HLAVNÍ TÉMA – FARMAKOTERAPIE V UROLOGII Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce Čo je nové vo farmakoterapii benígnej hyperplázie prostaty Lékové interakce farmak používaných při terapii erektilní dysfunkce s doplňky stravy Léčba uroteliálního karcinomu močového měchýře PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Finerenon: farmakologický profil Farmakokinetické vlastnosti flukloxacilinu KAZUISTIKA Subkutánní infliximab v léčbě ankylozující spondylitidy www.solen.cz | www.klinickafarmakologie.cz | ISSN1803-5353 | Ročník 37 | 2023 Klinická farmakologie a farmacie 2023 Časopis je vydáván s podporou České společnosti klinické farmakologie ČSL JEP a Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie. Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
POSOUVÁME HRANICE Pro Celltrion Healthcare neexistují žádné hranice, žádné limity a žádné bariéry. Přinášíme převratná řešení, která zásadně mění životy našich pacientů. Závazkem společnosti Celltrion Healthcare je přinášet inovativní léky a zlepšovat tak přístup pacientů k pokročilým způsobům léčby. Naše portfolio zahrnuje první biosimilární protilátku na světě, první subkutánní formu infliximabu na světě, první biosimilární adalimumab s vysokou koncentrací a monoklonální protilátky pro léčbu COVID-19. Celltrion Healthcare se snaží nabízet vysoce kvalitní a cenově efektivní řešení prostřednictvím rozsáhlé globální sítě, která zahrnuje více než 110 různých zemí. Chcete-li se dozvědět více, navštivte: www.celltrionhealthcare.com © Celltrion Healthcare Co., Ltd. 2021
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 3 SLOVO ÚVODEM Rok 2023 a roky končící číslicí tři Rok 2023 a roky končící číslicí tři Vážené čtenářky a vážení čtenáři, v úvodníku prvního letošního čísla našeho časopisu se jeho pisateli neodbytně vtírají myšlenky, že by semělo i na tomto odborném fóru psát o současné lékové situaci, kdy nedostatek léčiv z různých lékových skupin svědčí nejen o nedostatečné kompetentnosti pracovníkůministerstva zdravotnictví, ale též o jejich nedostatečné schopnosti predikce a schopnosti reagovat na nastalou situaci a o potřebě najít rychlá alternativní řešení. Zejména proto, že v důsledku chybění některých léčiv jsou naši lékaři v mnoha případech de facto nuceni léčit non lege artis a farmaceuti nuceni hledat náhradní řešení ve formě vhodných, resp. únosných alternativ. Ale raději dost už o tom. To by bylo jen dalším šířením negativní nálady mezi farmakology, farmaceuty a případně i další čtenáře. Autor příspěvku proto hledal námět, který by odklonil pozornost od výše zmíněných problémů. A skutečnost, že tento úvodník je určen právě pro první číslo roku 2023, vedla jeho pisatele k nápadu podívat se zpět do historie, jaká výročí přinesla pro farmakologii a farmacii data končící číslicí tři. Kdo z osobností těchto oborů se v roce… 3 narodil, nebo koho z nich v takovém roce svět ztratil. Výběr nebude jistě úplný, ale snad také přispěje k připomenutí některých z těch, kteří posunuli naše obory směremkupředu. Jména osobností budou uvedena chronologicky podle jejich životních dat. V roce 1843 se narodil prof. MUDr. Karel Chodounský, dr. h. c., jeden ze zakladatelů české farmakologie, autor první učebnice tohoto oboru u nás (1905) a také spoluzakladatel farmakologického ústavu na Masarykově univerzitě v Brně. Roku 1873 se narodil Otto Loewi, jehož nejvýznamnějším přínosem byl objev role acetylcholinu (Vagustoff ) jako neurotransmiteru, za což mu byla v roce 1936 udělena Nobelova cena (spolu s H. Dalem). V témže roce se narodil profesor WilhelmWiechowski, který působil na Německé univerzitě Karlo-Ferdinandově v Praze, vedl tam na farmakologickém institutu farmakognostickou sekci a byl autorem publikace Pharmakognosie. V roce 1903 se narodily dvě osobnosti světové farmakologie. Jednou z nich byla Edith Bülbring, profesorka farmakologie na univerzitě v Oxfordu, která se věnovala účinkům neurotransmiterů (zejména katecholaminů) na hladké svalstvo, kdy za dosažené výsledky byla přijata do Royal Society. Druhou byl Hans Kosterlitz, jehož jméno se proslavilo díky výsledkům jeho výzkumů v oblasti opioidních receptorů a endogenních opioidů, zejména enkefalinů. Rok 1913 je mimořádně významný pro československou farmakologii, protože se v něm narodila prof. MUDr. Helena Rašková, DrSc., Dr. h. c. Vedle vynikající a rozsáhlé práce vědecké nelze zapomenout na její úspěchy organizační, kdy stála nejen u zrodu farmakologického ústavu Fakulty dětského lékařství UK (nyní 2. LF UK), ale byla spoluzakladatelkou Mezinárodní farmakologické unie (IUPHAR) a European Society for Study of Drug Toxicity. Jejím naprosto neocenitelným úspěchem bylo uvedení mnoha budoucích docentů a profesorů do světa farmakologie. Odkazem pro studenty byla na řadu let její kniha (se spoluautory) – Farmakologie: učebnice pro lékařské fakulty. O deset let později, v roce 1923, se narodil jeden z jejích žáků – prof. MUDr. Jiří Vaněček, DrSc., který se po ní stal přednostou stejného farmakologického ústavu a po mnoho let byl předsedou Československé farmakologické společnosti. (Vzhledem k aktuální situaci s antibiotiky je možná vhodné připomenout jeho text z roku 1984 – Přehled současné terapie antibiotiky.) Dalším významným datem je rok 1933, kdy do života vstoupili dva pozdější čestní členové ČSEKFT – prof. MUDr. Sixtus Hynie, DrSc., a prof. MUDr. Jaroslav Jezdinský, CSc. První jmenovaný připravil, vedle své úspěšné vědecké práce, velký počet velmi kvalitních učebních textů, které sloužily studentům farmakologie (a nejen jim) po mnoho let. Byl přednostou Farmakologického ústavu 1. LF UK a předsedou ČSEKFT. Druhý z nich, prof. Jezdinský, se věnoval po velkou část svého profesního života problematice bolesti a metodám jejího hodnocení u pokusných