HLAVNÍ TÉMA – TOXIKOLOGIE Editorial Kyselina fytová – škodí či pomáhá? Intoxikace blokátory kalciových kanálů PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bolest u neurologických nemocí z povolání KAZUISTIKY Chirurgická liečba gynekomastie vyvolanej bikalutamidom, prehľad vybraných liekov spôsobujúcich nežiaduce účinky – gynekomastiu www.solen.cz | www.klinickafarmakologie.cz | ISSN 1803-5353 | Ročník 37 | 2023 Klinická farmakologie a farmacie 2023 Časopis je vydáván s podporou České společnosti klinické farmakologie ČSL JEP a Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie. Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 146 OBSAH Obsah HLAVNÍ TÉMA – TOXIKOLOGIE 147 Jiří Kassa Editorial 149 Veronika Frýbortová, Eva Anzenbacherová, Pavel Anzenbacher Kyselina fytová – škodí či pomáhá? 152 Marek Pecha Intoxikace blokátory kalciových kanálů PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 156 Edvard Ehler Bolest u neurologických nemocí z povolání KAZUISTIKY 160 Júlia Bartková, Dominika Miklišová, Miroslava Verbat, Ema Šutaková, Alžběta Novotná, Zuzana Jelinková, Břetislav Lipový Chirurgická liečba gynekomastie vyvolanej bikalutamidom, prehľad vybraných liekov spôsobujúcich nežiaduce účinky – gynekomastiu Šéfredaktor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Redakční rada: prof. RNDr. Pavel Anzenbacher, DrSc., Olomouc, doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., Brno, PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., Ostrava, MUDr. Helena Glasová, PhD., Bratislava, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., Olomouc, doc. Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., Hradec Králové, doc. MUDr. Ivana Kacířová, Ph.D., Ostrava, prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Olomouc, prof. Momir Mikov, MD, Ph.D., Novi Sad, prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc, MUDr. David Suchý, Ph.D., Plzeň, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., Olomouc, doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Martin Wawruch, Ph.D., Bratislava. Poradní sbor: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., Plzeň, prof. MUDr. Jozef Glasa, CSc., Bratislava, doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Praha, doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc., Praha, prof. MUDr. Jaroslav Jezdinský, CSc., Olomouc, PharmDr. Blanka Kořístková, Ph.D., Ostrava, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Brno, doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Praha, doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA, Praha, doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D., České Budějovice, doc. MUDr. Jan Příborský, CSc., Praha, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., Brno, MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Olomouc, MUDr. Klára Soboňová, PhD., Nové Zámky, MUDr. Josef Šedivý, CSc., Praha, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., Praha, prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Brno, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., Brno KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE ROČNÍK 37, 2023, ČÍSLO 4 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: JUDr. Klára Černošková, cernoskova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Klin. farmakol. farm. Registrace MK ČR pod číslem E 7223 ISSN 1803-5353 (online) Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok.
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):147-148 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 147 HLAVNÍ TÉMA Editorial Editorial Jiří Kassa Katedra toxikologie a vojenské farmacie FVZ Univerzita obrany, Hradec Králové Člověk funguje jako otevřená soustava. To znamená, že je neustále exponován nejrůznějším cizorodým látkám, které se do lidského organismu dostávají cestou respiračního systému, zažívacího systému a přes kůži či sliznice včetně očí. Tyto látky mohou na člověka působit pozitivně, nebo naopak mohou lidskému organismu škodit, a to buď přímo, nebo cestou svých metabolitů. V 16. století lékař a alchymista Paracelsus prohlásil, že všechno je jed, ve všem je jed, záleží pouze na dávce. Proto studiu nežádoucích (toxických) účinků nejrůznějších cizorodých látek patří významné místo mezi biomedicínskými obory. Tímto studiem se zabývá vědní obor zvaný toxikologie. Toxikologie je samostatný, multidisciplinární vědní obor, studující nepříznivé účinky chemických nebo přírodních látek na živé organismy za účelem vysvětlení podstaty těchto nepříznivých účinků a stanovení pravděpodobnosti jejich výskytu. Ke svému bádání využívá toxikologie metodické a teoretické znalosti celé řady jiných vědních oborů, jako jsou organická a analytická chemie, biochemie, farmakologie a molekulární biologie. Nejbližším oborem toxikologie je farmakologie, která studuje osud léčiv v organismu a mechanismy jejich působení na lidský organismus. Podle předmětu zkoumání se toxikologie dělí na celou řadu specializovaných podoborů, jako jsou průmyslová toxikologie zabývající se toxikologií průmyslově vyráběných látek, potravinářská toxikologie hodnotící zdravotní rizika látek obsažených v potravinách, jako jsou konzervanty, barviva, sladidla, mykotoxiny či antibiotika, ekotoxikologie zkoumající rizika zamoření životního prostředí toxickými látkami, forenzní toxikologie verifikující použití toxické látky vůči člověku a v neposlední řadě vojenská toxikologie studující nepříznivé biologické účinky vysoce toxických látek, které představují reálné či potenciální nebezpečí zneužití k vedení chemické války nebo k teroristickým útokům, za účelem stanovení optimálního způsobu preventivní a následné ochrany živé síly před těmito účinky. Současná toxikologie je charakterizována stále častějším využíváním nejmodernějších metod a výsledků základního výzkumu, především z oblasti molekulární biologie, rostoucím významem preventivního charakteru toxikologie a stále užším sepětím moderních počítačových technologií s výzkumem v oblasti toxikologie. Velké chemické havárie v indickém městě Bhopál (únik velkého množství methylisokyanátu a kyanovodíku z chemické továrny na pesticidy, který vedl k intoxikaci více než 520 000 lidí, z nichž během tří dnů kolem 8 000 obětí zemřelo) nebo v italském městě Seveso (únik přibližně 2 kilogramů extrémně