EDITORIAL Betablokátory a KV onemocnění – kontroverze 2023 PŮVODNÍ PRÁCE Pochybení vyskytující se při podání léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům: observačně-intervenční studie HLAVNÍ TÉMA – ADHERENCE K FARMAKOTERAPII Medication adherence – the way to understand patients Hypertenzná choroba v kontexte adherencie a nonadherencie k liečbe Adherence k léčbě u chronických plicních chorob se zaměřením na CHOPN Efektivní intervence ke zvýšení adherence k inhalační terapii pacientů s bronchiálním astmatem FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Farmakologický profil mavakamtenu v léčbě hypertrofické obstrukční kardiomyopatie www.solen.cz | www.klinickafarmakologie.cz | ISSN 1803-5353 | Ročník 38 | 2024 Klinická farmakologie a farmacie 2024 Časopis je vydáván s podporou České společnosti klinické farmakologie ČSL JEP a Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie. Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
Řekli o nás… Podívejte se na krátká videa se zkušenostmi těch, kteří s námi spolupracují od samého začátku www.solen.cz V našich časopisech jsme vydali 16 523 odborných článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Počet zobrazení webových stránek našich časopisů je 959 120 za měsíc Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí Spustili jsme podcasty Hovory o medicíně ŘEKLI O NÁS
OBSAH SLOVO ÚVODEM 4 Eva Češková Problematika adherence k farmakoterapii z pohledu psychiatra EDITORIAL 5 Jiří Vítovec, Monika Špinarová Betablokátory a kardiovaskulární onemocnění – kontroverze 2023 PŮVODNÍ PRÁCE 9 Kateřina Malá-Ládová, Josef Malý, Ondřej Tesař, Martin Doseděl, Iva Brabcová, Hana Hajduchová, Martin Červený, Radka Prokešová, Ivana Chloubová, Jiří Vlček, Valerie Tóthová Pochybení vyskytující se při podání léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům: observačně-intervenční studie HLAVNÍ TÉMA – ADHERENCE K FARMAKOTERAPII 15 Patricia Schnorrerova, Petra Matalova, Martin Wawruch Medication Adherence – the way to understand patients 22 Iveta Ondriová, Terézia Fertaľová, Lívia Hadašová Hypertenzná choroba v kontexte adherencie a nonadherencie k liečbe 26 Martin Poruba Adherence k léčbě u chronických plicních chorob se zaměřením na CHOPN 31 Karolína Nálevková, Tereza Hendrychová, Vladimír Koblížek, Vratislav Sedlák, Josef Malý Efektivní intervence ke zvýšení adherence k inhalační terapii pacientů s bronchiálním astmatem FARMAKOLOGICKÝ PROFIL 38 Marek Lapka Farmakologický profil mavakamtenu v léčbě hypertrofické obstrukční kardiomyopatie Šéfredaktor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Redakční rada: prof. RNDr. Pavel Anzenbacher, DrSc., Olomouc, doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., Brno, PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., Ostrava, MUDr. Helena Glasová, PhD., Bratislava, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., Olomouc, doc. Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., Hradec Králové, doc. MUDr. Ivana Kacířová, Ph.D., Ostrava, prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Olomouc, prof. Momir Mikov, MD, Ph.D., Novi Sad, prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc, MUDr. David Suchý, Ph.D., Plzeň, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., Olomouc, doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Martin Wawruch, Ph.D., Bratislava. Poradní sbor: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., Plzeň, prof. MUDr. Jozef Glasa, CSc., Bratislava, doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Praha, doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc., Praha, prof. MUDr. Jaroslav Jezdinský, CSc., Olomouc, PharmDr. Blanka Kořístková, Ph.D., Ostrava, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Brno, doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Praha, doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA, Praha, doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D., České Budějovice, doc. MUDr. Jan Příborský, CSc., Praha, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., Brno, MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Olomouc, MUDr. Klára Soboňová, PhD., Nové Zámky, MUDr. Josef Šedivý, CSc., Praha, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., Praha, prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Brno, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., Brno KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE ROČNÍK 38, 2024, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: JUDr. Klára Černošková, cernoskova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Klin. farmakol. farm. Registrace MK ČR pod číslem E 7223 ISSN 1803-5353 (online) Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 4 SLOVO ÚVODEM Problematika adherence k farmakoterapii z pohledu psychiatra V současné době umožnil pokrok medicíny žít smysluplný život řadě nemocných s chronickými nemocemi za předpokladu dlouhodobé farmakoterapie, která drží příznaky nemoci pod kontrolou. Slovem adherence označujeme míru aktivní spolupráce pacienta při léčbě. Abychom mohli adherenci stanovit, porovnávat a detailněji zkoumat, je nutné ji umět zhodnotit co možno nejobjektivněji a nejexaktněji. Obecně je adherence považována za dobrou, pokud nemocný bere alespoň 75 % doporučené medikace při dlouhodobém, často celoživotním podávání. Pro měření adherence máme jednoduché metody (přímý dotaz, kontrola preskripce, počítání tablet), tyto však nejsou spolehlivé. Zajímavé jsou studie dokumentující, že lékař svým pacientům příliš věří a pacient se snaží, aby v očích lékaře co nejlépe spolupracoval. Spolehlivější metody (krevní