zvířat. V době, kdy vedl Ústav farmakologie na LF UP v Olomouci, byl několik let i výkonným redaktorem Zpravodaje klinické farmakologie a farmacie a předsedou pedagogické komise ČSEKFT. Rok 1943 byl rokem narození prof. Dr. Hassana Farghaliho, DrSc., bývalého vedoucího farmakologického ústavu 1. LF UK v Praze, který se významně věnoval farmakologickému a toxikologickému ovlivnění hepatocytů. V roce 1953 vstoupil do života pozdější prof. RNDr. Jiří Lamka, CSc., který se na svém pracovišti, Farmaceutické fakultě UK v Hradci Králové, zaměřoval zejména na oblast veterinární farmakologie. Rok 1953 však přinesl také významné ztráty. Zemřela profesorka MUDr. Hedvika Zemánková-Kuncová, první profesorka farmakologie na lékařské fakultě UP v Olomouci, která mnoho výzkumů zaměřila na oblast fytofarmakologie. Další osobností, která v tom roce zemřela, byl prof. PhDr. PhMr. Oldřich Tomíček, který se věnoval farmaceutické a toxikologické analýze, byl předsedou České lékárnické společnosti a podílel se na vzniku našeho prvního lékopisu. Farmaceutické veřejnosti byl znám i jako redaktor Časopisu českého lékárnictva. Roku 1973 zemřel SelmanWaksman, nositel Nobelovy ceny, farmakolog razící termín antibiotika, jehož tým připravil řadu antibiotik, z nichž nejznámější je zřejmě streptomycin. V roce 1983 zemřel Ulf von Euler, další nositel Nobelovy ceny, jehož zásadním přínosem bylo objasnění úlohy noradrenalinu v neurotransmisi. Další ztrátou bylo v témže roce úmrtí Raymonda Ahlquista, který významně prohloubil farmakologické znalosti o autonomním nervovém systému objevem alfa- a beta-receptorů sympatiku. A u nás, rovněž v roce 1983, zemřel prof. RNDr. PhMr. Stanislav Škramovský, DrSc., který byl předsedou chemické sekce a později celé Lékopisné komise a významně se podílel na přípravě 4. vydání Československého lékopisu. Opusťme však nyní významná data a slavné osobnosti a vraťme se zpět do současnosti. Kdyby si zodpovědní pracovníci, kteří mají na starosti lékovou politiku a distribuci léčiv, vzali za své aspoň malý díl úsilí, zodpovědnosti, intuice a vytrvalosti, kteréměly významné osobnosti farmakologie a farmacie, nedošlo by u nás k tak nepříznivé situaci na trhu léčiv, jaká zde dosud nebyla. Nezbývá než doufat ve vzepětí rezerv, které v těch, kteří za situaci zodpovídají, ještě zbývají. prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 4 OBSAH SLOVO ÚVODEM 3 Jaroslav Opavský Rok 2023 a roky končící číslicí tři HLAVNÍ TÉMA – FARMAKOTERAPIE V UROLOGI I 5 David Čapka Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce 10 Jozef Marenčák Čo je nové vo farmakoterapii benígnej hyperplázie prostaty 19 Josef Suchopár, Štěpán Suchopár, Michal Prokeš Lékové interakce farmak používaných při terapii erektilní dysfunkce s doplňky stravy 24 Jana Katolická, Lucia Tomková Léčba uroteliálního karcinomu močového měchýře PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 29 Karel Urbánek Finerenon: farmakologický profil 34 Vendula Kubíčková, Vladimíra Vojtová, Karel Urbánek Farmakokinetické vlastnosti flukloxacilinu KAZUISTIKA 40 Martina Skácelová Subkutánní infliximab v léčbě ankylozující spondylitidy TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz, IČ 25553933 Redaktorka: Klára Černošková cernoskova@solen.cz Grafická úprava a sazba: Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem E 7223. Citační zkratka: Klin. farmakol. farm. ISSN 1803-5353 (on-line) Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na publikování rukopisu není právní nárok. Klinická farmakologie a farmacie Ročník 37, 2023, číslo 1, vychází 4× ročně Šéfredaktor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Redakční rada: prof. RNDr. Pavel Anzenbacher, DrSc., Olomouc, doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., Brno, PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., Ostrava, MUDr. Helena Glasová, PhD., Bratislava, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., Olomouc, doc. Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., Hradec Králové, doc. MUDr. Ivana Kacířová, Ph.D., Ostrava, prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Olomouc, prof. Momir Mikov, MD, Ph.D., Novi Sad, prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc, MUDr. David Suchý, Ph.D., Plzeň, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., Olomouc, doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Martin Wawruch, Ph.D., Bratislava. Poradní sbor: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., Plzeň, prof. MUDr. Jozef Glasa, CSc., Bratislava, doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Praha, doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc., Praha, prof. MUDr. Jaroslav Jezdinský, CSc., Olomouc, PharmDr. Blanka Kořístková, Ph.D., Ostrava, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Brno, doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Praha, doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA, Praha, doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D., České Budějovice, doc. MUDr. Jan Příborský, CSc., Praha, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., Brno, MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Olomouc, MUDr. Klára Soboňová, PhD., Nové Zámky, MUDr. Josef Šedivý, CSc., Praha, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., Praha, prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Brno, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., Brno