toxického dioxinu z továrny na herbicidy, který způsobil otravu asi 200 dospělých lidí a mnoha dětí) jen dokazují význam studia možného poškození zdraví člověka průmyslově vyráběnými látkami, mezi něž patří i průmyslově vyráběné agrochemikálie (zvláště organofosforové a karbamátové pesticidy), používané ve velkém množství v zemědělství hlavně rozvojových zemí, kde představují trvalou hrozbu pro zdraví člověka, jak nakonec ukazují každoroční statistiky WHO zaznamenávající ve světě stovky tisíc intoxikací. Rovněž nabývá na významu stále narůstající znečišťování životního prostředí polyaromatickými uhlovodíky. Narůstající politické a vojenské napětí ve světě znovu akcentuje hrozbu použití záměrně vyvíjených a vyráběných vysoce toxických látek nejen vůči vojenským jednotkám, ale i vůči civilnímu obyvatelstvu, jak se nedávno událo během občanské války v Sýrii. Navíc stále existuje reálná hrozba zneužití těchto vysoce toxických látek silami terorismu. Největší teroristický útok se uskutečnil v polovině devadesátých let minulého století v Japonsku, kde náboženská sekta Aum Shinrikyo provedla teroristický útok v japonských městech Matsumoto a Tokio. K těmto útokům použila zástupce nejnebezpečnější skupiny bojových chemických látek (nervově paralytických látek), konkrétně sarin. Při teroristickém útoku v tokijském metru bylo sarinem zasaženo více než 5 500 lidí, z nichž 493 intoxikovaných muselo být hospitalizováno a 12 lidí na intoxikaci sarinem zemřelo. Relativně nízký počet zemřelých byl dán faktem, že teroristé při svém útoku použili velmi nečistý sarin (jeho čistota nepřesáhla 25 %). V posledních letech byly tyto vysoce toxické látky použity za účelem snahy o likvidaci nepohodlných jednotlivců. Nejznámější teroristický útok na jednotlivce byl zaznamenán v roce 2018 v anglickém Salisbury, kde byl otráven bývalý dvojitý agent Sergej Skripal a jeho dcera Julie. Naštěstí oba teroristický útok přežili stejně jako Alexej Navalnyj, kterého se pokusili otrávit v roce 2020. Při těchto útocích byl použit zástupce novičoků, nejnovější skupiny nervově paralytických látek. Toxikologie jako medicínský obor zahrnuje vedle experimentální toxikologie také klinickou toxikologii, která ve své praxi prof. MUDr. Jiří Kassa, CSc. Katedra toxikologie a vojenské farmacie FVZ UO jiri.kassa@unob.cz Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2023;37(4):147-148 Článek přijat redakcí: 10. 8. 2023
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):147-148 / www.klinickafarmakologie.cz 148 HLAVNÍ TÉMA Editorial využívá nejnovější poznatky experimentální toxikologie pro včasnou a správnou diagnostiku (za pomoci Národního informačního toxikologického centra) a pro co nejúčinnější léčbu intoxikovaných jedinců. Protože nemocnice obvykle nemají speciální toxikologické oddělení, intoxikovaní jedinci se obvykle léčí na odděleních vnitřního lékařství. V případě závažné, život ohrožující intoxikace jsou otrávení jedinci obvykle hospitalizováni na odděleních urgentní medicíny, případně na jednotkách intenzivní péče. V současnosti z hlediska klinické toxikologie v České republice dominují otravy alkoholem a léky, případně jejich kombinacemi. Z léků jsou to především látky ovlivňující vyšší nervovou činnost (psychofarmaka), analgetika a nesteroidní antiflogistika. Z psychofarmak přicházejí do úvahy především léky ovlivňující emoce a vnímání, konkrétně psychostimulacia a halucinogeny. Existence a relativně vysoká četnost otrav výše uvedenými látkami úzce souvisí s problematikou zneužívání látek navozujících příjemný fyzický i psychický stav, tedy s drogovou problematikou. V současné společnosti, která přináší život charakterizovaný permanentním stresem často souvisejícím s existenčními starostmi a nespokojeností se svým vlastním životem, je útěk k odlišné realitě ať už chemicky nebo počítačově navozené stále častějším fenoménem, především u mladé generace. Touha utéci před každodenními problémy a všedností k virtuální realitě je obecně stále silnějším a častějším jevem. Problematikou psychických i fyzických závislostí se zabývá nejen toxikologie v případě otrav látkami vyvolávajícími závislost, ale také psychiatrie léčící drogově závislé (narkomany) z jejich závislostí. Otravy drogami obvykle souvisí s narůstající tolerancí vůči účinkům těchto látek a z toho pramenícím zvyšováním dávek zneužívaných látek navozujících požadovaný stav. Z výše uvedených faktů jasně vyplývá, že toxikologie má své nezaměnitelné místo jak ve světě vědy, neboť přináší nové poznatky o mechanismu účinku zdraví škodlivých látek a o současných možnostech prevence, diagnostiky a terapie otrav, tak ve světě klinické medicíny, neboť na základě nejnovějších poznatků pomáhá nejen zachraňovat životy otrávených jedinců, ale také zabraňovat případným trvalým následkům akutních i chronických otrav.
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):149-151 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 149 HLAVNÍ TÉMA Kyselina fytová – škodí či pomáhá? https://doi.org/10.36290/far.2023.025 Kyselina fytová – škodí či pomáhá? Veronika Frýbortová1, Eva Anzenbacherová1, Pavel Anzenbacher2 1Ústav lékařské chemie a biochemie UP, Olomouc 2Ústav farmakologie, LF UP, Olomouc Kyselina fytová (IP6) je nejhojněji se vyskytující inositolfosfát v přírodě, přítomný především v rostlinách, ale také v savčích buňkách. V současnosti je široce studována pro své rozmanité vlastnosti. Má schopnost vázat polyvalentní kationty, což bylo dříve považováno za nevýhodu ve spojitosti se sníženou dostupností minerálů z potravy. Na druhé straně jí tato struktura umožňuje funkci přírodního antioxidantu. Protektivní účinky kyseliny fytové byly popsány u patologických stavů včetně neurodegenerativních onemocnění, urolithiázy a rovněž zhoubného bujení. Klíčová slova: kyselina fytová, fytáty, toxicita, antioxidační účinek, protinádorový účinek. Phytic acid – beneficial or not? Phytic acid (IP6, inositol hexaphosphate) is the most abundant inositol phosphate in nature. It is present mostly in plants but it has ben found also in mammalian cells. IP6 is extensively studied because of enormous variety of its properties. It binds polyvalent cations which was formerly considered as disadvantage responsible for lowered bioavailability of minerals in food. On the other hand, its stucture allows it