hladiny, monitorovací systémy) jsou drahé a málo dostupné. Optimální je dnes stanovení krevních hladin léku (terapeutické monitorování léku, TDM). U většiny psychofarmak jsou známa terapeutická referenční rozmezí, při kterých je největší pravděpodobnost léčebného efektu. Česká psychiatrická společnost v roce 2018 poprvé zařadila kapitolu TDM v psychiatrii do svých doporučených diagnostických a léčebných postupů s příslibem pravidelného upgradu. V realitě všedního dne je dlouhodobá léčba doménou ambulantních zařízení a stanovení hladin může narážet na určité logistické problémy (domluva s příslušnou laboratoří, provedení odběru, dopravení vzorku a získání zpětné vazby s kvalifikovanou interpretací výsledků). Do oblasti adherence vstoupila již digitalizace. V USA je registrováno antipsychotikum aripiprazol ve formě se zabudovaným biosenzorem, který se aktivuje až kyselým obsahem žaludku, což vyvolalo velkou diskuzi poukazující na etickou problematiku této formy. S adherencí souvisí několik významných faktorů. Faktory spojené s onemocněním, tj. diagnóza a dle ní nastavená léčba, jsou dané a vycházíme z nich. Faktory spojené s pacientem jsou minimálně ovlivnitelné. Každý z nás je jedinečný v řadě aspektů, vyrůstal a byl vychováván v jiném prostředí. V oblasti faktorů spojených s prostředím hraje významnou roli současná společnost, její hodnoty, média a sociální sítě, které nás zahrnují obrovským množstvím informací, což lze opět málo ovlivnit. Faktory spojené s léčbou lze však významně ovlivnit přímo, protože jsou v rukou lékaře. Zahrnují znalosti, zkušenosti, čas a empatii lékaře, umožňující optimální volbu léku individuálního nemocného. Jednotlivá onemocnění mají svá specifika týkající se adherence. V oblasti psychiatrie je problematika adherence nejvíce studována u závažných psychických poruch, do kterých řadíme schizofrenní, depresivní a bipolární poruchu. U psychotických poruch s hlavním představitelem schizofrenií došlo v této oblasti k významnému posunu. Před nástupem psychofarmakologické éry v 60. letech minulého století byli nemocní s psychózou institucionalizováni, aby byla společnost před nimi chráněna, dnes vracíme naše nemocné do společnosti (v souladu s psychiatrickou reformou) a předpokládáme, že společnost jim pomůže život venku zvládnout. Nemocného s psychózou lze udržet mimo zdi psychiatrického zařízení za cenu kontinuální antipsychotické léčby. U deprese část nemocných vysadí antidepresiva předčasně, protože mají pocit, že deprese byla pouze otázkou slabosti jejich osobnosti, ne nemoci. Na to je nutno dbát zvláště v situaci, kdy diagnostiku a léčbu nekomplikované mírné ev. i středně těžké deprese provádí lékař prvního kontaktu nebo somatický lékař. Řada nemocných s tělesnými chorobami vykazuje depresivní příznaky a dnes již víme, že i tyto mohou negativně ovlivnit průběh základního onemocnění a spolupráci při léčbě. U bipolární poruchy jsou základní kontinuální léčbou stabilizátory nálady (lithium, valproát, karbamazepin, lamotrigin) a nedostatečná adherence vedoucí ke snížení hladin pod terapeutické referenční rozmezí často vede ke vzniku další epizody. V současnosti se věnuje stále větší pozornost ekonomickému dopadu problematické adherence (návrat onemocnění, rehospitalizace). Objektivně měřit adherenci pomocí TDM by mělo být běžně dostupné alespoň ve fakultních a velkých nemocnicích. Do popředí zájmu se dostává farmakogenetické testování. Nejčastějšími příčinami neúspěchu a nesnášenlivosti léčby spojenými s krevními hladinami léku mimo terapeutické referenční rozmezí je nonadherence, méně často individuální rozdíly v aktivitě léky metabolizujících enzymů a lékové interakce. Všechny tyto příčiny, pokud je odhalíme, jsou korigovatelné. Právě v této oblasti je úloha klinického farmakologa nezastupitelná. prof. MUDr. Eva Češková, CSc. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):5-8 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 5 EDITORIAL Betablokátory a kardiovaskulární onemocnění – kontroverze 2023 Betablokátory a kardiovaskulární onemocnění – kontroverze 2023 Jiří Vítovec1, 2, Monika Špinarová1 I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Ústav farmakologie a toxikologie Farmaceutické fakulty MU, Brno Betablokátory se podávají u celé řady kardiovaskulárních onemocnění (KVO) – od arteriální hypertenze až po srdeční selhání. V poslední době se však objevuje celá řada analýz a informací, které v některých indikacích roli betablokátorů zpochybňují. Podáváme přehled kontroverzí, které se kolem betablokátorů objevily v léčbě srdečního selhání, hypertenze, arytmií, v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční, v perioperačním podávání nemocným při nekardiálních operacích. Klíčová slova: betablokátory, srdeční selhání, hypertenze, arytmie, ICHS, perioperační péče. Betablockers and CV disease – controversy 2023 Beta-blockers are used for a wide range of cardiovascular diseases (CVD) - from arterial hypertension to heart failure. Recently, however, a number of analyzes and information have appeared that question the role of beta-blockers in some indications. We provide an overview of the controversies that have arisen around beta-blockers in the treatment of heart failure, hypertension, arrhythmias, in the secondary prevention of ischemic heart disease, and in perioperative administration to patients during non-cardiac operations. Key words: beta blockers, heart failure, hypertension, arrhythmia, CHD, perioperative care. Mechanismus účinku betablokátorů (BB) Většina léčebných účinků je dána blokádou beta 1 receptorů („kardioselektivita“), naopak vyšší výskyt vedlejších účinků je dán blokádou beta 2 