickafarmakologie.cz 6 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Stanovení plazmatických koncentrací ampicilinu při jednorázovém podání v kardiochirurgické profylaxi vzorku byl odpařen v dusíkové atmosféře při 40 °C. Odparek byl rozpuštěn ve 100 µl směsi vody a methanolu (75 : 25, v/v) a následně analyzován pomocí HPLC. Validace Kalibrační křivka pro AMP byla sestavena v rozsahu 10–300mg/l (10; 20; 40; 60; 80; 100; 150 a 300mg/l.), kdy každý kalibrační bod křivky byl měřen alespoň šestkrát. Všechny body kalibrační řady byly použity pro stanovení přesnosti a preciznosti měření mezi dny (intraday). Pro měření přesnosti a preciznosti během jednoho dne (interday) byly připraveny vzorky v koncentracích 10, 60 a 300mg/l. Při měření pacientských vzorků bylo zjištěno, že koncentrace AMP v některých vzorcích nedosahuje hodnot, pro které byl nastaven rozsah kalibrační křivky. Proto bylo nutno provést kalibraci i pro nízké koncentrace AMP, a to v rozsahu 2–18mg/l (2; 2,5; 5; 10; 15 a 18mg/l). Tento rozsah byl využit i pro měření přesnosti a preciznosti intraday. Pro měření přesnosti a preciznosti interday byly připraveny vzorky v koncentracích 2, 5 a 18mg/l. Finální roztok CEX byl pro novou kalibraci zředěn na nižší koncentraci 30mg/l. Pro stanovení limitu kvantifikace (LOQ) a limitu detekce (LOD) byly připraveny vzorky plazmy s koncentrací AMP 0,5; 1; 1,5; 2; 2,5; 3; 3,5; 4; 4,5; 5; 10 a 20mg/l. Tyto vzorky byly připraveny v šesti opakováních. Postup pro validaci byl odvozen z doporučení agentury EMA (European Medicines Agency). Pro kalibraci a validaci byla využita kontrolní plazma od tří ženských a tří mužských dárců, získaná z Transfuzního oddělení FN Olomouc. HPLC analýza Analýza byla provedena s použitím HPLC systému Prominence LC-20A HPLC a detektorem UV-Vis SPD-20A (Shimadzu, Kyoto, Japonsko). Pro separaci vzorku byla použita kolona Luna® Omega Polar C18 Column (250×4mm; 5µm) vytemperovaná na 30 °C. Eluce probíhala v isokratickémmódu, kdy jako mobilní fáze byl použit 15mM roztok dihydrogenfosforečnanu draselného (pH 3,3) amethanol (75 : 25, v/v). Rychlost průtokumobilní fáze byla 1,4ml/min. Detekce obou látek probíhala spektrofotometricky při 210nm. Výpočet individuálních farmakokinetických parametrů Základní individuální farmakokinetické parametry byly vypočteny z naměřených hodnot plazmatických koncentrací, údajů o časech podání a individuálních laboratorních parametrů pacientůpomocí farmakokinetickéhoprogramu MWPharm3.30 zapoužití jednokompartmentového modelu. Všechny naměřené a vypočtené hodnoty byly pro účely této práce vyjádřeny jako průměrná hodnota ± standardní chyba. Jakoprahová hodnota plazmatické koncentrace antibiotika byla zvolena hodnota 1,0mg/l. Tato hodnota byla stanovena na základě epidemiologické situace vyhodnocované Ústavem mikrobiologie LF UP a FN Olomouc jako prahovou hodnotu, od které lze předpokládat dostatečnouúčinnost ampicilinu vůči patogenům, které mohoupravděpodobně infikovat operační pole při tomto typu výkonu. Výsledky Jak je znázorněno na obr. 1, retenční čas ampicilinu je 7,1minut, cefalexinu 6,1minut. Pro přesné stanovení koncentraceAMP vplazměbyla nejprve sestrojena kalibrační křivka v rozsahu 10–300mg/l a 2–18mg/l (obr. 2). Vynesenímplochy píků v závislosti na koncentraci byly získány lineární kalibrační křivky s hodnotou spolehlivosti R2 = 0,9998447 pro vyšší koncentrace a R2 =0,9990546pronižší koncentrace. Výsledky interday a intraday měření pro validaci metody jsou přesné a precizní, kdy chyba nepřesahuje hranici 15%. Každý vzorek byl připraven aměřen v triplikátu. Z naměřených hodnot byl vypočten průměr a směrodatná odchylka. Relativní směrodatná odchylka nepřesáhla hranici 15%. Limity kvantifikace a detekce byly stanoveny jako 2mg/l a 0,5mg/l. Zpracována byla naměřená data 20 pacientů. Průměrné základní demografické a laboratorní parametry změřené a vypočtené před zahájením operačního výkonu jsou uvedeny v tabulce 1, stejně jako průměrná délka trvání a rozmezí operačního výkonu. Průměrné naměřené plazmatické koncentrace ampicilinu jsou uvedeny v tabulce 2, stejně jako základní vypočtené farmakokinetické parametry ampicilinu (celková