to act as a natural antioxidant. Protective effect of IP6 has been found in varoius pathologies incl. neuorodegenerative disorders, urolithiasis as well as in malignancies. Key words: phytic acid, phytates, toxicity, antioxidant, anticancer potential. Kyselina fytová – škodí či pomáhá? Otázky tohoto typu nejsou, popravdě, příliš šťastné – vždyť již Paracelsus (1) je znám svým výrokem (zkráceně) „dosis facit venenum“, ve volném překladu, „dávka činí látku jedem“. Podobné otázky nejsou tedy ani korektní, i když v literatuře je kategorizace cizorodých látek (látek, které nejsou organismu vlastní), často volně používána. Kyselina fytová, jako zásobní zdroj fosfátu v semenech rostlin, je známa přes stopadesát let, její strukturu určil Anderson (2) jako myo-inositol-1, 2, 3, 4, 5, 6-hexakis dihydrogenfosfát (IP6), tedy jako jednoduchou cyklickou strukturu se šesti fosfátovými (resp. dihydrogenfosfátovými) skupinami navázanými esterovými vazbami na každou hydroxylovou skupinu šesti atomů uhlíku (Obr. 1). Kyselina fytová je látka vyskytující se především v rostlinách, ale její biosyntéza byla rovněž popsána u savců včetně člověka (3). Denní příjem kyseliny fytové ze stravy u člověka závisí na geografické lokalizaci, nutričních zvyklostech a ekonomických podmínkách; ve vyspělých zemích činí denně průměrně 200–750 mg, v rozvojových zemích 1800–2100mg; u veganů významně přes uvedené hodnoty (přes 2 600 mg/den) (4). Ze struktury kyseliny fytové vyplývá, že se jedná o velmi polární látku, schopnou ionizovat dvanáct skupin OH (po dvou z každého fosfátového zbytku), a že bude schopna interagovat s odpovídajícími polárními strukturami (5). Podle hodnoty pH v gastrointestinálním traktu člověka i hospodářských zvířat (od 1,0 do 7,5) (6) mohou fosfátové zbytky kyseliny fytové vázat 4 až 12 vodíkových protonů. Aktuální ionizace molekuly kyseliny fytové se může měnit podle fyziologických podmínek, tj. podle iontové síly, přítomnosti elektrolytů apod (5). Mgr. Veronika Frýbortová Ústav lékařské chemie a biochemie UP, Olomouc Veronika.frybortova@upol.cz Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2023;37(4):149-151 Článek přijat redakcí: 14. 11. 2023 Článek přijat k publikaci: 27. 11. 2023 Obr. 1. Kyselina fytová. Převzato z: Protein Data Bank in Europe
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):149-151 / www.klinickafarmakologie.cz 150 HLAVNÍ TÉMA Kyselina fytová – škodí či pomáhá? Typickým partnerem vážícím se na kyselinu fytovou jsou ionty kovů. Kyselina fytová váže anorganické kationty formou pevných komplexů. Stabilita těchto komplexů je dána opět hodnotou pH, iontovou silou, přítomností dalších elektrolytů, teplotou a také koncentrací a vlastnostmi jednotlivých kationtů. V prostředí s neutrálním pH jsou nejstabilnější komplexy Cu2+, Zn2+ relativně nejméně pak komplexy Fe2+, Ca2+ (5, 7). Interakce kyseliny fytové s kationty kovů vede ke vzniku komplexů, které jsou většinou za fyziologických pH nerozpustné. Tato skutečnost vedla k úvahám o významně snížené biologické dostupnosti těchto kationtů, důležitých pro správnou funkci řady biologických struktur v přítomnosti kyseliny fytové (8, 9). Z tohoto důvodu byla označena jako „antinutrient“ (4, 5) a povědomí o tomto označení, ač velmi zjednodušujícím a neopodstatněném, lze nalézt dodnes. Negativní efekt kyseliny fytové byl pozorován u vstřebávání železa, a proto bývá spojována s rizikem rozvoje anemických onemocnění, především v rozvojových zemích s populací závislou na jednodruhové stravě, např. na bázi sóji (4, 10). Tato zjištění vedla k rozvoji metod směřujících k odstranění kyseliny fytové z běžných potravin, nejčastěji přidáním enzymu fytázy, která hydrolyzuje vazbu fosfátu na sacharidové hydroxyly. Naproti tomu existují pokusy využít schopnosti kyseliny fytové vázat ionty kovů k vychytání iontů olovnatých a kademnatých z krevního oběhu a z potravy (mléka) (4) a úvahy o použití fytátů k odstranění rtuti z kontaminovaného prostředí, vody a půdy (7). U lidských populací s dostatečně vyváženou stravou nebyl negativní vliv kyseliny fytové pozorován. Jinými slovy, minimalizace příjmu fytátů není zapotřebí, pokud nedochází k deficienci v příjmu minerálů ze stravy (5, 11). Intenzivní studium vlastností kyseliny fytové a fytátů naopak ukázalo, že tato netoxická sloučenina má velký potenciál aplikací v různých oborech, včetně průmyslových oborů, a především pro ochranu zdraví (12, 13). Řada prospěšných funkcí kyseliny fytové je založena na antioxidačních vlastnostech kyseliny fytové. Ukázalo se, že komplex (chelát) vytvořený při vazbě kyseliny fytové na ionty železa brání reakcím iontů železnatých, které vedou ke tvorbě reaktivních sloučenin např. hydroxylového radikálu. Antioxidační schopnost fytátů brání peroxidaci lipidů a je srovnatelná s účinkem známých antioxidantů, jako je askorbát, EDTA (Chelaton) nebo butylovaný hydroxytoluen (BHT). Vzhledem k antioxidačním vlastnostem zabraňuje kyselina fytová také peroxidaci lipidů v mozku a podílí se na zmírnění zánětu u neurodegenerativních onemocnění, jako je demence či Alzheimerova choroba. Pozitivní korelace mezi denním příjmem fytátu a zlepšením kognitivních funkcí u osob starších 60 let byla nalezena v recentní studii (14). Použití kyseliny fytové v potravinářském průmyslu je především v ochraně před snížením kvality masa, od změny barvy po prodloužení doby použití (5, 12). Antibakteriální aktivity kyseliny fytové byly pozorovány u dvou grampozitivních (Escherichia coli ATCC11229, Staphylococcus aureus ATCC6538P) a dvou gramnegativních (Bacillus subtilis ATCC6633, Salmonella typhimurium CICC27483) bakteriálních kmenů. Možným mechanismem účinku je snížení produkce ATP nebo narušení integrity cytoplazmatické membrány např. peroxidací lipidů (15). Jednou z mnoha perspektivních a v současné době intenzivně studovaných oblastí aplikace fytátů u člověka je příspěvek fytátů k terapii nádorových onemocnění. Protinádorový účinek fytátů není zatím plně vysvětlen. Bylo prokázáno, že kyselina fytová a inositolfosfáty mohou vstupovat do buněk, včetně rakovinných (16). Hypotézy zahrnují především vliv inositolfosfátů s menším počtem fosfátových skupin na buněčné signály regulující buněčný cyklus, růst a buněčnou diferenciaci; chelatace iontů železa pak vede k potlačení vzniku hydroxylových radikálů a dalších poškození