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(1):5-9 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 5 HLAVNÍ TÉMA Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce David Čapka Urologická klinika 3. LF UK v Praze a FNKV, Praha Andrologická klinika, Praha Erekce penisu je komplexní fyziologický proces, který zahrnuje integraci nervových a cévních pochodů spolu s adekvátním endokrinním prostředím. Erektilní dysfunkce může ovlivnit psychosociální zdraví a mít významný dopad na kvalitu života pacientů a jejich partnera. Článek pojednává o přehledu medikamentózní perorální, intrauretrální a lokální léčby. Přesun k opravdu účinné léčbě přinesla až farmakoterapie konce minulého století – tedy inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (PDE5-i). Přizpůsobená léčebná strategie závisí na invazivitě, účinnosti, bezpečnosti a ceně a také na preferencích pacienta. Léčbou můžeme dosáhnout uspokojivého efektu, a tedy i spokojeného sexuálního života pacienta ve více než 95% případů. Farmakoterapie poruch erekce by se měla řídit doporučenými postupy, které jsou k dispozici na stránkách Evropské urologické asociace (EAU). Klíčová slova: erekce, erektilní dysfunkce, farmakoterapie. Current trends in pharmacotherapy of erectile dysfunction Penile erection is a complex physiological process that involves the integration of neural and vascular processes along with an adequate endocrine environment. Erectile dysfunction can affect psychosocial health and have a significant impact on the quality of life of patients and their partner. The article discusses an overview of medication-induced oral, intraurethral and topical treatments. The shift to really effective treatment was brought about by the pharmacotherapy of the end of the last century – i. e. PDE5-i. The adapted treatment strategy depends on invasiveness, efficacy, safety and price as well as on the patient‘s preferences. With treatment we can achieve a satisfactory effect and thus a satisfied sex life of the patient in more than 95% of cases. Pharmacotherapy of erectile dysfunction should follow the recommended procedures available on the EAU website. Key words: erection, erectile dysfunction, pharmacotherapy. Úvod Erekce penisu je komplexní fyziologický proces, který zahrnuje integraci nervových a cévních pochodů spolu s adekvátní endokrinní stimulací. Zahrnuje dilataci tepen, relaxaci trabekulárního hladkého svalstva a aktivaci korporálního venookluzivního mechanismu topořivých těles penisu (1). Díky intenzivnímu výzkumu, který přinesl nové účinné a dostatečně bezpečné léčivé přípravky, lze často dosáhnout takřka dokonalé erekce, takže uspokojivého sexuálního života muže (a celého páru) lze dosáhnout ve více než 95% případů. Erektilní dysfunkce (ED) může ovlivnit psychosociální zdraví a mít významný dopad na kvalitu života pacientů a jejich partnerů/ partnerek. Ve Spojených státech amerických (USA) je postiženo ED více než 10 milionů mužů. Celosvětově je postiženo ED více než 100 milionů mužů a očekává se, že toto číslo vzroste na 300 milionů do roku 2025 (2). ED je běžně klasifikována do tří skupin podle etiologie: organická, psychogenní a smíšená ED. Tato klasifikace by se však neměla používat striktně, protože většina případů je ve skutečnosti smíšené etiologie. Bylo proto navrženo používat termíny „primárně organická“ nebo „primárně psychogenní“. Možnosti léčby Na základě aktuálně dostupných důkazů a konsenzu doporučených postupů v roce 2023 EAU byl představen nový komplexní terapeutický a rozhodovací algoritmus pro léčbu ED, který bere v úvahu úroveň invazivity každé terapie a její účinnost. ED lze zpravidla MUDr. David Čapka Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha david.capka@fnkv.cz Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2023;37(1):5-9 Článek přijat redakcí: 9. 3. 2023 Článek přijat k publikaci: 29. 3. 2023 https://doi.org/10.36290/far.2023.001
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(1):5-9 / www.klinickafarmakologie.cz 6 HLAVNÍ TÉMA Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce úspěšně léčit současnými možnostmi léčby, nelze ji však vyléčit (3). Jedinými výjimkami jsou psychogenní ED, posttraumatická arteriogenní ED umladých pacientů a hormonální příčiny (4). Mezi primárně organické příčiny patří také stavy po traumatech a operacích v malé pánvi jako např. stav po radikální prostatektomii (RAPE) (5). Většina mužů s ED není léčena terapeutickými možnostmi specifickými pro konkrétní příčinu. To vede k přizpůsobené léčebné strategii, která závisí na invazivitě, účinnosti, bezpečnosti a ceně a také na preferencích pacienta (6). Farmakoterapie poruch erekce by se měla řídit doporučenými postupy, které jsou k dispozici na stránkách EAU (www.uroweb.org). Farmakoterapie perorální Evropskou lékovou agenturou (EMA) byly schváleny čtyři silné selektivní PDE5-i pro léčbu ED (7). Účinná látka katalyzuje hydrolýzu druhého posla cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) v kavernózní tkáni topořivých těles penisu a účastní se intracelulárních signálních drah kavernózního hladkého svalstva. Akumulace cGMP uvádí do pohybu kaskádu dějů na intracelulární úrovni, která indukuje ztrátu kontraktilního tonusu cév penisu snížením intracelulární koncentrace vápenatých iontů Ca2+. Oxid dusnatý (NO) má zásadní roli při podpoře tvorby cGMP a dalších cest vedoucích k relaxaci hladkého svalstva těla a erekci penisu. To je spojeno se zvýšeným arteriálním průtokem krve, což nakonec vede ke kompresi subtunikálního venózního plexu s následnou erekcí. Protože nejsou iniciátory erekce, PDE5-i vyžadují sexuální stimulaci k navození erekce. Účinnost je definována jako erekce s rigiditou, která je dostatečná pro uspokojivý pohlavní styk (8, 9). Nástup inhibitorů PDE5-i (sildenafil, 1998) do léčby ED byl revolučním průlomem v léčbě, došlo ke zvýšení povědomí o poruchách erekce jak u laiků, tak ve vědeckých a lékařských kruzích. Léčba pomocí inhibitorů PDE5-i je účinná (obecně se udává efekt léčby u 80–85% mužů s ED). Při dodržení bezpečnostních zásad je to léčba bez zvýšeného počtu závažných