clearance – Cl, distribuční objem – Vd a biologický poločas eliminace – T1/2) a hodnota času, ve kterém koncentrace ampicilinu v plazmě dosáhne prahové hodnoty účinnosti 1 mg/l (Tmic1). Diskuze Cílem práce bylo stanovit koncentraci ampicilinu v plazmě kardiochirurgických pacientů pro studium a výpočet jeho základních farmakokinetických parametrů. K tomuto účelu byla zavedena a validována metoda pro stanovení AMP v krevní plazmě. Jedná se o HPLCmetodu s UV detekcí a využitím kolony Luna® Omega Polar C18 Column (250×4mm; 5µm). Výhodou tétometody je poměrně nízká spotřeba vzorku (100µl) a jemožno ji použít při rutinním měření koncentrací AMP. Tato metoda je vhodná pro mnoho analytických laboratoří, kde detekce hmotnostní spektrometrií není dostupná nebo se již používá pro jiné bioanalytické metody, které vyžadují vyšší citlivost. Dometody nebylo zahrnutoměření sulbaktamu, jelikož sepředpokládá, že neovlivňuje farmakokinetiku AMP (7). Obr. 1. Chromatogram krevní plazmy (blank; šedá křivka); chromatogram krevní plazmy pacienta se standardy (cefalexin: 1, ampicilin: 2; černá křivka)
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):4-7 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 7 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Stanovení plazmatických koncentrací ampicilinu při jednorázovém podání v kardiochirurgické profylaxi Zjistili jsme, že průměrné plazmatické koncentrace ampicilinu, podávaného intravenózně profylakticky před kardiochirurgickým výkonem, jsou významně vyšší než uváděné v registrační dokumentaci použitého přípravku. Ty však byly získány od zdravýchdobrovolníků, od kterých sepopulace kardiochirurgickýchpacientů značně liší. Naše výsledky jsou naopak zcela v souladu s výsledky zjištěnými Wildfeuerem a kol. u podobné skupiny nemocných (8). Námi zjištěná průměrná Cmax 128mg/l koreluje s hodnotou 134 mg/l naměřenou v této práci, stejně jako zjištěný biologický poločas eliminace 77min vs. 79 min. O něco vyšší byla námi vypočtená celková clearance 191 ml/min oproti 144 ml/min a distribuční objem 18,95 l oproti 15,6 l, což lze vysvětlit rozdílnými individuálními charakteristikami zařazenýchpacientů. Můžeme tedy konstatovat, že námi zavedená metoda je použitelnáprodalší studiumfarmakokinetických parametrů ampicilinu. Pro praxi bezprostředně využitelným zjištěním je, že po aplikaci 2g ampicilinu před kardiochirurgickým operačním výkonem klesne plazmatická koncentrace tohoto antibiotika na hodnotu 1mg/l v průměru až za 8,5 hodiny. Nejkratší vypočtená doba dosažení této koncentrace byla 4,3h, což dalece přesahuje i nejdelší dobu trvání operačního výkonu (181 minut). U pacientů se zhoršenou renální eliminací byl tento čas dokonce 12–13 hodin. Je tedy zřejmé, že jednorázové podání 2g ampicilinu je z hlediska farmakokinetiky zcela dostatečné pro všechny pacienty podstupující kardiochirurgický operační výkon bez extrakorporální cirkulace a pro pacienty se sníženou eliminační schopností ledvin jemožná i redukce této dávky. K přesnému výpočtu vhodného dávkování byměly vést další práce v naší studii. Podpořeno programovýmprojektem Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 17-31540A. LITERATURA 1. Onita T, Ikawa K, Nakamura K, Nishikawa G, Kobayashi I, Ishihara N, Tamaki H, Yano T, Naora K, Morikawa N. Prostatic Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Evaluation of Ampicillin-Sulbactam for Bacterial Prostatitis and Preoperative Prophylaxis. J Clin Pharmacol. 2021;61:820-831. 2. Mai XL, Phamb TV, Han GH, Kum SJ, Woo SH, Kang JS, Woo MH, Na DH, Chun IK, Kim KH. Simultaneous determination of ampicillin sodium and sulbactam sodium in powder for injection by HPLC. Anal Sci Technol. 2019;32:147-154. 3. SPC Unasyn, Summary of Product Characteristics: https:// www. suk l .cz /modules/medicat ion/detai l .php?kod =0016600(accessed on Oct. 05, 2021). 4. Grayson ML, Cosgrove S, Crowe SM et al. Kucers’ the use of antibiotics: A clinical review of antibacterial, antifungal, antiparasitic, and antiviral drugs, seventh edition. Boca Raton: CRC Press, 2018. ISBN 9781498747950. 5. Engelman R, Shahian D, Shemin R, Guy TS, Bratzler D et al. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery, part II: Antibiotic choice. Ann Thorac Surg. 2007;83(4):1569-1576. 6. do Nascimento TG, Aragao CFS, de Medeiros FD, Oliveira ED, Macedo RO. Validation of a method for determination of ampicillin in human plasma using LC-DAD. J Chrom Sci. 2009;47:749-755. 7. Peng L, Wang X, Dang H. Simultaneous determination of meropenem and imipenem in rat plasma by LC-MS/MS and its application to a pharmacokinetic study. Biomed Chromatogr. 2021;35(11):e5185. 8. Wildfeuer A, Müller V, Springsklee M, Sonntag HG. Pharmacokinetics of ampicillin and sulbactam in patients undergoing heart surgery. Antimicrob Agents Chemother. 1991;35(9):1772-1776. Tab. 2. Plazmatické koncentrace ampicilinu a vypočtené farmakokinetické parametry v souboru pacientů Parametr Průměrná hodnota Směrodatná odchylka C15 (mg/l) 127,60 48,53 C30 (mg/l) 81,80 30,00 C45 (mg/l) 61,95 24,91 C60 (mg/l) 52,11 24,08 C120 (mg/l) 35,62 19,76 C180 (mg/l) 13,50 4,74 Cend (mg/l) 23,80 18,92 Vd (l) 18,95 4,44 Cl (ml/min) 191,00 72,83 T1/2 (min) 76,80 28,80 TMIC1 (h) 8,55 3,46 (C15–C180 – plazmatické koncentrace ampicilinu v časech 15–180 minut od podání; Cend – plazmatické koncentrace ampicilinu při ukončení operačního výkonu, Vd – zdánlivý distribuční objem; Cl – clearance ampicilinu; T1/2 – biologický poločas eliminace; TMIC1 – čas dosažení plazmatické koncentrace 1mg/l Obr. 2. Kalibrační křivka ampicilinu pro vysoké (A) a nízké (B) koncentrace
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):8-12 / www.klinickafarmakologie.cz 8 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Zásady podávání vybraných léčivých přípravků z pohledu znalostí studentů Zásady podávání vybraných léčivých přípravků z pohledu znalostí studentů Magdalena Bélová1, Martin Krause2, 3 1Technická univerzita v Liberci, Fakulta zdravotnických studií, Liberec 2Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích 3Vysoká škola zdravotnická, Praha Znalosti o léčivých přípravcích a zásadách jejich podání patří mezi klíčové vědomosti a dovednosti, kterými by měli studenti studijního oboru Zdravotnický záchranář, jakožto budoucí kvalifikovaní zdravotničtí záchranáři, disponovat. Úkony spojené s podáním léčivých přípravků jsou důležitou součástí pomyslného záchranného řetězce, a je to právě správně zvolená a efektivní farmakologická léčba, která z velké části určuje další osud pacienta. Pokud chceme pacientům zajistit kvalitní a komplexní péči, která je v souladu s holistickým přístupem, je potřeba, aby se právě studentům dostávalo toho nejlepšího vzdělání, a to i přes to, že problematika podávání léčivých přípravků je velice širokým tématem. Cílem výzkumného šetření bylo zjistit, zda mají studenti studijního oboru Zdravotnický záchranář znalosti o vybraných používaných léčivých přípravcích a zda mají znalosti o zásadách jejich podání v rámci poskytování akutní lůžkové péče intenzivní. Klíčová slova: akutní lůžková péče intenzivní, podávání léčivých přípravků, farmakoterapie, léčivé přípravky, zdravotnický záchranář. Principles of administration of selected medicinal products from the perspective of students‘ knowledge Knowledge about the medicinal products and principals of administering medicinal products are key knowledge and skills, that paramedic students, as future qualified paramedics, should have. This problematics represents an important part of the imaginary chain of survival. It is also correctly chosen pharmacotherapy, which determines destiny of our patients. If we want to give our patients quality and complex care, which respects holistic philosophy, we also need our paramedic students to be educated at schools and universities in the best way. Despite the fact that problematics of administering medicinal products is a quite wide topic. The aim of the research survey was to find out, if paramedic students have knowledge about the medicinal products and if they know how to administrate them as part of the provision intensive care. Key words: administering medication, intensive care unit, medicinal products, paramedic, pharmacotherapy. Úvod Zdravotničtí záchranáři se již jako studenti setkávají od začátku