buňky (13, 17). O vlivu fytátů na buněčnou proliferaci a tumorigenicitu existovaly předběžné výsledky na buněčných modelech (12). Rovněž epidemiologické studie se středozemní dietou upozorňovaly na možnost, že k pozitivnímu vlivu na zdraví člověka přispívají také další komponenty než vláknina a nízkomolekulární sloučeniny např. flavonoidy. Těmito komponenty by mohla být kyselina fytová a fytáty (18, 19). Klinické studie potvrdily beneficiální efekt kyseliny fytové a fytátů. Kombinace s chemoterapeutiky u pacientek s nádory prsu vedla ke zlepšení kvality života a snížení nežádoucích účinků chemoterapie (mj. omezené snížení počtu leukocytů a destiček) (20). Ve dvojitě zaslepené randomizované šestiměsíční studii po chirurgickém zásahu a podávání kyseliny fytové bylo vykázáno rovněž významné zlepšení kvality života a funkčních schopností (21). V literatuře je rovněž popsán prospěšný vliv kombinace fytátu a inositolu na terapii melanomu. Pacient s pokročilým melanomem si vyžádal terapii kyselinou fytovou a inositolem, kdy došlo ke kompletní remisi, která trvala další tři roky. Článek upozorňuje na potřebu dalších studií zaměřených na antiproliferativní a imunomodulační účinky obou látek (22). K prospěšným účinkům kyseliny fytové také patří její regulační role v metabolismu sacharidů. Bylo zjištěno, že kyselina fytová je schopná redukovat hladinu krevní glukózy ovlivněním exprese mRNA některých genů zapojených do glykolýzy a glukoneogeneze (např. fosfoenolpyruvátkarboxykinázy nebo glukózového transportéru typu 4), čímž nabízí potenciál ke zlepšení stavu řady metabolických onemocnění včetně diabetu mellitu 2. typu (DM2T) (3, 23). Klinická studie (24) popisuje signifikantní snížení hladin glykovaného hemoglobinu a produktů pokročilé glykace u pacientů s DM2T po tříměsíční suplementaci 1 100 mg kyseliny fytové. Produkty pokročilé glykace hrají důležitou roli v rozvoji aterosklerózy nejen u pacientů s DM2T. Vlastnost kyseliny fytové vázat polyvalentní kationty může být využita pro prevenci vzniku ledvinových kamenů, díky její vyšší afinitě k vápenatým kationtům, než má oxalát, který se na vzniku ledvinových kamenů podílí (25). Pro zjištění účinků kyseliny fytové na tvorbu ledvinových kamenů bylo podáváno 380 mg kyseliny fytové pacientům se zvýšenou kostní resorpcí, trpících kalciurií a tvorbou ledvinových kamenů. Po tříměsíční léčbě byla hodnota kalciurie významně snížena u skupiny pacientů konzumujících IP6 (26). Přehled klinických studií s kyselinou fytovou realizovaných do roku 2022 je uveden v práci Pujola et al. (13). Práce byla podpořena granty agentury UPOL IGA_LF_2023_004 a 017.
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):149-151 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 151 HLAVNÍ TÉMA Kyselina fytová – škodí či pomáhá? LITERATURA 1. Švihovec J, Bultas J, Anzenbacher P, et al. Farmakologie, Praha: Grada Publishing; 2018:4. 2. Anderson RJ. A contribution to the chemistry of phytin. J Biol Chem. 1914;17:171-190. 3. Chatree S, Thongmaen N, Tantivejkul K, et al. Role of inositols and inositol phosphates in energy metabolism. Molecules. 2020;25:5079. 4. Schlemmer U, Frølich W, Prieto RM, et al. Phytate in foods and significance in humans: Food sources, intake, processing, bioavailability, protective role and analysis. Mol Nutr Food Res. 2009;53:S330-375. 5. Wang R, Guo S. Phytic acid and its interactions: Contributions to protein functionality, food procesing, and safety. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2021;20:2081-2105. 6. Evans DF, Pye G, Bramley R, et al. Measurement of gastrointestinal pH profiles in normal ambulant human subject. Gut. 1988;29:1035-1041. 7. Crea F, De Stefano C, Milea D, et al. Formation and stability of phytate complexes in solution. Coordination Chem Revs. 2008;252:1108-1120. 8. Angel R, Tamim NM, Applegate TJ, et al. Phytic Acid Chemistry: Influence on Phytin-Phosphorus Availability and Phytase Efficacy. J Applied Poultry Res. 2002;11:471-480. 9. Kumar V, Sinha AK, Makkar HPS, et al. Dietary Roles of Phytate and Phytase in Human Nutrition. A Review. Food Chem. 2010;120:945-959. 10. Hurrell RF, Juillerat MA, Reddy MB, et al. Soy protein, phytate, and iron absorption in humans. Amer J Clin Nutrition. 1992;56(3):573-578. 11. Belmiro RH, Tribst AAL, Cristianini M. Effects of high pressure processing on common beans (Phaseolus vulgaris L): Cotyledon structure, starch characteristics, and fytates and tannins contents. Starch-Stärke. 2020;72(34):1900212. 12. Silva E, Bracarense APFRL. Phytic acid: From antinutritional to multiple protection factor of organic systems. J Food Sci. 2016;81(6):R1357-1362. 13. Pujol A, Sanchis P, Grases F, et al. Phytate intake, health and disease: „Let thy food be thy medicine and medicine be thy food“. Antioxidants. 2023;12:146. 14. Larvie DY, Armah SM. Estimated Phytate Intake Is Associated with Improved Cognitive Function in the Elderly, NHANES 2013-2014. Antioxidants. 2021;10(7):1104. 15. Zhou Q, Zhao Y, Dang H, et al. Antibacterial effects of phytic acid against foodborne pathogens and investigation of its mode of action. J Food Protection. 2019;82(5):826-833. 16. Vucenik I, Shamsuddin AM. [3H]-inositol hexaphosphate (phytic acid) is rapidly absorbed and metabolized by murine and human malignant cells in vitro. J Nutr Chem. 1994;861-868. 17. Vucenik I, Druzijanic A, Druzijanic N. Inositol hexaphosphate (IP6) and colon cancer: From concepts and first experinemts to clinical application. Molecules. 2020;25:5931. 18. Graf E, Eaton JW. Dietary suppression of colonic cancer. Fiber or phytate? Cancer. 1985;56:717-718. 19. Wiśniewski K, Jozwik M, Wojtkiewicz J. Cancer prevention by natural products introduced into the diet – selected cyclitols. Int J Mol Sci. 2020;12:146. 20. Bačič J, Družijanič N, Karlo R, et al. Efficacy of IP6 + inositol in the treatment of breast cancer patients receiving chemotherapy: Perspective, randomized, pilot clinical study. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:12-15. 21. Proletti S, Pasta V, Cucina A, et al. Inositol hexaphosphate (InsP6) as an effective topical treatment for patients receiving adjuvant chemotherapy after breast surgery. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017;21:43-50. 