nežádoucích účinků, kromě současného podávání nitrátů či zdrojů oxidu dusnatého nemají inhibitory PDE5-i zásadní riziko lékových interakcí a mohou být indikovány v léčbě u polymorbidních pacientů. Muži a jejich partnerky si přejí vysoký léčebný účinek, co největší tvrdost penisu, co nejjednodušší podávání a minimum nežádoucích účinků léků, velká část trvá na co nejrychlejším účinku léků. Existují ale i onemocnění, u kterých je vliv této léčby nedostatečný a pacient může být považován za tzv. non-respondéra léčby. Někteří muži, zejména se závažnými přidruženými onemocněními nebo s malou odpovědí na monoterapii, vyžadují další, někdy již invazivní léčbu. Nové možnosti léčby se specifickými farmakokinetickými a farmakodynamickými parametry prokazují klinicky významné výhody, zvláště pokud jde o načasování podání, bezpečnost a snášenlivost, a tím pomáhají obnovit nejen erektilní funkci, ale také normalizovat sexuální život a zvyklosti páru. Perorálně podávané inhibitory PDE5-i vyžadují rozdílný čas k dosažení maximální plazmatické koncentrace. Volba konkrétního přípravku závisí na četnosti pohlavního styku a osobní zkušenosti pacienta. Pacient musí být informován o délce působení léčiva, potenciálních nevýhodách a způsobu užívání. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří: bolest hlavy, zarudnutí obličeje, dyspepsie, kongesce nosní sliznice, závratě, abnormální vidění, bolesti zad nebo šíje a myalgie. Sildenafil Sildenafil byl uveden na trh v roce 1998 a byl prvním PDE5-i dostupným na trhu. Podává se v dávkách 25, 50 a 100mg a je účinný 30–60 minut po podání. Jeho účinnost je snížena po těžkém, tučném jídle kvůli opožděné absorpci. Účinnost může být zachována až 12 hodin (10, 11). Po 24 týdnech ve studii závislosti odpovědi na dávce bylo u obecné populace s ED užívající 25, 50 a nebo 100mg sildenafilu hlášeno zlepšení erekce o 56 %, 77% a 84% ve srovnání s 25% mužů užívajících placebo. Významně zlepšil skóre pacientů v dotazníku sexuálního zdraví muže (IIEF; the international index of erectile function). Účinnost sildenafilu u téměř každé podskupiny pacientů s ED byla úspěšně prokázána bez ohledu na věk (12, 13). Tadalafil Tadalafil byl licencován pro léčbu ED v únoru 2003 a je účinný od 30 minut po podání, s maximální účinností přibližně po 2 hodinách. Účinnost je zachována po dobu až 36 hodin a není ovlivněna jídlem. Obvykle se tadalafil podává v dávkách podle potřeby 10 a 20mg nebo v denní dávce 5mg jako nízkodávkový. Doporučená počáteční dávka na vyžádání je 10mg a měla by být upravena podle odpovědi pacienta a výskytu možných nežádoucích účinků. V premarketingových studiích bylo po 12 týdnech léčby ve studii závislosti odpovědi na dávce hlášeno zlepšení erekce u 67% a 81%mužů s ED užívajících 10 a 20mg tadalafilu, ve srovnání s 35%mužů s placebem v kontrolní skupině (14, 15). Účinnost tadalafilu byla potvrzena v postmarketingových studiích a téměř u každé podskupiny pacientů s ED. Také podskupin včetně pacientů léčených pro diabetes mellitus. Bylo také prokázáno, že tadalafil má krátkodobý klinický přínos pro ejakulační a orgastické funkce u pacientů s ED (16, 17). Nízkodávkový tadalafil v dávce 5mg byl také schválen a licencován jako monoterapie umužů se symptomy dolníchmočových cest (LUTS; lower urianry tract symptoms) souvisejícími s benigní hyperplazií prostaty (BPH; benign prostatic hyperplasia), a to díky své schopnosti významně zlepšit močové symptomy. Proto lze jeho použití zvážit u pacientů s ED, kteří si rovněž stěžují na souběžné LUTS a chtějí mít prospěch z jediné terapie (18). Vardenafil Vardenafil se stal komerčně dostupným v březnu 2003 a je účinný od 30 minut po podání, přičemž jeden ze tří pacientů dosáhl uspokojivé erekce do 15 minut po požití. Jeho účinek snižuje těžké, tučné jídlo (19). Pro léčbu ED na vyžádání byly schváleny dávky 5, 10 a 20mg. Doporučená počáteční dávka je 10mg a měla by být upravena podle odpovědi pacienta a výskytu možných nežádoucích účinků. Na trhu v České republice (ČR) je jediný obchodovaný přípravek obsahující 20 mg v jedné potahované tabletě, kterou nelze dělit. Po 12 týdnech ve studii závislosti odpovědi na dávce bylo hlášeno zlepšení erekce u 66%, 76% a 80%mužů s ED užívajících 5, 10 a 20mg vardenafilu, v tomto pořadí, ve srovnání s 30% mužů užívajících placebo. Vardenafil významně zlepšil skóre pacientů v dotazníku IIEF a spokojenost s léčbou. Účinnost byla potvrzena v postmarketingových studiích (20, 21).
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(1):5-9 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 7 HLAVNÍ TÉMA Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce Avanafil Avanafil je vysoce selektivní PDE5-i, který se stal komerčně dostupným v roce 2013. Má ve srovnání s jinými subtypy fosfodiesterázy (PDE) vysoký poměr inhibice fosfodiesterázy typu 5 (PDE5), což v ideálním případě umožňuje použití léku na ED při minimalizaci možných nežádoucích účinků. Pro léčbu ED na vyžádání byly schváleny dávky 50, 100 a 200mg. Doporučená počáteční dávka je 100mg užívaná podle potřeby 15–30 minut před sexuální aktivitou a dávkamůže být upravena podle účinnosti a snášenlivosti. V obecné populaci s ED bylo průměrné procento pokusů vedoucích k úspěšnému pohlavnímu styku přibližně 47%, 58% a 59% ve skupinách 50, 100 a 200mg, v tomto pořadí, ve srovnání s 28% u placeba (22, 23). Nežádoucí účinky jsou obecně mírné povahy. Párová metaanalytická data z dostupných studií naznačují, že avanafil významně zlepšil skóre pacientů v IIEF se zřejmým vztahem mezi dávkou a odezvou. Podání s jídlem může oddálit nástup účinku ve srovnání s podáním nalačno, ale avanafil lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Účinnost avanafilu u mnoha skupin pacientů s ED, taktéž podskupin včetně pacientů léčených