teoretické výuky i odborných praxí na klinických pracovištích s problematikou podávání nejrůznějších léčivých přípravků. Kompetence zdravotnických záchranářů v této oblasti stanovuje legislativa České republiky, konkrétně vyhláška č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kdy zdravotnický záchranář bez indikace lékaře může přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky. Na základě indikace lékaře může zdravotnický záchranář léčivé přípravky podávat pacientům (1). V procesu přípravy podávání léčivých přípravků by měl zdravotnický záchranář dodržovat postupy dle Evidence Based Practice, včetně dodržování zásad stanovených v souhrnu údajů o přípravku (SPC, Summary of Product Characteristics). Z nejdůležitějších zásad lze uvést např. přípravu veškerých léčivých přípravků bezprostředně před podáním pacientovi, a to na místě k tomu určeném, včetně dodržení hygienických zásad. Dále je kladen důraz na použití zdravotnické dokumentace pacienta při přípravě léčivých přípravků, kdy podání léčivého přípravku by mělo být řádně ordinováno lékařem. Nikdy by však příprava neměla probíhat na základě paměti či jiným způsobem, aby se přeKORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORKY: Bc. Magdalena Bélová, belova.magdalena@gmail.com Technická univerzita v Liberci, Fakulta zdravotnických studií, Studentská 1 402/2, 461 17 Liberec I-Staré město Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2022;36(1):8-12 Článek přijat redakcí: 9. 12. 2021 Článek přijat k publikaci: 25. 3. 2022
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):8-12 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 9 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Zásady podávání vybraných léčivých přípravků z pohledu znalostí studentů dešlo možnému medikačnímu pochybení. Ministerstvo zdravotnictví České republiky k podávání a manipulaci s léčivými přípravky vydalo také Národní ošetřovatelský postup (NOP), kterým by se poskytovatelé zdravotních služeb a nelékařští zdravotničtí pracovníci měli řídit. NOP kromě jiného také uvádí, že osoby, které zachází s léčivy, jsou povinny zajistit maximální prospěšnost léčiv při jejich použití a minimalizovat možné nepříznivé důsledky jejich působení. Zároveň by měly také dodržovat zásady k zacházení s léčivým přípravkem, ujistit se, že je podáván správný léčivý přípravek, správnému pacientovi, v přesné dávce, správnou cestou a odpovídajícím způsobem ve správný čas. Dle UKCC Guidelines for Administration of Medicine by zdravotnický pracovník měl jednat na základě profesionálního úsudku a v dané situaci aplikovat znalosti a dovednosti (2). V souvislosti s podáváním léčivých přípravků by měly vždy proběhnout postupy jako ověření názvu léčivého přípravku, dávky, aplikační cesty, času, frekvence podání podle ordinace a identifikace pacienta. Tyto aspekty také stanovují akreditační standardy pro nemocnice vydávané Spojenou akreditační komisí. Nutné je však upozornit, že podání, ať je uskutečněno jakoukoliv aplikační cestou, provádí zdravotnický záchranář v souladu s vnitřními předpisy poskytovatele zdravotních služeb (3). Vytejčková et al. (4) dále upozorňuje na kontrolu skutečného užití přípravku, např. v případě podání per os. Podání i případné nepodání musí být vždy zaznamenáno do zdravotnické dokumentace (4). Zásady podávání vybraných léčivých přípravků v prostředí akutní lůžkové péče intenzivní Podle platné legislativy České republiky je pracoviště akutní lůžkové péče intenzivní primárně určeno pacientům v případě náhlého selhávání nebo náhlého ohrožení základních životních funkcí nebo v případech, kdy lze tyto stavy důvodně předpokládat (5). V rámci poskytování tohoto typu péče se používají nejrůznější léčivé přípravky, jako jsou např. antiarytmika, myorelaxancia a koncentrovaný roztok chloridu draselného (6). Právě na léčivé přípravky z těchto skupin se výzkum zaměřoval. Antiarytmika patří vedle ablačních technik a přístrojové léčby k základnímzpůsobům léčby srdečních arytmií (7). Mezi intervence zdravotnického záchranáře u pacienta s arytmií patří podávání léčivýchpřípravkůna základěordinace lékaře, monitorace fyziologických funkcí, a