22. Khurana S, Baldeo C, Joseph RW. Inositol hexaphosphate plus inositol induced complete remission in stage IV melanoma: a case report. Melanoma Res. 2019;29(3):322-324. 23. Kim JN, Han SN, Kim HK. Phytic acid and myo-inositol support adipocyte differentiation and improve insulin sensitivity in 3T3-L1 cells. Nutr Res. 2014;34(8):723-731. 24. Sanchis, P, Rivera R, Berga F, et al. Phytate decreases formation of advanced glycation end-products in patients with Type II Diabetes: Randomized crossover trial. Sci. Rep. 2018;8:9619. 25. Kumar A, Singh B, Raigond P, et al. Phytic acid: Blessing in disguise, a prime compound required for both plant and human nutrition. Food Res Int. 2021;142:110193. 26. Guimerà J, Martínez A, Bauza JL, et al. Effect of phytate on hypercalciuria secondary to bone resorption in patients with urinary stones: Pilot study. Urolithiasis. 2022;50:685-690.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):152-155 / www.klinickafarmakologie.cz 152 HLAVNÍ TÉMA Intoxikace blokátory kalciových kanálů https://doi.org/10.36290/far.2023.026 Intoxikace blokátory kalciových kanálů Marek Pecha Ústav farmakologie Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Intoxikace blokátory kalciových kanálů nejsou i přes jejich široké využití časté, ale jsou závažné a mají vysokou smrtnost. Při každé intoxikaci by se mělo pátrat po příčině, aby se zabránilo jejímu opakování. To je mimořádně významné u požití léků v suicidálním úmyslu. Projevem otravy bývá nejčastěji hypotenze, často doprovázená i hyperglykemií. Ovlivnění srdeční frekvence závisí na konkrétní léčivé látce a požité dávce. V léčbě se k pacientovi přistupuje individuálně podle závažnosti intoxikace, klinického stavu a komorbidit – od observace a střevní dekontaminace, přes specifickou terapii – podávání kalcia a inzulinu až po přístupy vyhrazené pro nejzávažnější stavy, jako je podpora vazopresory a připojení na ECMO. Klíčová slova: blokátory kalciových kanálů, intoxikace, terapie. Calcium channel blocker intoxications Calcium channel blocker intoxications are not common despite their widespread use, but are often severe and have a high mortality. In any intoxication, the cause should be investigated to prevent recurrence. This is particularly relevant for suicidal intent. Hypotension is the most common manifestation of poisoning, often accompanied by hyperglycaemia. The effect on heart rate depends on the specific drug and the dose ingested. The treatment is individually tailored according to the severity of intoxication, clinical condition and comorbidities – from observation and intestinal decontamination, through specific therapy – calcium and insulin administration to approaches reserved for the most serious conditions such as vasopressors administration and ECMO theraphy. Key words: calcium channel blockers, poisoning, treatment. Úvod Blokátory kalciových kanálů jsou velice často využívané léky s největším uplatněním v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Mechanismem jejich působení, jak již název napovídá, je blokáda vápníkového kanálu typu L. Blokáda vápníkového kanálu zabrání vstupu Ca2+ iontu do svalové buňky a následné kontrakci. Ve svalovině cév je důsledkem vazodilatace a z toho plynoucí snížení krevního tlaku (1). Na základě selektivity se blokátory kalciového kanálu dělí do dvou základních skupin. První a dominantní skupinou jsou selektivní blokátory kalciových kanálů s převážně vaskulárním účinkem (dihydropyridinové deriváty). Jejím nejvýznamnějším zástupcem je amlodipin tvořící více než polovinu spotřeby celé skupiny (2). Dihydropyridiny jsou využívané především v léčbě arteriální hypertenze, kde se řadí spolu s ACE inhibitory mezi léky první linie (3). Druhá skupina jsou selektivní blokátory kalciových kanálů s přímým kardiálním účinkem (fenylalkylaminy a benzothiazepiny). Od dihydropyridinů je odlišuje vliv na L-kanály v myokardu, kde působí negativně inotropně a dromotropně. Hlavním zástupcem skupiny je verapamil, který v současnosti spíše než v léčbě hypertenze nachází uplatnění jako antiarytmikum kontrolující frekvenci u fibrilace síní (4). Intoxikace blokátory kalciových kanálů nejsou naštěstí i přes své široké rozšíření časté, nicméně mohou mít klinicky závažné projevy a vysokou smrtnost (5, 6) (Tab. 1). Příčiny Pro příčiny intoxikací blokátory kalciových kanálů nejsou dostupná přesná data. V ročních reportech toxikologických center v USA a českého Toxikologického informačního střediska, kde otravy léčivy obecně tvoří více než třetinu všech případů, dominují ze všech otrav neúmyslná intoxikace a léčebný omyl (7, 8). Poté následují intoxikace v sebevražedném úmyslu. Ten také často vystupuje v různých kazuistikách, kde je mnohdy požita vysoká dávka léků MUDr. Marek Pecha Ústav farmakologie Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci marek.pecha@upol.cz Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2023;37(4):152-155 Článek přijat redakcí: 3. 11. 2023 Článek přijat k publikaci: 8. 12. 2023
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):152-155 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 153 HLAVNÍ TÉMA Intoxikace blokátory kalciových kanálů a není ani ojedinělé požití více druhů léčiv zaráz (9, 10). Za zmínku stojí významná interakce non- -dihydropyridinových blokátorů vápníkových kanálů s betablokátory. Při společném podání hrozí riziko velice závažné bradykardie, někdy bohužel až fatální (11, 12, 13). Projevy Příznaky intoxikace se mohou mírně odlišovat zejména v ovlivnění myokardu jednotlivými látkami. Při předávkování dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů dochází k hypotenzi na podkladě vazodilatace, často následovanou reflexní tachykardií. U fenylalkyaminů (verapamil) a benzothiazepinů (diltiazem) dochází rovněž k hypotenzi, která je ale na rozdíl od předchozí skupiny doprovázena bradykardií. Bradykardie je v tomto případě způsobena přímým kardiodepresivním působením na myokard. Snížení tepové frekvence bylo nicméně pozorováno i při intoxikacích velmi vysokými dávkami dihydropyridinů, kde vlivem vysoké dávky dojde ke ztrátě selektivity k cévám a projeví se i negativní působení na myokard (14). Při elektrokardiografickém vyšetření mohou být kromě poruch rytmu přítomny i poruchy převodu, zejména AV blok různého stupně (15). U některých pacientů může dojít k rozvoji stavu podobnému ARDS na podkladě nekardiálního