receptorů. Beta 1 receptory se vyskytují postsynapticky především v srdci, dále v gastrointestinálním traktu, v ledvinách a v tukových buňkách. Beta 2 receptory jsou umístěny postsynapticky především v bronchiálním traktu, cévách, děloze, pankreatu, játrech, a také ve žlázách s vnitřní sekrecí. Dnes už jsou také známy beta 3 receptory nejen v tukové tkáni, ale také v srdci, kde ovlivňují stažlivost (1, 2). O farmakologických vlastnostech betablokátorů (BB) rozhoduje jejich hydrofilita či lipofilita a tzv. efekt stabilizace membrán s chinidinovým nebo lokálním anestetickým účinkem. V neposlední řadě také musíme vzít v úvahu polymorfismus betareceptorů, a to jak beta 1, tak i beta 2, který se více vyskytuje u afroamerické populace. Mechanismus účinku betablokátorů zahrnuje více biologických efektů: snížení minutového srdečního výdeje, inhibice tvorby reninu, snížení aktivity centrálního sympatického tonu, snížení periferní sympatické aktivity, snížení žilního návratu a plazmatického objemu, změna citlivosti baroreceptorů, snížení uvolňování noradrenalinu, zvýšení uvolňování prostaglandinů, zvýšení produkce ANP, snížení presorické odpovědi na katecholaminy při námaze a stresu. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):5-8 https://doi.org/10.36290/far.2024.001 Článek přijat redakcí: 16. 12. 2023 Článek přijat k tisku: 16. 2. 2024 prof. MUDr Jiří Vítovec, CSc. jiri.vitovec@fnusa.cz
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):5-8 / www.klinickafarmakologie.cz 6 EDITORIAL Betablokátory a kardiovaskulární onemocnění – kontroverze 2023 Klasifikace betablokátorů Podle jejich vazby na beta 1 a beta 2 receptory dělíme betablokátory na: 1. Neselektivní betablokátory Účinkují na beta 1 i beta 2 receptory. Beta 1 receptory jsou primárně lokalizovány v myokardu a v ledvinách, beta 2 v bronších. Patří mezi ně metipranolol, dále nadolol, propranolol, sotalol, timolol. 2. Kardioselektivní betablokátory Účinkují především na beta 1 receptory, ale vyšší dávky inhibují i beta 2 receptory. Patří mezi ně např. acetabutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol. 3. B etablokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou: ISA (intrinsicoid sympathomimetic activity) V současné době je v České republice k dispozici pouze kardioselektivní acebutolol. 4. Betablokátory s vazodilatačním účinkem Této vlastnosti lze dosáhnout různým mechanismem: a) schopností současné blokády beta 1 a alfa 1 receptorů (carvedilol), b) blokádou beta 1 + beta 2 + alfa 1 receptorů (labetalol), c) blokádou beta 1 + alfa 2 a částečně beta 2 agonisty (celiprolol), d) blokádou beta 1 + vazodilatací prostřednictvím oxidu dusného (nebivolol). Tento úvod uvádíme jen z důvodů velké rozdílnosti BB, která však vede ke kontroverzním postojům u jednotlivých kardiovaskulárních nemocnění (KVO) (1, 2, 13). Kontroverze u srdečního selhání Betablokátory jsou dnes jednoznačně indikovány v léčbě chronického srdečního selhání, což bylo ověřeno řadou klinických studií (1, 2, 4). Jaké kontroverze však přicházejí v úvahu? 1. Proč jsou doporučeny pouze bisoprolol, carvedilol, retardovaný metoprolol ZOK a nebivolol? Je to dáno výsledky pozitivních mortalitních studií s těmito BB. Např. ve studii BEST bucindolol ve skupině Afroameričanů funkční třídy NYHA IV neměl pozitivní vliv na úmrtnost, a proto tento BB není pro léčbu doporučen (3), také neretardovaný metoprolol není v doporučeních uváděn (4). 2. Proč není dosaženo v léčbě srdečního selhání cílových dávek BB bisoprolol 10 mg, carvedilol 2 × 25 mg, metoprolol ZOK 200 mg a nebivolol 10 mg? Je to dáno tím, že mnozí nemocní netolerují cílové dávky doporučené pro léčbu srdečního selhání, např. ve studii SHIFT to bylo pouze 26 % nemocných na cílové dávce BB, hlavní důvody byly hypotenze a únava (5). 3. Jaká je úloha BB u srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF)? Švédští autoři vzali data ze švédského registru srdečního selhání za období 2005 a celkem hodnotili konsekutivní vzorek 41 976 pacientů. HFpEF mělo 19 083 nemocných a z těch spárovali dle propenzity skóre 8 244 nemocných v poměru 2 : 1, kdy léčbu BB mělo 5496 a BB nebralo 2748. Závěr studie byl, že pacienti, kteří užívali BB, měli nižší celkovou úmrtnost, ale kombinovaný cíl mortalita a hospitalizace pro srdeční selhání se nelišily proti kontrolám bez BB. K prověření této skutečnosti doporučují autoři velkou randomizovanou studii (6). 4. Studie COMET z roku 2003 přinesla další otázky k diskuzi. Ve studii, jež srovnávala karvedilol v dávce 2 × 25 mg oproti metoprololu tartátu v dávce 2 × 50 mg, karvedilol dosahoval lepších výsledků ve snížení úmrtnosti. Studie však měla dvě kontroverze: byl použit metoprolol tartát místo sukcinátu ZOK a dávka metoprololu byla poloviční – místo 200 mg byla cílová dávka jen 100 mg. Kontroverze u poruch srdečního rytmu Antiarytmický efekt betablokátorů je především v inhibici srdečních beta receptorů. Blokáda beta 1 postsynaptických receptorů potlačuje arytmogenní působení adrenalinu a noradrenalinu. Antiarytmický efekt betablokátorů tedy výrazně závisí na aktivaci sympatiku. Jsou indikovány jak u supraventrikulárních, tak komorových arytmií (1, 2). Zde jsou tyto kontroverze k úvaze. 