to zejména krevního tlakua srdeční frekvence. Dále také snímání elektrokardiografické křivky a její vyhodnocení (8). V procesu přípravy léčivých přípravků jedůležité, aby zdravotnický záchranář dodržoval postupy, které vydává např. SÚKL, včetně souhrnu údajů o přípravku příslušného léčivéhopřípravku. Jedná se zejména o správné ředění přípravků tak, aby např. amiodaron byl ředěn v 5% glukóze (9). Myorelaxancia jsou látky uvolňující kosterní svalstvo. Dnes mají zejména periferní myorelaxancia nezastupitelnémísto nejen v intenzivní péči, kde se používají nejčastěji k zajištění optimálních podmínek pro endotracheální intubaci a následnou řízenou umělou plicní ventilaci (10). Běhempřípravymyorelaxancií se zdravotnický záchranář řídí ordinací lékaře (4). Zároveň také dbá na to, aby především ředění probíhalo dle vydaných doporučení, tzn. aby např. suxamethonium bylo ředěno ve fyziologickém roztoku či vodě pro injekce (11). V průběhu podávání periferních myorelaxancií by měl zdravotnický záchranář zároveň kontinuálněmonitorovat fyziologické funkce pacienta, včetně ventilačních parametrů. Dále je nutné věnovat pozornost případným nežádoucím účinkům (12). Knor aMálek (13) zdůrazňují péči o dýchací cesty pacienta, a to až do doby, než účinek myorelaxancia odezní a dojde k obnovení spontánní ventilace pacienta (13). Kalium se používá k léčbě hypokalemie, kde účinnou látkou většiny substitučních léčiv je chlorid draselný. Roztok chloridu draselného o koncentraci 7,45%a více, určený k infuznímu podání, patří v řadě zemí, včetně České republiky, mezi riziková léčiva. Riziko úmrtí namaligní poruchy srdečního rytmu je vysoké z důvodu nesprávného podání tohoto koncentrovaného elektrolytu (14). K podávání koncentrovaného roztoku KCl vydaloMZČR doporučené postupy, podle kterých byměl být roztok podáván naředěný ve vhodném nosném infuzním roztoku, ne však v roztoku glukózy. Po naředění je důležité, aby zdravotnický záchranář celý infuzní vak šetrně promíchal. Podání bymělo proběhnout formou infuze za použití infuzní pumpy (15). V souvislosti s rychlostí infuze je důležité, aby zdravotnický záchranář dodržoval ordinaci, přitom ale měl na mysli, že bezpečná rychlost infuze s koncentrovanýmKCl je 10mmol/hod., a žemaximální rychlost při extrémní hypokalemii je až 40mmol/hod., tak jak uvádí SPC (16). Po celou dobu aplikace roztoku zdravotnický záchranář monitoruje pacientovy fyziologické funkce, zejména EKG. Při analýze křivky EKG je třeba se zaměřit na změny značící možnou hyperkalemii (17). Ukončení terapie zdravotnický záchranář zaznamená do zdravotnické dokumentace pacienta (4). Metodika výzkumu Výzkum byl realizován kvantitativní metodou. Technikou výzkumného šetření byl nestandardizovaný dotazník vlastní konstrukce, který byl anonymní. Cílem výzkumu bylo zjistit znalosti studentů studijního oboru Zdravotnický záchranář o vybraných používaných léčivých přípravcích a především o zásadách jejich podání v rámci poskytování akutní lůžkové péče intenzivní. Dotazník celkem obsahoval 22 uzavřených otázek. Hlavní dotazníkové položky viz tabulka 1. V rámci identifikačních otázek bylo zjišťováno pohlaví a studovaný ročník. Správné odpovědi na Tab. 1. Základní otázky použité v dotazníku Jaké postupy musí vždy proběhnout v souvislosti s podáním léčivého přípravku pacientovi? Do injekční stříkačky o objemu 20ml nařeďte lék XY tak, aby v 1ml bylo 10mg. Ampule léku XY má objem 10ml a obsahuje 500mg. K ředění použijte fyziologický roztok (FR 1/1). Kdy se v rámci rozšířené neodkladné resuscitace podává amiodaron? Jaká je 1. dávka amiodaronu během rozšířené neodkladné resuscitace dospělého? Vyberte roztok, kterým se ředí amiodaron. Jak se projevuje předávkování koncentrovaným roztokem kalia? Jaké mohou být následky nesprávného podání koncentrovaného roztoku chloridu draselného chybnému pacientovi? Jaké změny na EKG mohou znamenat hyperkalemii? Jakým způsobem se vždy podává roztok chloridu draselného o koncentraci 7,45%? Jaká může být maximální rychlost infuze s 7,45% chloridem draselným?