plicního edému. Jeho patogeneze není zcela objasněna, při echokardiografickém vyšetření je funkce levé komory normální. Předpokládá se možné přímé působení blokátorů kalciového kanálu na zvýšení kapilárního hydrostatického tlaku nebo zvýšení kapilární permeability (16). Dalším projevem intoxikace bývá hyperglykemie. Patofyziologickým procesem vedoucím k hyperglykemii je zablokování vápníkových kanálů typu L v pankreatu. Blokáda kanálů a zabránění vstupu vápníku do beta buněk vyvolává poruchu sekrece inzulinu, vede k hypoinzulinemii a hyperglykemii (17). Dle některých autorů závažnost hyperglykemie může korelovat se závažností otravy (18). Hypoinzulinemie a blokáda vápníkových kanálů v myokardu vede ke snížení inotropie. Snížená inotropie se projeví srdečním selháváním, šokovým stavem a v nejzávažnějších případech se rozvíjí multiorgánové selhání a dochází k úmrtí (19, 20). Při diagnostických rozpacích je možné pomocí kapalinové chromatografie přímo stanovit koncentraci kalciového blokátoru v plazmě (21). Nicméně měření plazmatických koncentrací není prováděno běžně a diagnóza je nejčastěji stanovena na základě anamnézy a klinického nálezu (22) (Tab. 2). Léčba I přes závažnost intoxikací kalciovými blokátory, neexistují v ČR jednotné doporučené postupy, jak k předávkovanému pacientovi přistupovat. V roce 2005 bylo sestaveno doporučení pro toxikologická centra USA, které se věnuje přednemocniční péči u intoxikací blokátory kalciových kanálů (23) a v roce 2017 na tato doporučení navázal panel expertů z Evropy a Ameriky. Ten sestavil doporučení pro terapii intoxikace kalciovými blokátory u hospitalizovaných dospělých (24). Limitace těchto doporučení spočívají v nedostatku studií, kdy většina dat byla získána z kazuistik, sérií případů nebo je jen konsenzem odborníků. V kazuistikách nebo jejich sériích jsou popsané jednotlivé terapeutické intervence u intoxikací blokátory kalciových kanálů, bohužel ale nemáme srovnávací studie, které by porovnaly účinnost jednotlivých intervencí navzájem (24). U asymptomatických pacientů, kteří požili potenciálně toxickou dávku, je doporučena observace a dekontaminace. Délka observace asymptomatického pacienta by měla být individuální v závislosti na formě požitého přípravku a komorbiditách. U přípravku s okamžitým uvolňováním je rozvoj příznaků po více než 6 hodinách od požití nepravděpodobný, u přípravků s prodlouženým uvolňováním je tato doba prodloužena na 12–24 hodin (23). Pro dekontaminaci gastrointestinálního traktu je lékem volby aktivní uhlí, které dokáže výrazně omezit vstřebávání léků. Pro jeho účinnost je zásadní včasné podání. Ve studii (25), kdy bylo podáno aktivní uhlí bezprostředně po užití amlodipinu, došlo k redukci absorpce o 99 %, po 2 hodinách k 49% redukci a při podání aktivního uhlí s odstupem 6 hodin po užití amlodipinu byla vstřebaná dávka snížena již pouze o 15 % (Obr. 1). Tab. 1. Přehled farmakokinetických vlastností blokátorů kalciových kanálů (Převzato dle: Evers AS, Maze M, Kharasch ED, eds. Anesthetic Pharmacology: Basic Principles and Clinical Practice. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2011) Plazmatická koncentrace (mg/l) Léčivo Terapeutická Toxická Letální Non-dihydropyridiny Verapamil (0,01–) 0,02–0,25 (–0,4) 1 2,5; 0,9; 3,9; 85 Diltiazem 0,03–0,13 (–0,25) 0,8–1 2–6; 7; 8 Dihydropyridiny Amlodipin 0,003–0,015 0,088 0,1–0,2 Felodipin 0,001–0,012 0,01 Lerkanidipin 0,0001–0,01 0,28 Nifedipin 0,01–0,2 0,15; 1,2; 5,4 Nimodipin 0,01–0,05 Nitrendipin (0,005–) 0,01–0,05 Tab. 2. Terapeutické a toxické koncentrace vápníkových blokátorů (Převzato dle: Schulz M, Schmoldt A, Andresen-Streichert H, Iwersen-Bergmann S. Revisited: Therapeutic and toxic blood concentrations of more than 1100 drugs and other xenobiotics. Crit Care. 2020;24(1):195. Published 2020 May 6.) Léčivo Distribuční objem (l/kg) Vazba na proteiny Poločas (h) Interakce na CYP (závažnost/ rychlost nástupu) Non-dihydropyridiny Verapamil 3–5 87 nízká/pomalá Diltiazem 4–7 80 25–65 nízká/pomalá Dihydropyridiny Amlodipin 21 98 40–50 nízká/pomalá Felodipin 8–14 99 10–15 střední/rychlá Nifedipin 1–2 95 2 nízká/pomalá Nimodipin 2 98 2–3 střední/rychlá Nitrendipin 5–6 98 3–4 střední/rychlá
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):152-155 / www.klinickafarmakologie.cz 154 HLAVNÍ TÉMA Intoxikace blokátory kalciových kanálů Názory na vyvolávání zvracení nebo výplach žaludku nejsou jednoznačné. Je poukazováno na možné oddálení podání aktivního uhlí a také na riziko podráždění bloudivého nervu, jehož stimulace může působit kardiodepresivně. U otrav obecně je výplach žaludku doporučován, pokud je proveden do hodiny od požití. Avšak někteří autoři popisují efekt i po 6 hodinách od požití léků, zejména pokud zpomalují žaludeční peristaltiku (26). V případě požití velkého množství zejména retardovaných tablet může dojít až k formaci bezoáru (27, 28), který může přetrvávat velmi dlouhou dobu. V literatuře byl popsán případ bezoáru nalezeného u pacienta s peptickou strikturou rok po ukončení léčby nifedipinem s prodlouženým uvolňováním (29). U pacientů, kteří jsou symptomatičtí, je v první linii léčby možné zvolit několik přístupů nebo jejich kombinaci. Lékem volby je podání vápníku (intravenózně 10–20 ml 10% CaCl2 nebo 30–60 ml 10% calcium glukonátu, opakované po 10–20 minutách). V případě, že je přítomna dysfunkce myokardu, je doporučeno podávat vysoké dávky inzulinu (bolus 1 IU/kg následovanou infuzí 1 IU/kg/h) za korekce kalemie a glykemie s cílem udržet normoglykemii. Hyperinzulinemie napomáhá zlepšit kontraktilitu myokardu a zlepšuje hemodynamiku i u pacientů bez potvrzené myokardiální dysfunkce (24). Pokud je přítomen šokový stav a vyžadována podpora vazopresory, panel expertů doporučuje podávání noradrenalinu, případně adrenalinu. Dopamin na základě nekonzistentních dat ze sérií kazuistik není doporučen. Pro léčbu symptomatické bradykardie může být použít atropin 0,5 mg intravenózně po 3–5 minutách. U závažnějších stavů nesmíme opomenout iniciální resuscitační péči – zajištění dýchacích cest, oxygenaci a ventilaci. Neméně významná je též tekutinová výzva, kdy by parenterální podávání tekutin mělo pokračovat, pokud pacient reaguje zlepšením hemodynamiky. V případě nedostatečné odpovědi na první linii léčby může být léčba inzulinem titrována až na 10 IU/kg/h za