1. Největší kontroverzi vzbudila pečlivá a na individuálních datech nemocných založená metaanalýza Kotechy et al. v Lancetu roku 2014 (7), která hodnotila účinek betablokátorů u srdečního selhání se sinusovým rytmem ve srovnání s fibrilací síní. Srdeční selhání a fibrilace síní spolu často koexistují a společně způsobují nezanedbatelnou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Srdeční selhání zvyšuje riziko vzniku fibrilace síní, a naopak fibrilace síní často vede k rozvoji srdečního selhání. Současné guidelines doporučují u HFrEF betablokátory spolu s inhibitory systému renin-angiotenzin-aldosteron jako léky první volby bez ohledu na srdeční rytmus (4). Do výše zmíněné metaanalýzy byla zařazena individuální data 18 254 nemocných z 10 randomizovaných kontrolovaných klinických studií, jež u nemocných se srdečním selháním srovnávaly betablokátory a placebo. Sinusový rytmus mělo 76,4 % nemocných a fibrilaci síní 16,8 % nemocných. U nemocných, kteří měli sinusový rytmus, vedly betablokátory k významnému snížení celkové mortality a kardiovaskulárních hospitalizací. V kontrastu s tím u nemocných se srdečním selháním a fibrilací síní nebyl pozorován žádný efekt betablokátorů ani na celkovou mortalitu, ani na kardiovaskulární hospitalizace. Neúčinnost z hlediska mortality byla při fibrilaci síní zřetelná ve všech sledovaných podskupinách nemocných. Tyto výsledky zpochybňují správnost preferenčního používání betablokátorů pro kontrolu rytmu u nemocných s fibrilací síní a jednoznačně ukazují na potřebu provést u této skupiny nemocných další klinické studie. Nutno však říci, že BB v kontrole srdeční frekvence u nemocných s fibrilací síní a srdečním selháním jsou zatím nenahraditelné a jistě vhodnější než například použití digoxinu, kde jsou data mnohem kritičtější (8, 9). 2. Zde spíše než kontroverze je upozornění, jak s nemocným léčeným BB v očních kapkách při léčbě glaukomu? Zde dost často kardiolog či internista podcení bradykardizující účinek očních BB a snaží se podat plnou dávku BB a nemocný přichází se symptomatickou bradykardií (2). Kontroverze u hypertenze Betablokátory patří k pěti základním lékovým skupinám, které stále patří mezi základní léky u hypertenze (10, 11). Jejich antihypertenzní účinek je komplexní a byl doložen mnoha klinickými studiemi. Ale v poslední
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):5-8 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 7 EDITORIAL Betablokátory a kardiovaskulární onemocnění – kontroverze 2023 době je silně zpochybňováno jejich užití jako antihypertenziva prvé volby. Kontroverze nastaly na základě metaanalýz s atenololem. 1. Je atenolol moudrá volba v léčbě hypertenze? Ve zmíněné meta-analýze se ukázalo, přestože atenolol úspěšně snížil krevní tlak, nebyl při něm proti placebu pozorován významný rozdíl v celkové ani kardiovaskulární mortalitě nebo ve výskytu infarktů myokardu. Atenolol pouze snížil výskyt cévních mozkových příhod (CMP). Při srovnání atenololu s jinými antihypertenzivy byla celková mortalita při atenololu vyšší než při léčbě jinými antihypertenzivy a byl při něm také trend k vyšší kardiovaskulární mortalitě (12). 2. Jsou BB vhodné léky první volby u hypertoniků? U nemocných s hypertenzí, u kterých jsou betablokátory jednoznačně indikovány i z jiného důvodu, určitě ano. Jsou to pacienti, kteří současně mají zvýšenou sympatickou aktivitu, chronické srdeční selhání, tachyarytmie nebo glaukom. Také u hypertenze v těhotenství jsou betablokátory jako antihypertenziva první volby jednoznačné. Naopak betablokátory by neměly být léky první volby pro léčbu nekomplikované hypertenze, u diabetiků, zejména mají-li nefropatii s proteinurií, a u nemocných s vysokým rizikem vzniku diabetes mellitus, jako jsou nemocní s metabolickým syndromem (13). 3. Další otázkou podávání BB v léčbě hypertenze je výběr vhodného betablokátoru, zvlášť po meta-analýzách s atenololem. Jak je zmíněno v úvodu, jednotlivé BB se farmakologicky liší a podle toho by měl být vybírán nejvhodnější BB pro konkrétního nemocného. Z hlavních námitek proti BB je, že mají nežádoucí účinky na lipidový a glycidový metabolismus. V léčbě proto preferujeme modernější přípravky, např. nebivolol, bisoprolol, metoprolol nebo betaxolol, které mají malý nežádoucí vliv na metabolické ukazatele (11). Kontroverze u akutního koronárního syndromu Prospěch z dlouhodobé léčby betablokátory u nemocných po prodělaném infarktu myokardu (IM) je dobře dokumentován klinickými studiemi provedenými v 70. letech minulého století, tedy ještě před érou moderní katetrizační reperfuzní léčby a také před érou moderní farmakoterapie (duální antiagregační léčba, statiny, inhibice RAAS). Nedávno byla publikována meta-analýza 60 studií s celkem 102 003 nemocnými po IM. Zařazené studie byly rozděleny na ty, které byly provedeny v době před reperfuzní léčbou IM, a ty, které byly provedeny v době, kdy již reperfuzní léčba akutního IM byla běžná. Primárním sledovaným ukazatelem byla celková mortalita, ale sledován byl i výskyt velkých kardiovaskulárních příhod. Celkem přesvědčivě se ukázalo, že zatímco v době před reperfuzní léčbou IM betablokátory přinášely prospěch v podobě poklesu celkové i kardiovaskulární mortality a výskytu reinfarktů, v současné době betablokátory již nemají na mortalitu statisticky významný vliv. Snižují sice výskyt reinfarktů a anginy pectoris, ale za cenu nárůstu srdečního selhání a kardiogenního šoku (14, 15). Takže kontroverze jsou nasnadě. Jako dlouho po IM podávat BB? K jednoznačnému zodpovězení otázky, jak dlouho je prospěšné podávat betablokátor nemocnému po IM, který má normální systolickou funkci levé komory, by bylo nutné provést novou prospektivní randomizovanou klinickou studii, kdy je prováděna primární PCI a podávána moderní sekundární farmakologická prevence. V posledních evropských doporučeních pro léčbu IM bylo doporučení k dlouhodobému podávání betablokátorů oslabeno na třídu IIa a zkráceno na dobu 1 roku po IM (14). Ale bez randomizované dvojitě slepé studie je to spíše pocitové rozhodnutí na základě meta-analýz a konsenzu expertů (15). Kontroverze u chronické formy ICHS bez známek srdečního selhání Význam dlouhodobého podávání betablokátorů v sekundární prevenci nemocným s manifestním koronárním nebo cerebrovaskulárním onemocněním, ať již po IM nebo ischemické cévní mozkové příhodě (CMP) nebo bez nich a v primární prevenci u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem byl hodnocen také v řadě post-analýz studií, kde výsledky jsou rozporuplné (13, 16). To samozřejmě opět nastoluje zásadní kontroverzi. Má smysl podávat u chronické formy ICHS dlouhodobě BB? Výše zmíněné analýzy neprokázaly, že by dlouhodobé užívání betablokátorů bylo spojeno s nižším výskytem kardiovaskulárních příhod ani u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem v primární prevenci, ani u nemocných v sekundární prevenci s manifestní ICHS včetně těch, kteří prodělali IM. Za povšimnutí stojí fakt, že užívání betablokátorů v primární prevenci bylo spojeno s trendem k vyššímu výskytu CMP. To ukazuje na jednoznačnou potřebu randomizované klinické studie, která by odpověděla na otázku, zda a kteří nemocní v této klinické situaci mohou opravdu z léčby betablokátorem profitovat. Ze všeho výše řečeného je naprosto jasné, že úloha betablokátorů v sekundární prevenci by měla být přehodnocena. Pravděpodobně i většina nemocných po prodělaném IM bez ohledu na hodnotu ejekční frakce může mít z podávání betablokátorů po určitou dobu prospěch. Trvání té doby však není úplně jasné. Nyní se budeme spoléhat na svou klinickou zkušenost a doufat, že bude uspořádána klasická randomizovaná studie, která dá jasnou odpověď na tuto otázku (17, 18). Kontroverze u předoperačního podávání BB Teoretickým podkladem pro perioperační podávání betablokátorů je stres způsobený vyplavením katecholaminů s následkem tachykardie, zvýšenou stažlivostí myokardu a zvýšením spotřeby kyslíku. Doporučené postupy ESC z roku 2009 perioperační podávání betablokátorů odůvodňovaly tím, že začátek podávání a optimální dávka musí být voleny opatrně, aby se předešlo bradykardii a hypotenzi. Byly doporučovány nízké počáteční dávky BB (např. 2,5 mg bisoprololu nebo 50 mg metoprololu) a titrace má být postupná a optimálně zahájena 30 dnů až nejpozději 1 týden před plánovanou operací (19). Avšak ve studii POISE tento postup nebyl dodržen a byl před nekardiální operací podáván metoprolol sukcinát se zpomaleným uvolňováním až 2–4 hod před operací, navíc v počáteční dávce 100 mg. Závěr této studie je, že perioperativní podávání BB snížilo výskyt IM, ale zvýšil se výskyt CMP (20). Co je však opět kontroverzní?
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):5-8 / www.klinickafarmakologie.cz 8 EDITORIAL Betablokátory a kardiovaskulární onemocnění – kontroverze 2023 Kdy, komu a jak podávat BB v předoperační přípravě u nekardiálních operací? V nových doporučeních ESC ve spolupráci s Evropskou anesteziologickou společností (ESA) se uvádí, že perioperační podávání betablokátorů by nemělo být rutinní (21). U nemocných, kteří podstupují operaci s nízkým nebo středním rizikem, se perioperační podávání BB vůbec nedoporučuje. Naopak u nemocných, kteří jsou z jakéhokoliv důvodu léčeni dlouhodobě, by BB perioperačně neměl být vysazen. Předoperační nasazení BB by mělo být zváženo u všech nemocných, kteří mají absolvovat operaci s vysokým rizikem, a také u těch, kteří mají známou ICHS nebo dokumentovanou ischemii myokardu. Léčba by měla být zahájena nejpozději týden před plánovanou operací malou dávkou betablokátoru, a ta by měla být opatrně titrována (22). Závěr Betablokátory patří mezi účinné kardiovaskulární léky, které mají jednoznačná data ve snížení úmrtnosti u nemocných s kardiovaskulárním postižením. U srdečního selhání užijeme doporučené BB v maximálně tolerované dávce, u hypertenze se s komorbiditami či zvýšenou sympatickou aktivitou, u tachyarytmií tam, kde budou mít příznivý klinický účinek, po IM bez dysfunkce LK minimálně rok, u chronické ICHS bez dysfunkce dle klinického stavu, přidružených onemocnění a dle naší klinické zkušenosti. V předoperační přípravě je budeme nově nasazovat spíše málo a opatrně, chronicky podávané BB nebudeme vysazovat, nebude-li přítomna hypotenze či bradykardie. LITERATURA 1. Bhatt DL. Opie´s Cardiovascular Drugs A Companion to Braunwald´s Heart Disease 9th Ed. Saunders Elsevier 2021;696. 2. Vítovec J, Kollár P, Lábr K. Betablokátory v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Grada Publishing, a. s., 2022;130. 3. The BEST Investigators. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1659-1667. 4. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Europ Heart J 2021;42:3599-3726. 5. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875-885. 6. Lund LH, Benson L, Dahlstrom U, et al. Association Between Use of β-Blockers and Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. JAMA 2014;312:2008-2018. 7. Kotecha D, Holmes J, Krum H, et al. on behalf of the Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014;384:2235-2243. 8. Fauchier L. Beta-blockers or Digoxin for Atrial Fibrillation and Heart Failure? Cardiac Failure Review, 2016;2(1):35-39. 9. Allen LA, Fonarow GC, Simon DN, et al. Digoxin use and subsequent outcomes among patients in a contemporary atrial fibrillation cohort. J Am Coll Cardiol 2015;65: 2691-2698. 10. Zelinka T. Postavení betablokátorů v léčbě hypertenze ve světle současných guidelines. Arteriální hypertenze – současné klinické trendy 2022;20:139-147. 11. Widimsky J jr., Filipovsky J, Ceral J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2022. Hypertenze & KV prevence 2022;12 . 12. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta-blockers remain first choice in the treatment of arterial hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-1553. 13. Hradec J. Kontroverze kolem betablokátorů. Vnitřní Lek 2015;61:410-416. 14. Bangalore S, Makani H, Radford M, et al. Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a metanalysis od randomized trials. Am J Med 2014;127:939-953. 15. Kala P, Mates M, Želízko M, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Cor Vasa 2017;59:e613-e644. 16. Bangalore S, Steg PG, Deedwania P, et al. β-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012;308:1340-1349. 17.Danchin N, Laurent S. Are beta‑blockers truly helpful in patients with CAD? Nat. Rev. Cardio 2013;10:11-12. 18. Steg PG, De Silva R. Beta-Blockers in Asymptomatic Coronary Artery Disease. No Benefit or No Evidence? J Am Col Cardiol 2014:64:253-255. 19. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 30:2769-2812. 20. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial). Lancet 2008; 371:1839-1847. 21. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Europ Heart J 2022;43:3826-3924. 22. Friedell ML, VanWay CW III, Freyberg RW, et al. Beta – Blockade and Operative Mortality in Noncardiac Surgery. Harmful or Helpful? JAMA Surg. 2015;150:658-663.
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):9-14 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 9 PŮVODNÍ PRÁCE Pochybení vyskytující se při podání léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům: observačně-intervenční studie Pochybení vyskytující se při podání léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům: observačně-intervenční studie Kateřina Malá-Ládová1, Josef Malý1, Ondřej Tesař1, Martin Doseděl1, Iva Brabcová2, Hana Hajduchová2, Martin Červený2, Radka Prokešová3, Ivana Chloubová2, Jiří Vlček1, Valerie Tóthová2 1Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova 2Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích 3Ústav humanitních studií v pomáhajících profesích, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Úvod: Podání léčiv hospitalizovanému pacientovi představuje kritické místo při poskytování zdravotních služeb a je spojené s výskytem různých kategorií pochybení s reálným dopadem na zdraví pacienta a náklady zdravotní péči. Cíl: Cílem práce bylo analyzovat vliv intervencí a jejich udržitelnost na prevalenci pochybení spojených s podáním léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům. Metodika: Data pochází z observačně intervenční studie probíhající v letech 2020 až 2023 a analyzující podání léčiv sestrou v jedné z českých nemocnic. Sběr dat proběhl formou přímého pasivního pozorování týmem tvořeným sestrou a farmaceutem na interním a chirurgickém oddělení a oddělení následné péče, a to vždy tři po sobě jdoucí dny v době ranních, poledních a večerních podání léčiv. Zaznamenána byla všechna léčiva podaná v době pozorování, údaje o pacientovi, sestře podávající léčiva, vlastním podání léčiva a správném způsobu podání a zacházení s jednotlivými lékovými formami. Všechna data včetně údajů o sestrách byla anonymizovaná a standardním způsobem ochráněna. Po prvním sběru dat byly na základě získaných dat vytvořeny a implementovány komplexní intervence. Pochybení byla rozdělena na léková a procesní a pomocí statistických metod byl zhodnocen dopad a udržitelnost navržených intervencí. Výsledky: Celkem bylo pozorováno podání 3 826 léčiv podávaných 55 sestrami 222 pacientům průměrně starším 75 let. Ve více než 80 % se jednalo o pevné perorální lékové formy. Nejvyšší prevalence pochybení byla zaznamenána u těchto kategorií: nesprávný časový odstup od potravy, chybějící identifikace pacienta, absence dezinfekce rukou sestry před podáním léčiva, neprovedené kontroly užití léčiva pacientem a nepoužití čistých pomůcek pro přípravu léčiva. Ve všech těchto případech se ukázaly navržené intervence jako účinné a bylo zaznamenáno statisticky významné zlepšení v průběhu studie. Závěr: Pozitivní dopad intervencí na snížení výskytu lékových pochybení při podání léčiv sestrou ukazuje, že udržení a další posílení kultury bezpečí při poskytování zdravotní péče v nemocnici vyžaduje opakovanou edukaci zdravotnických pracovníků. Klíčová slova: intervence, hospitalizace, kultura bezpečí, lékové pochybení, podání léčiv sestrou. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: The study was supported by the Ministry of Health of the Czech Republic (grant number: NU20-09-00257). All rights reserved. Cit. zkr: Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):9-14 https://doi.org/10.36290/far.2024.002 Článek přijat redakcí: 31. 12. 2023 Článek přijat k tisku: 15. 1. 2024 doc. PharmDr. Josef Malý, Ph.D. malyj@faf.cuni.cz
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):9-14 / www.klinickafarmakologie.cz 10 PŮVODNÍ PRÁCE Pochybení vyskytující se při podání léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům: observačně-intervenční studie Errors occurring during nurse administration of medicines to hospitalized patients: an observational-interventional study Introduction: The medication administration to hospitalized patients is critical in the delivery of healthcare services and is associated with the occurrence of various categories of errors with real impact on patient health and healthcare costs. Aim: The aim of this study was to analyse the impact of interventions and their sustainability on the prevalence of errors associated with medication administration by nurses to hospitalized patients. Methods: Data were obtained from an observational intervention study conducted from 2020 to 2023 and analysing medication administration by nurses in one of the Czech hospitals. Data