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):8-12 / www.klinickafarmakologie.cz 10 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Zásady podávání vybraných léčivých přípravků z pohledu znalostí studentů otázky vycházely z dostupné odborné literatury, především z doporučení MZČR či SPC. Výzkumný vzorek tvořili studenti 2. a 3. ročníku studijního oboru Zdravotnický záchranář studující na vybrané fakultě v České republice, přičemž pro výzkum nebylo rozhodující, zda studenti studovali ve 2., či 3. ročníku. Základnímpředpokladem výběru respondentů bylo však absolvování výuky farmakologie a zkušenosti získané v klinických činnostech v rámci odborné praxe. Před vlastním výzkumným šetřením byl uskutečněn předvýzkum pro ověření srozumitelnosti dotazníkových položek, struktury dotazníku apod. Na základě předvýzkumu byl dotazník použit pro realizaci vlastního výzkumu. Studentům bylo elektronicky distribuováno 100 dotazníků, přičemž vyplněných dotazníků se vrátilo 75, návratnost tedy byla 75%. Výzkum proběhl za souhlasu vybrané fakulty realizující studijní program Zdravotnický záchranář. Účast respondentů ve výzkumu byla dobrovolná a získaná data byla anonymizována. Výzkumné šetření probíhalo v červnu a červenci roku 2021. Získaná data byla vyhodnocena s využitím popisné statistiky. Výsledky Výzkumný vzorek tvořilo 75 (100,0%) respondentů. Z celkového počtu bylo 34 (45,3%) studentů z 2. ročníku a 41 (54,7%) studentů z 3. ročníku. Z hlediska pohlaví výzkumný vzorek tvořily nejvíce ženy, 51 (68,0%) respondentů, a muži byli zastoupeni 24 (32,0%) respondenty. Jako doplňující otázka byla stanovena i na oblast, zda respondenti již někde pracují. Analýzou bylo zjištěno, že 2 (2,7%) respondenti již pracují na standardním oddělení, 5 (6,6%) respondentů na urgentním příjmu, 18 (24,0%) respondentů na oddělení akutní lůžkové péče intenzivní a 2 (2,7%) respondenti na zdravotnické záchranné službě. Zbylých 48 (64,0%) respondentů na žádném z uvedených pracovišť nepracuje. K prvnímu výzkumnému cíli, kterýměl zjistit znalosti o léčivých přípravcích používaných v rámci akutní lůžkové péče intenzivní, bylo v dotazníku určeno několik položek. Jednalo se např. o otázku zaměřující se na farmakoterapii v souvislosti s rozšířenou neodkladnou resuscitací, kde měli respondenti vybrat lék, který by měl být primárně podán pacientovi s komorovou tachykardií typu torsade de pointes (7). Na otázku odpovědělo správně, tedy magnezium sulfát, jen 49 (65,3%) respondentů, amiodaron chybně zvolilo 13 (17,3%) respondentů, 9 (12,0%) respondentů zvolilo adrenalin a 4 (5,4%) respondenti zvolili adenosin. Také bylo zjišťováno, kdy se v rámci rozšířené neodkladné resuscitace podává amiodaron. Analýzou výzkumných dat bylo zjištěno, že správnou variantu, tedy při defibrilovatelných rytmech, po 3. a 5. defibrilačním výboji, zvolilo 60 (80,0%) respondentů. Ovšem nesprávnou variantu, např. při komorové fibrilaci a bezpulzové komorové tachykardii, co nejdříve, zvolilo 13 (17,4 %) respondentů. Další nesprávnou variantu při defibrilovatelných i nedefibrilovatelných rytmech zvolil 1 (1,3%) respondent a variantu nevím zvolil také 1 (1,3%) respondent. Další otázka se zaměřovala, do jaké skupiny respondenti zařadí vybraný léčivý přípravek. Jedním z léčivých přípravků byl Verapamil®. Variantu, že se jedná o antiarytmikum, zvolilo 55 (73,3%) respondentů. Zbylých 20 (26,7%) respondentů zvolilo variantu antihypertenzivum. Dalším léčivým přípravkem byl např. Losartan®, kdy správnou variantu antihypertenzivum zvolilo 59 (78,7%) respondentů. Ostatní respondenti nesprávně zvolili nesprávné varianty, a to antiarytmikum 11 (14,7%) respondentů, myorelaxans zvolili 4 (5,3%) respondenti a anestetikum zvolil 1 (1,3%) respondent. Jedním z léčivých přípravků byl také Metamizol®, kdy správnou variantu analgetikum zvolilo 64 (85,4%) respondentů. Mezi nesprávné varianty se řadila léková skupina anestetikum, kterou zvolilo 6 (8,0%) respondentů, myorelaxans zvolili 4 (5,3%) respondenti či skupinu antihypertenzivum zvolil 1 (1,3%) respondent. Zajímavých výsledků dosáhlo i přiřazení Propofolu® k lékové skupině. Správně 61 (81,4%) respondentů zvolilo anestetikum. Propofol® by do skupiny antiarytmik zařadil 1 (1,3%) respondent či do skupiny myorelaxans 13 (17,3%) respondentů. Zajímavých