pro diabetes mellitus, byla úspěšně prokázána. Nedávná metaanalýza potvrdila, že avanafil má srovnatelnou účinnost se sildenafilem, vardenafilem a tadalafilem (24). Zároveň ale není jeho užívání v takové míře spojováno s rozvojemnežádoucích účinků, jako je tomu u zástupců první generace PDE5-i. Výběr mezi různými PDE5-i Na trhu dostupné léčivé přípravky s obsahemPDE5-i se vzájemně významně liší v době nástupu a trvání účinku. Pacienta je nutné poučit o době nástupu účinku léku a možném selhání při předčasné snaze o pohlavní styk. Sildenafil a vardenafil mají výrobcem udávanou a klinicky ověřenou dobu účinku 4 až 5 hodin, avanafil až 12 hodin, zatímco tadalafil až 36 hodin. Účinek se také může rozvíjet postupně. Rolí zdravotníků je rovněž poučit pacienta o skutečnosti, že pokud nedojde k dokonalé erekci po prvnímpodání léku, není racionální léčbu předčasně ukončit a označit ji za neúčinnou. Zodpovědně lze hodnotit účinnost inhibitorů PDE5-i teprve po 5 aplikacích. Frekvence užívání se doporučuje maximálně jednou za 24 hodin. Zásadní pro dokonalou léčbu je titrace maximální tolerované a doporučované dávky. Doporučuje se vždy 4–5 pokusů s užitímmaximální tolerované dávky, která by neměla překročit maximální doporučenou dávku, eventuálně předepsání jiného inhibitoru PDE5-i opět se čtyřmi pokusy s maximální dávkou. Výrazné procento tzv. non-respondérů se po důkladném poučení vrací do skupiny těch, kteří ze zahájené léčby mají užitek (25, 26). Bezpečnost užívání PDE5-i Současná doporučení EAU pro diagnostiku a léčbu mužů s ED byla upravena z dříve publikovaných doporučení z konferencí Princeton Consensus o sexuální dysfunkci a kardiálním riziku (27). Konference Princeton Consensus je věnována optimalizaci sexuálních funkcí a zachování kardiovaskulárního zdraví. V souladu s tím lze pacienty s ED rozdělit do tří kategorií kardiovaskulárního rizika, které lze použít jako základ pro léčebný algoritmus pro zahájení nebo obnovení sexuální aktivity. Je také možné, aby lékař odhadl riziko sexuální aktivity u většiny pacientů z jejich úrovně tolerance zátěže, kterou lze určit při odběru pacientovy anamnézy (28). Vysoce rizikoví pacienti mají srdeční stav, který je dostatečně závažný i pro sexuální aktivitu, aby nesl významné riziko. Většina vysoce rizikových pacientů má středně těžké až těžké symptomatické srdeční onemocnění. Vysoce rizikoví jedinci by měli být odesláni k vyšetření srdce a léčbě. Sexuální aktivita by měla být zastavena, dokud se pacientova srdeční situace nestabilizuje léčbou nebo dokud kardiolog nebo internista nerozhodne, že je bezpečné vrátit se k sexuální aktivitě. Výsledky klinických studií pro všechny čtyři výše uvedené PDE5-i a postmarketingové údaje o sildenafilu, tadalafilu a vardenafilu neprokázaly žádné zvýšení výskytu infarktu myokardu u pacientů užívajících PDE5-i v rámci otevřených studií ani ve srovnání s očekávaným výskytem ve věkem shodné mužské populaci. Žádný z PDE5-i nemá nepříznivý vliv na celkovou dobu zátěže nebo dobu do ischemie během zátěžového testování u mužů se stabilní anginou pectoris. Pravidelné každodenní užívání nebo užívání na vyžádání je dobře tolerováno s podobným bezpečnostním profilem (7). Absolutní kontraindikací PDE5-i je použití jakékoli formy organického nitrátu (např. glycerol-trinitrát, isosorbidmononitrátu a isosorbiddinitrátu). Taktéž donorů NO, jako jiných nitrátových přípravků používaných k léčbě anginy pectoris, stejně jako amylnitritu jako např. „poppers“ (chemické látky využívající se jako afrodiziakum), které se příležitostně zneužívá. Vedou k akumulaci cGMP a nepředvídatelným poklesům krevního tlaku a symptomům hypotenze. Trvání interakce mezi organickými dusičnany a PDE5-i závisí na použitém PDE5-i a dusičnanech (28, 29). Farmakoterapie intrauretrální Alprostadil je syntetický analog prostaglandinu E1 (PGE1). Jehomechanismus účinku spočívá ve vazbě na G proteiny vázané na PGE1 receptory na povrchu hladkého svalstva buněk, aktivaci cyklické adenosinmonofosfátové (cAMP) dráhy a tím navození relaxace hladkého svalstva cév a erekce. Na rozdíl od inhibitorů PDE5-i, které využívají NO dráhu, působení alprostadilu jako přímého agonisty Tab. 1. Souhrn klíčových farmakokinetických údajů čtyř PDE5-i * Parametr Sildenafil 100 mg Tadalafil 20 mg Vardenafil 20 mg Avanafil 200 mg Cmax 560μg/l 378μg/l 18,7μg/l 5,2μg/l Tmax 0,8–1 hodina 2 hodiny 0,9 hodiny 0,5–0,75 hodiny Cmax = maximální koncentrace; Tmax = čas do dosažení maximální plazmatické koncentrace Tab. 2. Časté nežádoucí účinky čtyř PDE5-i * Nežádoucí účinky Sildenafil 100 mg Tadalafil 20 mg Vardenafil 20 mg Avanafil 200 mg Bolest hlavy 12,8% 14,5% 16% 9,3% Zarudnutí obličeje 10,4% 4,1% 12% 3,7% Dyspepsie 4,6% 12,3% 4% Vzácné Nosní kongesce 1,1% 4,3% 10% 1,9% Vertigo 1,2% 2,3% 2% 0,6% Bolesti zad Neuvádí se 6,5% Neuvádí se 2% *Převzato z prohlášení EMA o vlastnostech produktu
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(1):5-9 / www.klinickafarmakologie.cz 8 HLAVNÍ TÉMA Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce znamená, že může vyvolat erekci nezávislou na stimulu (30). Vasoaktivní látka alprostadil může být podávána intrauretrálně topicky. Používá se ve formě krému (200 a 300μg), který se vstřebává přes meatus uretry. Významné zlepšení ve srovnání s placebem bylo zaznamenáno u skóre v IIEF dotazníku u širokého spektra pacientů s mírnou až těžkou ED. Nežádoucí účinky zahrnují erytém penisu, pálení penisu a bolest, která obvykle odezní do 2 hodin po aplikaci. Systémové nežádoucí účinky jsou vzácné. V některých evropských zemích je dostupný topický alprostadil v dávce 300μg. Nedávno publikovaná randomizovaná zkřížená klinická studie prokázala, že ve srovnání se standardním způsobem podávání (nanesení krému na špičku glans penis) může přímé podání do uretry zvýšit účinnost a důvěru mezi pacienty, aniž by došlo ke zvýšení nežádoucích účinků (31). Míra účinnosti je významně nižší než u intrakavernózní farmakoterapie s adherencí k dlouhodobé léčbě. Intrauretrální farmakoterapie poskytuje alternativu k intrakavernózním injekcím u pacientů, kteří preferují méně invazivní, i když méně účinnou léčbu (32, 33). Od 23. 