udržení normoglykemie. Při přetrvávající bradykardii nebo vyšším stupni AV blokády je vhodné přistoupit ke kardiostimulaci. Doporučeno je začít transkutánní kardiostimulací. V případě, kdy je potřeba kardiostimulace po delší dobu, je na místě stimulace transvenózní (30). Jako rescue terapie se dá využít podání intravenózních lipidových emulzí. Lipidové emulze mohou přispívat k hemodynamické stabilitě, nicméně odezva na jejich podání je individuální. Předpokládaným mechanismem jejich působení je tvorba lipidové fáze v cévním kompartmentu vyvolávající gradient pro lipofilní léčiva. Ta se po koncentračním gradientu přesouvají z tkání do krve. Dalším mechanismem působení může být i zvýšení koncentrace vápníku uvnitř myocytů vedoucím k pozitivně inotropnímu efektu (31). Lipidové emulze by neměly být použity v první linii léčby, protože mohou vlivem změněné distribuce zvýšit absorpci léčiv z gastrointestinálního traktu. Poslední možností v případě šoku s významnou kardiogenní složkou nereagujícího na terapii je připojení pacienta na mimotělní oběh. Vzhledem k vysoké vazbě na plazmatické bílkoviny jsou blokátory kalciových kanálů nedialyzovatelné, a proto hemodialýza není doporučována (32). Jako vhodná eliminační metoda se jeví recirkulační systém molekulárního adsorbentu (MARS), který pomalu proniká i do klinické praxe. Nachází uplatnění zejména u jaterního selhání, ale může být využit i u intoxikací léky (33). Závěr I přesto, že intoxikace blokátory kalciových kanálů nejsou časté, je třeba zohlednit je v diferenciální diagnostice a včasně zvolit optimální terapeutický postup. Tím se sníží šance progrese do závažného stavu a úmrtí pacienta. Stejně jako u jiných otrav je užitečné kontaktovat toxikologické centrum, které s nimi má zkušenost a dokáže poradit s terapií na míru pro daného pacienta. Samozřejmostí by také mělo být pátrání po příčině intoxikace a intervence vedoucí k prevenci jejího opakovaní. Zvláště pak každý pacient, u kterého došlo k intoxikaci v rámci sebevražedného úmyslu, by měl být následně v péči zkušeného psychiatra. Dedikace: IGA_LF_2023_004 LITERATURA 1. Frishman WH. Calcium channel blockers: differences between subclasses. Am J Cardiovasc Drugs. 2007;7:17-23. 2. Zdroj SÚKL https://www.sukl.cz/leciva/rok-2022. 3. Widimský J, Filipovský J, Ceral J, et al. Rosolová Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2022 č.2. 4. Fiala M, Haman L, Čihák R. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní, 2020. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2021;63:135-161. 5. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, et al. 2021 Annual Report of the National Poison Data System© (NPDS) from America's Poison Centers: 39th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2022;60(12):1381-1643. 6. Matalova P, Buchta M, Drietomska V, et al. Acute drug intoxication in childhood: a 10-year retrospective observational single-centre study and case reports. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2023;167(3):294-302. 7. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, et al. 2021 Annual Report of the National Poison Data System© (NPDS) from America's Poison Centers: 39th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2022;60(12):1381-1643. 8. https://www.tis-cz.cz/images/stories/PDFs/zprava_o_cinnosti_TIS_2022.pdf. Obr. 1. Plazmatické koncentrace amlodipinu po užití amlodipinu a aktivního uhlí s různými časovými odstupy (převzato dle: Prevention of amlodipine absorption by activated charcoal: effect of delay in charcoal administration Laine K, Kivistö KT, Laakso I, Neuvonen PJ. Br J Clin Pharmacol. 1997) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 4 8 12162024283236404448525660646872768084889296 Plazmatická koncentrace amlodipinu (ng ml-1) Čas (h) 10mg amlodipinu a ihned poté užito 25 mg aktivního uhlí 10 mg amlodipinu a 25 mg aktivního uhlí užitého s odstupem2 hod 10 mg amlodipinu a 25 mg aktivního uhlí užitého s odstupem6 hod 10 mg amlodipinu bez aktivního uhlí
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):152-155 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 155 HLAVNÍ TÉMA Intoxikace blokátory kalciových kanálů 9. Stanek EJ, Nelson CE, DeNofrio D. Amlodipine overdose. Ann Pharmacother. 1997;31(7-8):853-856. 10. Pecha M, Halouzka V, Daniš L, et al. Otrava lerkanidipinem Klin Farmakol Farm. 2022;36(3):115-117. 11. Minish T, Herd A. Symptomatic bradycardia secondary to interaction between topical timolol maleate, verapamil, and flecainide: a case report. J Emerg Med. 2002;22(3):247-249. 12. Saedder EA, Thomsen AH, Hasselstrøm JB, et al. Heart insufficiency after combination of verapamil and metoprolol: A fatal case report and literature review. Clin Case Rep. 2019;7(11):2042-2048. 13. Pringle SD, MacEwen CJ. Severe bradycardia due to interaction of timolol eye drops and verapamil. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294(6565):155-156. 14. SPC přípravku Kapidin. Available from: https://www.sukl. cz/download/spc/SPC7512.pdf. 15. Amorim S, Dias P, Rocha G, et al. Poisoning with calcium channel blockers--a case report and review of the literature. Rev Port Cardiol. 2001;20(12):1249-1257. 16. Brass BJ, Winchester-Penny S, Lipper BL. Massive verapamil overdose complicated by noncardiogenic pulmonary edema. Am J Emerg Med. 1996;14(5):459-461. 17. Kline JA, Raymond RM, Schroeder JD, et al. The diabetogenic effects of acute verapamil poisoning. Toxicol Appl Pharmacol. 1997;145(2):357-362. 18. Levine M, Boyer EW, Pozner CN, et al. Assessment of hyperglycemia after calcium channel blocker overdoses involving diltiazem or verapamil. Crit Care Med. 2007;35(9):2071-2075. 19. Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, et al. High- -dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel- -blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(4):277-283. 20. Osman AF, Prasad RM, Marein S, et al. Multi-organ dysfunction as a presentation of calcium channel blocker intoxication. BMJ Case Rep. 2022;15(1):e245711. 21. Alsarra IA. High-performance liquid chromatographic method for quantitative determination of amlodipine in human plasma and pharmaceutical dosage form and its application to pharmacokinetic studies. J Chromatogr Sci. 2009;47(10):863-867. 