výsledků bylo zjištěno i u doplňující otázky, která se zaměřovala, jak by respondenti ze svého pohledu ohodnotili své znalosti o problematice vybraných léčivých přípravků na škále 1 (výborné) až 5 (nedostačující). Variantu 1 zvolili 2 (2,7%) respondenti, variantu 2 zvolilo 9 (12,0%) respondentů, variantu 3 zvolilo 27 (36,0%) respondentů, variantu 4 zvolilo 28 (37,3%) respondentů a variantu 5 zvolilo 9 (12,0%) respondentů. Dalším zajímavým zjištěnímbyla také otázka, která se zaměřovala na podávání kalia jakožto léčivého přípravku. Bylo zjištěno, že 71 (94,7%) respondentů správně uvedlo léčbu hypokalemie. Ovšem negativně bylo zjištěno, že 3 (4,0%) respondenti zvolili variantu hyperkalemie či 1 (1,3%) respondent zvolil variantu supraventrikulární poruchy rytmu. Oproti tomu bylo zjišťováno, zda respondenti znají, jaké mohou být následky nesprávného podání roztoku koncentrovaného chloridu draselného nesprávnému pacientovi. Bylo zjištěno, že správnou variantu zvolilo 64 (85,4 %) respondentů, tedy závažné poruchy rytmu vedoucí až k náhlé zástavě oběhu. Nesprávnou variantu cévní mozkovou příhodu zvolili 4 (5,3%) respondenti či variantu nevím zvolilo 6 (8,0%) respondentů. 1 (1,3%) respondent se domnívá, že následky chybného podání nejsou vážné, jelikož přebytečný draslík pacient vyloučí. K výzkumnému cíli č. 2, který se zabýval znalostmi studentů o zásadách podání vybraných léčivých přípravků v rámci poskytování akutní lůžkové péče intenzivní, se v dotazníku vztahovalo celkem 9 otázek. Jednou z problematických otázek byla oblast ředění vybraného léčivého přípravku. Respondenti měli určit, jak do injekční stříkačky o objemu 20ml naředí vybraný léčivý přípravek, aby v 1ml bylo 10mg. Ampule vybraného léčivého přípravkumá objem 10ml a obsahuje 500mg. K ředění měli respondenti použít fyziologický roztok. Správnou variantu, tedy do stříkačky se natáhnou 4ml vybraného léčivého přípravku a 16ml fyziologického roztoku, zvolilo 39 (52,0%) respondentů. Blíže viz tabulka 2. Dále bylo zjišťováno, do jakého roztoku respondenti naředí amiodaron. Analýzou bylo zjištěno, že správně 59 (78,7%) respondentů by amiodaron naředilo do 5% glukózy. Nesprávnou variantu, a to fyziologický roztok, zvolilo 14 (18,6%) respondentů či 2 (2,7%) respondenti označili variantu nevím. Žádný respondent nezvolil variantu Ringerův roztok či Hartmannův roztok. Jedna z otázek se také zabývala, jakým způsobem se vždy podává roztok chloridu draselného o koncentraci 7,45%. Správnou variantu, zředěný a promíchaný v nosném roztoku za použití infuzní pumpy, zvolilo 45 (60,0%) respondentů. Ovšem 10 (13,3%) respondentů by jej podalo nezředěný v poma-
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):8-12 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 11 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Zásady podávání vybraných léčivých přípravků z pohledu znalostí studentů lém bolusu či 19 (25,4%) respondentů by jej podalo v pomalé infuzi s využitím Ringerova roztoku jako nosného roztoku. Variantu nevím označil 1 (1,3%) respondent. Diskuze V rámci výzkumu bylo zjištěno, že studenti studijního oboru Zdravotnický záchranář mají v 77% znalosti o vybraných používaných léčivých přípravcích v rámci poskytování akutní lůžkové péče intenzivní a dále, že mají v 64% znalosti o zásadách podávání vybraných léčivých přípravků v rámci poskytování akutní lůžkové péče intenzivní. Z hlediska interpretace výsledků je však důležité upozornit, že výsledky výzkumu představují souhrnné odpovědi bez rozdělení na jednotlivé ročníky studia. Mezi základní vědomosti o problematice podávání léčivých přípravků patří znalost postupů, které mají proběhnout v souvislosti s podáním léčivého přípravku pacientovi. Na základě výzkumu tak bylo zjištěno, že 71 (94,6%) respondentů by v souvislosti s podáním léčivého přípravku pacientovi správně provedlo ověření názvu léčivého přípravku, dávky, aplikační cesty, času a frekvence podání a identifikace pacienta podle ordinace lékaře (3). V tomto případě jsou výsledky pozitivní, a studenti tak mohou přispívat ke snižování výskytu medikačních pochybení. Důležitou součástí přípravy injekčních roztoků je