collection was done by direct passive observation by a team including a nurse and a pharmacist in the internal medicine, surgery, and long-term wards on three consecutive days during morning, midday, and evening administrations. All drugs administered at the time of observation, details of the patient, the nurse administering the medicine, the actual administration of the medicine, and the correct method of administration and handling of each dosage form were recorded. All data, including nurse data, were anonymised, and protected. After initial data collection, complex interventions were developed and implemented based on the data collected. Errors were divided into medication and process errors and the impact and sustainability of the proposed interventions were assessed using statistical methods. Results: A total of 3 826 drugs administered by 55 nurses to 222 patients with a mean age over 75 years were observed. More than 80 % were solid oral dosage forms. The highest prevalence of errors was incorrect timing in relation to food, lack of patient identification, lack of nurse hand disinfection prior to medication administration, failure to check if patient used administered drug, failure to use clean equipment for medication administration. In all these cases, the proposed interventions proved to be effective, and a statistically significant improvement was observed over the course of the study. Conclusion: The positive impact of the interventions on reducing the occurrence of medication errors in the administration of medicines by nurses shows that maintaining and further strengthening a safety culture in the delivery of healthcare in the hospital requires repeated education of healthcare workers. Key words: hospitalization, intervention, medication administration by a nurse medication error, safety culture. Úvod Otázky spojené s bezpečností při poskytovaní zdravotní péče, do nichž je nutné zařadit i zacházení s léčivy, jsou aktuálním tématem pro laickou i odbornou veřejnost. V nemocničním prostředí je pravděpodobně každý desátý pacient hospitalizovaný v nemocnici poškozen možným pochybením zdravotnických pracovníků (1). Interní hodnocení kvality a bezpečí při poskytování zdravotní péče je jedním z pilířů bezpečného zacházení s léčivy, jeho nedílnou součástí je systém nežádoucích událostí, jehož cílem je vedle samotného nahlášení také analýza a doporučení nápravných (preventivních) opatření. Bariérami může být vedle obav zdravotníků také obtížný záchyt těchto případů. Přitom léková pochybení mohou být jednou z příčin selhání poskytování zdravotní služeb (2). Léková pochybení lze definovat jako jevy, které mohou vést k nevhodnému použití léčiva nebo poškození pacienta nebo se na nich mohou spolupodílet, ačkoliv je zacházení s léčivem pod kontrolou zdravotníka nebo pacienta (3). Sběr dat o nežádoucích událostech a jejich kvalitní analýza jsou jedním ze základních kroků managementu rizik a kontinuálního zlepšování kvality péče (1). Léková pochybení jsou spojena s vysokou morbiditou, mortalitou a náklady. V roce 1997 byla v důsledku lékových pochybení ve Spojených státech amerických odhadována úmrtnost na 44–98 tisíc osob, což bylo více než při autonehodách (4). V roce 2011 byly náklady spojené s lékovými pochybeními celosvětově odhadovány na 44 miliard dolarů (5). Od roku 2017 proto existuje globální strategie Světové zdravotnické organizace s cílem snížit závažná pochybení alespoň o 50 % (6). Léková pochybení se mohou vyskytnout v jakékoliv fázi medikačního procesu (např. při předepisování, dispenzaci, přípravě nebo podání léčiv), přičemž ve fázi podání léčiv sestrou dochází k pochybením s prevalencí 8–10 % na každé podané léčivo (pokud není uvažován nesprávný čas podání) (7, 8). Podání léčiv hospitalizovanému pacientovi je přirozeně kritickým bodem, přičemž se jedná o komplexní proces zahrnující mnoho lidí a úkonů, který často leží na bedrech jediné sestry, a to mnohdy bez možnosti dvojí či jiné kontroly, která je jinde běžná (9, 10). Snížení výskytu těchto pochybení je proto důležité a je třeba hledat takové nástroje, které minimalizují negativní dopad pochybení na zdraví jedince a celý proces zacházení s léčivy (11). Cíl práce Cílem práce bylo analyzovat vliv intervencí a jejich udržitelnost na prevalenci pochybení spojených s podáním léčiv sestrou pacientů hospitalizovaným v nemocnici v České republice. Metodika Data pochází z observačně intervenční studie probíhající v letech 2020 až 2023 a analyzující podání léčiv sestrou v jedné z českých nemocnic. Studie byla schválena Etickou komisí Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a byla rozdělena do třech fází: 1) pozorování a první intervence; 2) ověření vlivu intervencí formou pozorování a opakovaná realizace intervencí; 3) ověření udržitelnosti intervencí a pozorování. Data byla sbírána formou přímého pasivního pozorování týmem tvořeným vždy sestrou a farmaceutem, a to na interním a chirurgickém oddělení a oddělení následné péče vždy tři po sobě jdoucí dny v době ranních,