11. 2022 se preparát Vitaros přestal do ČR dovážet a bohužel neexistuje žádná jiná alternativa. Proto je tato metoda léčby v ČR nedostupná od 11/2022. Farmakoterapie intrakavernózní Alprostadil byl prvním a jediným lékem schváleným pro intrakavernózní léčbu ED. Intrakavernózní alprostadil je nejúčinnější jako monoterapie v dávce 5–40 μg. Erekce je dosaženo po 5–15 minutách po aplikaci s významnou heterogenitou mezi pacienty a trvá v závislosti na podané dávce. U ED vaskulogenní, psychogenní nebo smíšené etiologie je počáteční dávka 2,5 mikrogramů. Druhá dávka má být 5 mikrogramů v případě částečné odpovědi a 7,5 mikrogramů, pokud nedošlo k žádné odezvě. Následné postupné zvyšování po 5–10ti mikrogramech má pokračovat, dokud nebude dosažena optimální dávka. Nedostaví-li se po podané dávce žádná odpověď, lze podat další vyšší dávku až po 1 hodině. Při dosažení odpovědi je třeba před další dávkou dodržet alespoň jednodenní odstup. Přípravek se obvykle doporučuje aplikovat maximálně 3× týdně, přičemž interval mezi injekcemi má být minimálně 24 hodin. Doporučuje se, aby podávaná dávka vyvolala erekci, jejíž trvání nepřesáhne jednu hodinu. Pokud erekce přetrvává déle, má být dávka snížena. Většina pacientů dosahuje uspokojivé odpovědi při dávkách v rozmezí 5 až 20 mikrogramů. Aby se pacienti naučili injekční technice, je doporučeno nacvičení aplikace v ordinaci lékaře. Muži s omezenou manuální zručností mohou tuto techniku naučit své partnerky. Použití autoinjektoru, které se vyhýbá pohledu na jehlu, může být užitečné k vyřešení strachu z vpichu do penisu a zjednodušuje techniku (34, 30). Míra účinnosti intrakavernózního alprostadilu je udávána v mužské populaci s ED více jak 70%, stejně jako v podskupinách pacientů (např. muži s diabetem), s uváděnou velkou mírou spokojenosti. Stejně tak i u jejich partnerů (35). Mezi komplikace intrakavernózního alprostadilu patří bolest penisu (50%pacientů udávalo bolest pouze po 11% z celkových injekcí), nadměrně prodloužená nežádoucí erekce – erekce trvající déle než 1 hodinu (5%), priapismus – erekce trvající déle než 4 hodiny (1%) a fibróza (2%). Bolest obvykle po delším používání sama odezní a lze ji zmírnit přidáním hydrogenuhličitanu sodného nebo lokálního anestetika k léčivé látce do injekce (36, 37). Kavernózní fibróza (z malého hematomu) obvykle odezní během několika měsíců po dočasném přerušení injekčních aplikací. Systémové nežádoucí účinky nejsou časté. Nejčastější je mírná hypotenze, zvláště při použití vyšších dávek. Podání je kontraindikováno u mužů s anamnézou přecitlivělosti na alprostadil, muži s rizikem priapismu a muži s poruchami krvácivosti. Navzdory těmto příznivým údajům byla u intrakavernózní farmakoterapie hlášena míra předčasného ukončení léčby 41–68%, přičemž ve většině případů dochází k předčasnému ukončení užívání léčivého přípravku během prvních 2–3 měsíců. Ve srovnávací studii měla monoterapie alprostadilem nejnižší míru přerušení (27,5%) ve srovnání s celkovými kombinacemi léků (37,6%) (37). Závěr Erektilní dysfunkce patří mezi poruchy, které významně poznamenávají kvalitu pacientova života. Přesun k opravdu účinné léčbě přinesla až farmakoterapie konce minulého století – tedy PDE5-i. Porozuměním patofyziologii se můžeme pokusit ovlivnit erektilní dysfunkci, třeba i kombinovanou terapií. Můžeme dosáhnout uspokojivého účinku, a tedy i naplněného sexuálního života pacienta ve více než 95% případů. Primárním cílem takové léčby zůstává nejen poruchu erekce řešit pomocí dostupných moderních postupů, ale rozpoznat možná rizika kardiovaskulárních či metabolických onemocnění a ve spolupráci s ostatními specialisty řešit problematiku erektilní dysfunkce komplexně. Další sledování pacienta je důležité pro posouzení účinnosti a bezpečnosti poskytované léčby. Je také nezbytné posoudit spokojenost pacienta, protože úspěšná léčba ED přesahuje nad rámec účinnosti a bezpečnost. Lékaři si musí být vědomi toho, že neexistuje jediná léčba, která by vyhovovala všem pacientům nebo všem situacím. LITERATURA 1. Gratzke C, et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med. 2010;7:445. 2. Feldman HA, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54. 3. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan 2023. ISBN 978-94-92671-19-6. 4. Isidori AM, et al. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from pathophysiology to treatment- -a systematic review. Eur Urol. 2014;65:99. 5. Broul M, et al. Hodnocení erektilní dysfunkce po roboticky asistované radikální prostatektomii. Ces Urol. 2014; 18(4):324-333. 6. Montorsi F, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med. 2010;7:3572. 7. Yuan J, et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol. 2013;63:902. 8. Hatzimouratidis K, et al. Pharmacotherapy for Erectile Dysfunction: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). J Sex Med. 2016;13:465. 9. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med. 2000;342:1802. 10. Goldstein I, et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl JMed. 1998;338:1397. 11. Moncada I, et al. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: re-exploring the therapeutic window. Eur Urol. 2004;46:357. 12. Goldstein I, et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol. 2002;167:1197. 13. Goldstein I, et al. Efficacy and Safety of Sildenafil by Age in Men With Erectile Dysfunction. J Sex Med. 2016;13:852.