22. Barrueto F. “Calcium Channel Blocker Poisoning.” UpToDate, May 2023, www.uptodate.com/contents/calcium-channel-blocker-poisoning (cited 7. 12. 2023). 23. Olson KR, Erdman AR, Woolf AD, et al. American Association of Poison Control Centers. Calcium channel blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(7):797-822. 24. St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, et al. Experts Consensus Recommendations for the Management of Calcium Channel Blocker Poisoning in Adults. Crit Care Med. 2017;45(3):e306-e315. 25. Laine K, Kivistö KT, Laakso I, et al. Prevention of amlodipine absorption by activated charcoal: effect of delay in charcoal administration. Br J Clin Pharmacol. 1997;43(1):29-33. 26. Večeřa R, Ondra P, Jezdinský J, et al. Výplach žaludku při perorální intoxikaci–sporné pohledy na problematiku [Gastric lavage after peroral intoxication--controversial views]. Cas Lek Cesk. 2015;154(4):174-175. 27. Hopkins LE, Sunkersing J, Jacques A. Too many pills to swallow: A case of a mixed overdose. J Intensive Care Soc. 2017;18(3):247-250. 28. Taylor JR, Streetman DS, Castle SS. Medication bezoars: a literature review and report of a case. Ann Pharmacother. 1998;32(9):940-946. 29. Niezabitowski LM, Nguyen BN, Gums JG. Extended-release nifedipine bezoar identified one year after discontinuation. Ann Pharmacother. 2000;34(7-8):862-864. 30. Doukky R, Bargout R, Kelly RF, et al. Using transcutaneous cardiac pacing to best advantage: How to ensure successful capture and avoid complications. J Crit Illn. 2003;18(5):219-225. 31. Rothschild L, Bern S, Oswald S, et al. Intravenous lipid emulsion in clinical toxicology. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010;18:51. 32. Wong A, Hoffman RS, Walsh SJ, et al. Extracorporeal treatment for calcium channel blocker poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila). 2021;59(5):361-375. 33. Beyls C, Malaquin S, Huette P, et al. Hemodynamic impact of molecular adsorbent recirculating system in refractory vasoplegic shock due to calcium channel blocker poisoning. Int J Artif Organs. 2021;44(12):944-951.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):156-159 / www.klinickafarmakologie.cz 156 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bolest u neurologických nemocí z povolání https://doi.org/10.36290/far.2023.027 Bolest u neurologických nemocí z povolání Edvard Ehler Neurologická klinika, FZS Univerzity Pardubice a PKN Pardubice Mnoho neurologických nemocí je spojeno s výskytem různě intenzivní bolesti vyskytující se v různých lokalizacích. Jedná se nejen o bolest nocicepční, při poškození tkání, ale rovněž o neuropatickou bolest, a to periferní i centrální. U neurologických nemocí z povolání je bolest charakteristickým a častým projevem. Bolest v zádech jako nemoc z povolání se projevuje jak radikulární bolestí, tak i nocicepční. U neuropatií a úžinových syndromů převládá neuropatická bolest často s dalšími senzitivními projevy. Fokální dystonie se vyznačují bolestí vyzařující ze svalů a dalších páteřních a kloubních struktur. Zánětlivé profesionální nemoci jsou provázeny různými typy bolesti, a to včetně neuropatické. Klíčová slova: nociceptivní bolest, neuropatická bolest, bolesti v zádech, fokální dystonie, syndrom karpálního tunelu. Pain associated with neurological occupational diseases Many neurologic diseases are associated with occurence of pain of various intensity and various localizations. There is not only nociceptive pain, developed in tissue damage, but also neuropathic pain, peripheral and central. In neurologic occupational diseases pain is a characteristic and frequent feature. Low back pain as an occupational disease is charaterized not only as radicular pain but also as nociceptive pain. In neuropathies and entrapment syndromes neuropathic pain prevailes, often with other sensory symptoms. Focal dystonias are associated with pain irradiated from muscles and other vertebral and articular structures. Inflammatory occupational diseases are accompanied by various types of pain, including neuropathic pain. Key words: nociceptive pain, neuropathic pain, low back pain, focal dystonia, carpal tunnel syndrome. Úvod Neurologické nemoci z povolání tvoří téměř 30 % všech uznaných nemocí z povolání. Zcela v popředí je syndrom karpálního tunelu. Za ním následují další mononeuropatie vzniklé na podkladě fyzikálních příčin – léze loketního nervu v oblasti lokte, léze loketního nervu na zápěstí. Původně časté toxické neuropatie – na podkladě poškození nervového systému olovem, rtutí, jinými těžkými kovy či sloučeninami v chemickém průmyslu – se nyní vyskytují jen velmi zřídka. V současné době je v popředí infekce koronavirem jako choroba z povolání, a to zejména u pracovníků ve zdravotnictví. A vzhledem ke schválené vyhlášce se stávají konkrétním problémem bolesti v zádech jako choroba z povolání. Všechny tyto choroby se vyznačují bolestmi, ať již se jedná o neuropatickou, či nocicepční. Bolesti v zádech Bolest v zádech (low back pain – LBP) je jednou z nejběžnějších příčin dospělých k vyhledání lékařské péče. V USA každý rok vyhledá lékařskou pomoc pro bolesti v zádech 12–15 % obyvatel. Prevalence LBP limitující aktivitu v průběhu života dosahuje 39 %. LBP jako příčina pracovní neschopnosti postoupila z 18. na 13. místo (1). Prevalence akutní LBP v průběhu života dosahuje až 84 % a celoživotní prevalence chronických LBP 23 % (2). Ferguson et al. (3) se zabývali prevalencí LBP u dělníků v USA, kteří zatěžují páteř manipulací s materiálem. Tíži LBP hodnotili na podkladě trvání déle než 7 dnů, zda vyhledali lékařskou pomoc a zda museli vysadit pracovní zátěž. Až 25 % dělníků udávalo bolest v zádech nad 7 dnů, 14 % vyhledalo lékařskou pomoc a 10 % mělo pracovní neschopnost. Podle Německého statistického úřadu se v rámci dorzopatií vydalo celkem 3,2 % celkových výdajů ve zdravotnictví a LBP byla důvodem 5,8 % sick days (4). Akutní bolesti v zádech jsou lokalizovány v oblasti mezi dolním okrajem žeber a horizontální gluteální rýhou. Projekce bodoc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN Neurologická klinika FZS Univerzita Pardubice a PKN Pardubice edvard.ehler@nempk.cz Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2023;37(4):156-159 Článek přijat redakcí: 7. 8. 2023 Článek přijat k publikaci: 16. 11. 2023
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=