i ředění léčivých přípravků. V tomto případě by dokázalo správně vypočítat a naředit daný léčivý přípravek pouze 39 (52,0%) respondentů, což je velmi negativní, ale zároveň velmi podstatné zjištění pro optimalizaci výuky apod. Ředění přípravků je přitom zásadní součástí přípravy injekčních roztoků, a bez daných znalostí nelze léčivé přípravky podle ordinace řádně připravit a opět může vést ke vzniku nežádoucí události (4). V souvislosti se zásadami podání antiarytmik byli studenti dotazováni, v jakém roztoku se ředí amiodaron. Bylo zjištěno, že 59 (78,7%) respondentů by správně naředilo amiodaron v 5% glukóze (13). Na amiodaron se zaměřovali i následující otázky, jejichž analýzou bylo zjištěno, že 60 (80,0%) respondentů by správně podalo amiodaron při defibrilovatelných rytmech, po 3. a 5. defibrilačním výboji. Také bylo zjištěno, že 59 (78,6%) respondentů by podalo amiodaron v rámci rozšířené neodkladné resuscitace ve správné dávce, tedy 300mg (18). Nesprávnou variantu 1mg zvolili 3 (4,0%) respondenti, variantu 200mg zvolili 2 (2,7%) respondenti a 300g zvolilo 8 (12,0%) respondentů. Variantu nevím zvolili 2 (2,7%) respondenti. Po aplikaci intravenózního antiarytmika je velmi důležitá monitorace fyziologických funkcí pacienta (13). Bylo zjištěno, že 67 (89,3%) respondentů by se správně zaměřilo na krevní tlak, srdeční frekvenci, křivku EKG a stav vědomí (13). Pozitivní výsledky mohou dokazovat, že se studenti s přípravou a podáním amiodaronu již setkali. Zároveň znají jeho indikace a dávkování v rámci KPR a mají adekvátní znalosti o monitoringu fyziologických funkcí pacienta v souvislosti s podáním intravenózního antiarytmika (viz graf 1). Zásadní postavení mají ve farmakoterapii v intenzivní péči i periferní myorelaxancia, na jejichž zásady podání se v dotazníku zaměřovalo několik otázek. Výsledkem byly nedostatečné znalosti, které mohou znamenat, že studenti se s podáváním periferních myorelaxancií během odborných praxí ještě příliš nesetkávají, ovšem i podávání myorelaxancií patří do intervencí zdravotnického záchranáře, proto by i tuto problematiku měli studenti dobře ovládat. Lepších výsledků studenti dosáhli v otázce, která se zaměřovala na základní předpoklad pro podání periferních myorelaxancií. Zde odpovědělo správně 58 (77,4%) respondentů, kteří zvolili, že základním předpokladem jsou zajištěné dýchací cesty pacienta a možnost umělé plicní ventilace (12). Dalšími velmi diskutovanými tématy jsou příprava a podání koncentrovaného roztoku kalia. Především zde je kladen důraz na dodržování postupů a zásad podání tak, aby byl minimalizován výskyt medikačních pochybení. Výsledky výzkumu dokazují, že studenti si jsou následků chybného podání vědomi. 64 (85,4%) respondentů správně uvedlo, že mezi následky chybného podání tohoto roztoku nesprávnému pacientovi patří poruchy srdečního rytmu, včetně náhlé zástavy oběhu (19). V souvislosti s touto problematikou je třeba zmínit, že příznaky možné hyperkalemie by na EKG dokázalo rozpoznat 47 (62,7%) respondentů a 45 (60,0%) respondentů by správně dokázalo připravit a podat kalium tak, aby byl roztok zředěný a promíchaný v nosném roztoku a podaný za použití infuzní pumpy (15). Také maximální rychlost infuze byla pro respondenty problémem, jen 24 (32,0%) respondentů správně uvedlo, že maximální rychlost infuze s koncentrovaným kaliem při extrémní hypokalemii je 40 mmol/l (viz graf 2). Tab. 2. Výpočet ředění vybraného léčivého přípravku ni [-] fi [%] do stříkačky natáhneme 1ml léku XY a 19 ml FR 1/1 3 4,0 do stříkačky natáhneme 2 ml léku XY a 18 ml FR 1/1 10 13,3 do stříkačky natáhneme 4 ml léku XY a 16 ml FR 1/1 39 52,0 do stříkačky natáhneme 10 ml léku XY a 10 ml FR 1/1 6 8,0 nevím 17 22,7 Graf 1. Monitorace pacienta v souvislosti s intravenózním podáním antiarytmika 8,0% na dechovou frekvenci, z důvodu deprese dechového centra zejména na krevní tlak, srdeční frekvenci, křivku EKG a stav vědomí na symetrii zornic a reakci zornic na osvit pokud je pacient oběhově stabilní, není třeba jej monitorovat nevím 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 89,3% 0,0% 0,0% 2,7%
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=