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):9-14 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 11 PŮVODNÍ PRÁCE Pochybení vyskytující se při podání léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům: observačně-intervenční studie poledních a večerních podání léčiv konkrétního oddělení (byl zachován a nijak nenarušen standardní režim těchto oddělení). Zapojení sester i pacientů bylo dobrovolné. Všechna data včetně údajů o sestrách byla anonymizovaná a standardním způsobem ochráněna. Zaznamenána byla všechna léčiva podaná v době pozorování, v případě injekčních léčiv však byla zaznamenávána pouze subkutánně podaná léčiva. Zaznamenávané údaje Údaje o pacientovi: pohlaví a věk pacienta, veškerá užívaná léčiva (název léčiva, síla, léková forma, cesta podání léčiva, dávka a dávkové schéma) a ostatní užívané léčivé přípravky. Údaje o sestře podávající léčiva: pohlaví, věk sestry, délka odborné praxe a délka praxe na daném oddělení a nejvyšší dosažené vzdělání. Údaje zaznamenávané při podání léčiv: dodržení hygienických zásad; způsob identifikace pacienta; podání léčiva, síly, dávky, lékové formy a cesty podání, jak bylo předepsáno; čas podání léčiva ráno, v poledne, večer vs. čas předepsaný v dekurzu pacienta (tolerovaná odchylka ± 15 minut u přesně časovaných léčiv); opomenuté léčivo; léčivo podané navíc oproti dekurzu pacienta; provedení generické substituce sestrou bez vědomí lékaře; kontrola správného užití léčiva; provedení zápisu do dekurzu pacienta sestrou; vyrušení sestry při podání léčiva; překročení doby použitelnosti léčivých přípravků včetně přípravků vnesených pacientem. Údaje o správném způsobu podání a zacházení s jednotlivými lékovými formami: nápoj použitý na zapití léčiva; časový odstup podaného léčiva od užité potravy (na lačno, tj. více než 30 minut před jídlem nebo 2 hodiny po jídle; před jídlem, tj. do 30 minut před jídlem; s jídlem, tj. při jídle, těsně po jídle, resp. až do 2 hodiny po jídle); použité pomůcky a způsob zacházení s nimi; způsob zásahu do lékových forem; poklep na lékovku při kapání; protřepání nebo promíchání suspenze; dodržení správnosti postupu při subkutánní aplikaci léčiva; dotyk oka; vytlačení první části masti; označení data otevření u vícedávkových lékových forem (např. sirupy); uchování při správné teplotě; relevantní ochrana před světlem aj. Analýza dat Analýza zaznamenaných dat zahrnovala čistění a kontrolu zaznamenaných dat a určení, zda se jednalo o pochybení, a to s využitím platné legislativy, směrnic dané nemocnice a relevantních informačních zdrojů dostupných na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Zjištěná pochybení spojená s podáním léčiv sestrou byla rozdělena na léková a procesní pochybení; u procesních pochybení bylo sledováno zejména dodržování bezpečné identifikace pacienta a dodržování hygienických zásad, dále jednoznačnost preskripce, vyrušení sester a kontrola užití léčiva pacientem. Data byla zhodnocena pomocí deskriptivní statistiky (průměr, směrodatná odchylka, relativní a absolutní četnost), kdy jako denominátor byl použit celkový počet podaných nebo opomenutých léčiv v dané fázi studie. Změny mezi jednotlivými fázemi studie byly popsány pomocí chí kvadrát testu (počet fází 3, stupeň volnosti 2). Změna ve frekvenci pochybení na počátku a konci studie (třetí a první fáze) byla popsána pomocí relativního rizika a 95% konfidenčního intervalu. Intervence po první a druhé fázi studie Studie zahrnovala komplexní a pro konkrétní oddělení na míru šité intervence směřující k minimalizaci výskytu pochybení. Realizovány byly interaktivní semináře pro lékaře a sestry zaměřené na identifikovaná pochybení a možnosti jejich eliminace, vytvořeny byly seznamy nejčastěji předepisovaných léčiv a jejich správné časování ve vztahu k potravě, připravena byla vhodná schémata ukazující správné postupy, provedeny byly úpravy standardů a dalších interních dokumentů pro ošetřovatelskou a lékařskou péči v kontextu identifikovaných pochybení a byly představeny konkrétní návrhy týkající se zapojení nemocničního a klinického farmaceuta do procesu preskripce a podání léčiv hospitalizovaným pacientům. Výsledky Do datového souboru bylo ve všech třech fázích sledování zahrnuto podání celkem 3 826 léčiv 222 pacientům s průměrným věkem přesahujícím 75 let. Tato léčiva podávalo celkem 55 sester převáženě ženského pohlaví s průměrným věkem přesahujícím 34 let. V téměř 85% případů bylo pozorováno podání pevných perorálních lékových forem. Detaily jsou uvedeny v tabulce 1. Jak ukazuje tabulka 2, v rámci lékových pochybení spojených s podáním léčiv sestrou dosáhly v průběhu celé studie nejvyšší prevalence tyto kategorie pochybení: nedodržený časový odstup od potravy (19,00 %), provedení generické substituce bez vědomí lékaře (4,47 %), léčivo nebylo podáno ve správný čas (2,77 %), podána jiná síla účinné látky (2,35 %). Z 12 definovaných typů lékových pochybení byl u sedmi vyhodnocen pokles výskytu mezi třetí a první fází studie, z toho se u tří jednalo o statisticky významný rozdíl (nesprávný čas podání, nesprávný časový odstup od potravy, nesprávný zásah do lékové formy). Tabulka 3 ukazuje změny mezi fázemi ve skupině procesních pochybení spojených s podáním léčiv sestrou. Vyjma dvou došlo u těchto pochybení ke statisticky významnému poklesu na konci studie (třetí fáze), byť jejich prevalence nebyly ani ve třetí fází blízké nulovým hodnotám (např. hygiena rukou, identifikace pacienta). Diskuze Předložená observačně intervenční práce přináší v podmínkách České republiky komplexní data ohledně výskytu lékových a procesních pochybení vyskytujících se při podání léčiv sestrou s reálným dopadem na bezpečnost a zdraví pacientů v rámci jedné nemocnice. Pozorováno bylo téměř 4 000 podání léčiv, kterého se účastnilo 55 sester, přičemž aplikované intervence směřující k minimalizaci zjištěných pochybení ukázaly ve většině efektivitu těsně po jejich zavedení, ale i v dlouhodobém kontextu. Vytvořené intervence byly šité na míru konkrétním oddělením, respektive prevalenci konkrétních typů oddělení, a zahrnovaly jak nástroje edukačního charakteru, tak nástroje systémové a mezioborové. Přestože pozorování v rámci druhé fáze studie neukázalo
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=