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(1):5-9 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 9 HLAVNÍ TÉMA Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce 14. Curran M, et al. Tadalafil. Drugs. 2003;63:2203. 15. Bella AJ, et al. Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction. Curr Urol Rep. 2003;4:472. 16. Zhou Z, et al. Meta-Analysis of the Long-Term Efficacy and Tolerance of Tadalafil Daily Compared With Tadalafil On- -Demand in Treating Men With Erectile Dysfunction. Sexual medicine. 2019;7:282. 17. Paduch DA, et al. Effects of 12 weeks of tadalafil treatment on ejaculatory and orgasmic dysfunction and sexual satisfaction in patients with mild to severe erectile dysfunction: integrated analysis of 17 placebo-controlled studies. BJU Int. 2013;111:334. 18. Gacci M, et al. Latest Evidence on the Use of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol. 2016;70:124. 19. Keating GM, et al. Vardenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs. 2003;63:2673. 20. Capogrosso P, et al. Time of onset of vardenafil orodispersible tablet in a real-life setting – looking beyond randomized clinical trials. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017;10:339. 21. Chung E, et al. A state of art review on vardenafil in men with erectile dysfunction and associated underlying diseases. Expert Opin Pharmacother. 2011;12:1341. 22. Wang R, et al. Selectivity of avanafil, a PDE5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction: implications for clinical safety and improved tolerability. J Sex Med. 2012;9:2122. 23. Goldstein I, et al. A randomized, double-blind, placebo- -controlled evaluation of the safety and efficacy of avanafil in subjects with erectile dysfunction. J Sex Med. 2012;9:1122. 24. Corona G, et al. The safety and efficacy of Avanafil, a new 2 generation PDE5i: Comprehensive review and meta-analysis. Expert Opinion on Drug Safety. 2016;15:237. 25. Zámečník L. Moderní léčba poruch erekce – co víme po dvaceti letech. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. 2018;10(1):24-27. ISSN 1803-7542. 26. Bittner L. Manažersky dokonalá erekce. Acta Medicinae. 2016;5(11):70. ISSN 1805-398X. 27. Nehra A, et al. Doporučení Princeton III Consensus pro léčbu erektilní dysfunkce a kardiovaskulárních onemocnění. Mayo Clin Proc. 2012;87:766. 28. Vlachopoulos C, a kol. Erektilní dysfunkce u kardiovaskulárního pacienta. Eur Heart J. 2013;34:2034. 29. Corona G, et al. The use of phosphodiesterase 5 inhibitors with concomitant medications. J Endocrinol Invest. 2008;31:799. 30. Porst H, et al. SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction. J Sex Med. 2013;10:130. 31. Cai T, et al. The intra-meatal application of alprostadil cream (Vitaros®) improves drug efficacy and patient’s satisfaction: results from a randomized, two-administration route, cross-over clinical trial. Int J Impot Res. 2019;31:119. 32. Kloner RA. Novel phosphodiesterase type 5 inhibitors: assessing hemodynamic effects and safety parameters. Clin Cardiol. 2004;27:I20. 33. Padma-Nathan H, et al. An integrated analysis of alprostadil topical cream for the treatment of erectile dysfunction in 1732 patients. Urology. 2006;68:386. 34. Shabsigh R, et al. Intracavernous alprostadil alfadex is more efficacious, better tolerated, and preferred over intraurethral alprostadil plus optional actis: a comparative, randomized, crossover, multicenter study. Urology. 2000;55:109. 35. Eardley I, et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med. 2010;7.524. 36. Moriel EZ, et al. Sodium bicarbonate alleviates penile pain induced by intracavernous injections for erectile dysfunction. J Urol. 1993;149:1299. 37. Duncan C, et al. Erectile dysfunction: a global review of intracavernosal injectables. World J Urol. 2019;37:1007.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(1):10-18 / www.klinickafarmakologie.cz 10 HLAVNÍ TÉMA Čo je nové vo farmakoterapii benígnej hyperplázie prostaty Čo je nové vo farmakoterapii benígnej hyperplázie prostaty Jozef Marenčák Bratislava Benígna hyperplázia prostaty a následné symptómy dolnýchmočových ciest sú závažným zdravotnýmproblémom, ktorý postihuje milióny mužov. Existuje mnoho nezodpovedaných otázok vrátane úlohy zápalu, metabolickej dysfunkcie, obezity a environmentálnych faktorov v etiológii, ako aj úlohy terapeutických algoritmov pri prevencii a progresii ochorenia. V článku podávame prehľad súčasnej a aj novej farmakoterapie benígnej hyperplázie prostaty. Budúce liečebné snahy môžu využiť personalizovanejšie stratégie manažmentu tohto nezhubného ochorenia s významným negatívnym dopadom na kvalitu života starších mužov. Kľúčové slová: benígna hyperplázia prostaty, farmakoterapia, monoterapia, kombinovaná liečba, nové liečivá. What is new in the pharmacotherapy of benign prostatic hyperplasia Benign prostatic hyperplasia and ensuing lower urinary tract symptoms is a significant health issue affectingmillions of men. Many unanswered questions exist including the role of inflammation, metabolic dysfunction, obesity, and environmental factors in etiology, as well as of therapeutic algorithms in both the prevention and progression of disease. The article provides an overview of current and new pharmacotherapy of benign prostatic hyperplasia. Future treatment efforts may utilize more personalized management strategies for this benign disease with a significant negative impact on the quality of life of older men. Key words: benign prostatic hyperplasia, pharmacotherapy, monotherapy, combined treatment, new drugs. Úvod Benígna hyperplázia prostaty (BHP) je nezhubné zväčšenie prostaty. Ide o časté, pomaly progredujúce ochorenie, ktoré postihuje starších mužov s prevalenciou približne 40–50% u päťdesiatnikov a až 80% výskytom u osemdesiatročných jedincov (1). BHP je histologickým základom pre diagnózu benígne zväčšenie prostaty (BPE – benign prostatic enlargement), ktorá môže viesť k obštrukcii krčka močovéhomechúra (BOO – bladder outlet obstruction) a k príznakomdolnýchmočových ciest (LUTS – lower urinary tract symptoms) (tabuľka 1) (1). LUTS nie sú len dôsledkom obštrukcie (BPO – benign prostatic obstruction), ale častokrát aj sprievodnej dysfunkcie močovéhomechúra – pri nadmernej/nedostatočnej aktivite detruzora (OAB – overactive bladder/ UAB – underactive bladder) (obrázok 1) (1). Okrem toho sa namočových príznakochmôžu podieľať aj iné štrukturálne alebo funkčné abnormality, takže v príčinnej súvislosti sú aj mnohé ne-urologické stavy (napr. nočná polyúria a pod.) (obrázok 2) (2). V klinickom obraze pacienta s BHP bývajú prítomné aj príznaky komplikácií (IMC – infekcia močových ciest, bolesti v podbruší/bokoch, zvýšená teplota, hematúria, zlyhanie obličiek a iné). Farmakoterapia je základom konzervatívnej liečby BHP už viac ako 30 rokov a aktuálne je najčastejšou liečebnou modalitou u mužov s LUTS/BHP. Medikamentózna liečba BHP je viac-menej symptomatická, ale v niektorých prípadoch dokáže priaznivo ovplyvniť progresiu ochorenia alebo neinvazívne riešiť komplikácie (napr. akútnu retenciu moču). Základná diagnostika, rizikové faktory klinickej progresie a diferenciálna diagnostika BHP Medzi základné vyšetrenia u mužov s BHP patrí 1. podrobná anamnéza vrátane využitia dotazníkov – tzv. IPSS (International prostate symptom score) (obrázok 3) (1), a mikčného denníka (dáva jasný prehľad nielen o frekvencii mikcií cez deň a v noci a o vymočených objemochmoču, ale súčasne informuje lekára aj o pitnom režime pacienta); 2. fyzikálne vyšetrenie zahŕňajúce digitálne rektálne vyšetrenie (DRV) na zhodnotenie veľkosti/ konzistencie prostatickej žľazy a prípadné vydoc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Bratislava jozef.marencak@gmail.com Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2023;37(1):10-18 Článek přijat redakcí: 3. 1. 2023 Článek přijat k publikaci: 30. 3. 2023 https://doi.org/10.36290/far.2023.002
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(1):10-18 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 11 HLAVNÍ TÉMA Čo je nové vo farmakoterapii benígnej hyperplázie prostaty lúčenie karcinómu prostaty (KP) a základné neurologické vyšetrenie; 3. stanovenie sérovej hodnoty PSA (prostatického špecifického antigénu) na vylúčenie KP a kreatinínu (na zhodnotenie funkcie obličiek); 4. vyšetrenie moču (na vylúčenie IMC, karcinómu močového mechúra a pod.); 5. uroflowmetria – stanovenie „sily“ prúdu moču pri mikcii (Qmax); 6. zhodnotenie postmikčného reziduálneho moču (PVR – post void residual), najčastejšie ultrasonograficky – väčší (>200ml) objem PVR signalizuje dysfunkciu močového mechúra a menej priaznivý efekt následnej liečby (1, 3, 4). Dotazník IPSS, ktorý zahŕňa aj hodnotenie kvality života (QoL – quality of life), je dôležitý nielen na úvodné posúdenie závažnosti príznakov, ale aj na stanovenie efektivity liečby BHP. Zlepšenie o tri a viac bodov sa všeobecne považuje za klinicky významný parameter účinnosti aplikovanej terapie (1, 3, 4). BHP je progresívne ochorenie, čo sa prejavuje klinicky (zhoršenie príznakov/kvality života a prúdu moču, zväčšenie objemu prostaty) a výskytom komplikácií (retencia moču, potreba chirurgického riešenia BHP, recidivujúce IMC, konkrementy močového mechúra, inkontinencia moču, renálna insuficiencia, dysfunkcia mechúra atď.). V predošlých štúdiách boli kvantifikované aj niektoré rizikové faktory pre progresiu LUTS/ BHP, napr. objemprostaty ≥30–40ml a PSA v sére ≥1,4/1,6ng/ml; vyšší vek (>62 rokov); znížená Qmax (< 10ml/s); vyšší objem PVR (>40ml); závažnejšie LUTS (IPSS >17 bodov); prípadne zhoršenie IPSS o ≥4 body nad počiatočnú hodnotu; ďalej výskyt akútnej retencie moču (AUR – acute urinary retention), inkontinencie moču, obličkovej nedostatočnosti, recidivujúcej IMC (1, 2, 3, 4, 5). Na základe rizikových faktorov boli vypracované nové multivariabilné prediktívne modely, ktoré vyjadrujú nielen možnosť progresie, ale súčasne predpovedajú (aj graficky) pravdepodobnosť efektivity farmakoterapie BHP, a to až Tab. 1. Súčasná terminológia súvisiaca s benígnou hyperpláziou prostaty (1) Termín Opis Definícia LUTS# príznaky dolných močových ciest (lower urinary tract symptoms) nešpecifický termín pre príznaky, ktoré môžu byť v súvise s dysfunkciou dolných močových ciest; rozoznávajú sa tieto skupiny symptómov: uskladňovacie*, vyprázdňovacie** a postmikčné*** BHP benígna hyperplázia prostaty (benign hyperplasia of prostate) histologický základ pre diagnózu BPE, ktorá môže viesť k BOO, ktorého dôsledkom sú LUTS BOO obštrukcia krčka močového mechúra (bladder outflow/outlet obstruction) urodynamicky dokázaná obštrukcia pasáže moču BPE benígne zväčšenie prostaty (benign prostatic enlargement) klinický nález zväčšenej prostaty v dôsledku predpokladanej BHP BPO benígna prostatická obštrukcia (benign prostatic obstruction) BOO v dôsledku BHP/BPE OAB hyperaktívny močový mechúr (overactive bladder) syndróm urgencie (nutkania na močenie), s alebo bez urgentnej inkontinencie moču, bežne spojený s častýmmočením cez deň (polakizúriou ≥ 8-krát) a s močením v noci (noktúriou ≥1-krát); ak sa nevyskytujú iné faktory, ktoré tieto symptómy môžu spôsobiť (napr. IMC, nádory, cystolitiáza) UAB hypoaktívny močový mechúr (underactive bladder) nedostatočná aktivita detruzora (DU – detrusor underactivity) počas vyprázdňovania močového mechúra #LUTS sú všeobecne nešpecifické, prekrývajúce sa, väčšinou multifaktoriálnej etiológie, môžu vychádzať z močového mechúra, prostaty, močovej rúry, z panvového dna, centrálneho alebo periférneho nervového systému, močovodov, čreva a pod. *symptómy uskladňovania moču sa vyskytujú počas plnenia močového mechúra a patria sem: zmenené pocity močového mechúra, zvýšená denná frekvencia močenia, noktúria (≥ 1 mikcia v noci), urgencia, urgentná inkontinencia moču **symptómy vyprázdňovania moču sa vyskytujú počas mikcie a patria sem: slabý prúd moču, vejárovité („roztrieštené“) močenie, prerušovaný prúd moču, oneskorený štart močenia, tlačenie počas močenia, terminálny „dribling“ moču ***postmikčné symptómy môžu byť prítomné po vymočení sa a zahŕňajú: pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra, postmikčné odkvapkávanie moču IMC – infekcia močových ciest Obr. 1. Podoby a zložitosť vzťahovhistologickej benígnej hyperplázieprostaty anáslednýchanatomických/ funkčných stavov a z toho vyplývajúcej možnej klinickej symptomatológie (2) *Vývoj LUTS je multifaktorový proces: nie všetci muži s histologickou BPH/BPEmusiamať BPO a klinické príznaky. U staršíchmužov (>65 rokov) s BPH bola nadmerná aktivita detruzora (DO – detrusor overactivity) preukázaná u 60%, BPO len u 30–40%a znížená aktivita detruzora (DUA – detrusor underactivity) u 11–40%; príznaky hyperaktívnehomočovéhomechúra (OAB – overactive bladder) boli prítomné u 75% starších pacientov s LUTS/ BPH, pričom temer u polovice z nich bol OAB nedostatočne diagnostikovaný, a teda aj neadekvátne liečený; zatiaľ neexistuje žiadna spoľahlivá farmakoterapia hypoaktívneho močového mechúra (UAB – underactive bladder). BPH – benígna prostatická hyperplázia, BPE – benign prostatic enlargement (benígne zväčšenie prostaty), BPO– benign prostatic obstruction (benígna prostatická obštrukcia), BOO– bladder outlet obstruction (obštrukciakrčkamočovéhomechúra), LUTS– lower urinary tract symptoms (príznakydolnýchmočovýchciest)* Všetci muži >40 r. BPE BPO/ BOO LUTS/ obtiaže Histologická BPH
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=