PŮVODNÍ PRÁCE Zhodnocení incidence unlicensed a off-label předpisu léčiv u dětí HLAVNÍ TÉMA – FARMAKOTERAPIE NEURODEGENERATIVNÍCH NEMOCÍ Moderní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci Moderní farmakoterapie Parkinsonovy nemoci Role farmakoterapie v léčbě amyotrofické laterální sklerózy PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Klinický aspekt poskytovania lekárenskej starostlivosti vo verejných lekárňach Možnosti předcházení a řešení polypragmazie Farmaky navozený psychotický syndrom www.solen.cz | www.klinickafarmakologie.cz | ISSN 1803-5353 | Ročník 38 | 2024 Klinická farmakologie a farmacie 2024 Časopis je vydáván s podporou České společnosti klinické farmakologie ČSL JEP a Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie. Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
Řekli o nás… Podívejte se na krátká videa se zkušenostmi těch, kteří s námi spolupracují od samého začátku www.solen.cz V našich časopisech jsme vydali 16 523 odborných článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Počet zobrazení webových stránek našich časopisů je 959 120 za měsíc Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí Spustili jsme podcasty Hovory o medicíně ŘEKLI O NÁS
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 49 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 51 Lenka Krajčovičová Slovo úvodem PŮVODNÍ PRÁCE 52 Petra Matalová, Lucie Belfínová, Kristýna Vrbicová, Jana Fürstová, Martin Wawruch Zhodnocení incidence unlicensed a off-label předpisu léčiv u dětí HLAVNÍ TÉMA – FARMAKOTERAPIE NEURODEGENERATIVNÍCH NEMOCÍ 55 Iva Holmerová, Martina Nováková Moderní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci 60 Kateřina Menšíková Moderní farmakoterapie Parkinsonovy nemoci 67 Adam Betík, Eva Vlčková Role farmakoterapie v léčbě amyotrofické laterální sklerózy Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v databázích Scopus a Embase
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 50 OBSAH Šéfredaktor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Redakční rada: prof. RNDr. Pavel Anzenbacher, DrSc., Olomouc, doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., Brno, PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., Ostrava, MUDr. Helena Glasová, PhD., Bratislava, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., Olomouc, doc. Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., Hradec Králové, doc. MUDr. Ivana Kacířová, Ph.D., Ostrava, prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Olomouc, prof. Momir Mikov, MD, Ph.D., Novi Sad, prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc, MUDr. David Suchý, Ph.D., Plzeň, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., Olomouc, doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Martin Wawruch, Ph.D., Bratislava. Poradní sbor: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., Plzeň, prof. MUDr. Jozef Glasa, CSc., Bratislava, doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Praha, doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc., Praha, prof. MUDr. Jaroslav Jezdinský, CSc., Olomouc, PharmDr. Blanka Kořístková, Ph.D., Ostrava, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Brno, doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Praha, doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA, Praha, doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D., České Budějovice, doc. MUDr. Jan Příborský, CSc., Praha, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., Brno, MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Olomouc, MUDr. Klára Soboňová, PhD., Nové Zámky, MUDr. Josef Šedivý, CSc., Praha, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., Praha, prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Brno, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., Brno KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE ROČNÍK 38, 2024, ČÍSLO 2 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: JUDr. Klára Černošková, cernoskova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Klin. farmakol. farm. Registrace MK ČR pod číslem E 7223 ISSN 1803-5353 (online) Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 72 Zuzana Mačeková, Peter Matejka, Ján Klimas, Ondrej Sukeľ, Miroslava Snopková Klinický aspekt poskytovania lekárenskej starostlivosti vo verejných lekárňach 76 Jozef Kolář, Dominik Grega, Lenka Smejkalová, Martina Šutorová, Tünde Ambrus Možnosti předcházení a řešení polypragmazie 83 Jana Hroudová Farmaky navozený psychotický syndrom
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 51 SLOVO ÚVODEM Vážené a milé čtenářky, vážení a milí čtenáři, držíte v rukou číslo věnované farmakoterapii neurodegenerativních onemocnění a je mi ctí se s vámi podělit o úvodní slovo k této problematice pohledem neurologa. Jak mnoho z vás jistě ví, neurodegenerativní onemocnění jsou nevyléčitelné nemoci působící pacientům i jejich rodinám velké trápení. Pečovat o takto nemocné je tak pro všechny velkou výzvou a vyžaduje komplexní přístup s důrazem na individuální potřeby nemocného. Farmakoterapie má v tomto procesu zásadní a nezastupitelné místo. Stále však panují přežité názorové stereotypy, že neurodegenerativní nemoci mnohdy nelze terapeuticky ovlivnit, a tak jejich včasné diagnostice a léčbě bohužel někdy není věnována dostatečná pozornost. Je nutno zdůraznit, že právě v časných stadiích těchto nemocí, kdy proces neurodegenerace ještě není příliš pokročilý, je léčba nejúčinnější. Ve chvíli, kdy nemocný přichází pozdě, v pokročilém stadiu, se do popředí dostává potřeba řešení komplikací, i zde však farmakoterapie má významný přínos. Když se podíváme do historie léčby dvou nejčastějších neurodegenerativních onemocnění – Alzheimerovy a Parkinsonovy nemoci, tak první lék na Alzheimerovu nemoc (AN) byl schválen teprve v roce 1993 v USA a tímto lékem byl takrin (Cognex). Jednalo se o prototyp inhibitorů acetylcholinesterázy (iAChE), zatím stále nejdůležitější a nejčastěji používanou skupinu léků u AN. V průběhu následujícího desetiletí byly uvedeny do praxe další tři iAChE, které postupně takrin nahradily pro menší výskyt nežádoucích účinků, a dále také memantin, inhibitor NMDA, vhodný pro terapii i pokročilejších stadií AN. Tato léčiva také často označujeme jako kognitiva pro předpokládaný pozitivní vliv na kognitivní funkce, přesněji řečeno na zpomalení progrese kognitivní dysfunkce, čímž pomáhají zlepšit kvalitu života pacientů. V případě Parkinsonovy nemoci (PN) došlo k zavedení první farmakoterapie o něco dříve – v roce 1970 byla schválena levodopa. Objevena byla již v 50. letech minulého století a tento důležitý objev přinesl švédskému vědci Carlssonovi nakonec v roce 2000 i Nobelovu cenu. Levodopa je dodnes „zlatým standardem” v léčbě PN a přestože následně došlo k zavedení dopaminových agonistů či adjuvantních léčiv a také pokročilých moderních metod včetně hluboké mozkové stimulace, což zcela jistě pro pacienty s PN znamenalo významný pokrok a zlepšení léčby jejich nemoci, tak žádné další léčebné postupy levodopu nedokázaly zcela nahradit. Levodopu lze s určitým efektem použít i pro léčbu dalších neurodegenerativních nemocí spojených s parkinsonismem. Stejně kognitiva mohou mít přínos i u některých jiných typů neurodegenerativních demencí, především v případě kognitivního deficitu u Parkinsonovy nemoci nebo u demence s Lewyho tělísky. Stále se však bavíme o lécích symptomatických, tedy mírnících příznaky nemocí. Pro naše pacienty to tedy znamená, že pomocí této farmakoterapie můžeme poněkud zmírnit nepříjemné projevy neurodegenerativních onemocnění a zlepšit tak jejich kvalitu života. Vyléčit nebo alespoň zpomalit tato onemocnění však zatím bohužel neumíme. To by se ale mohlo v relativně blízké budoucnosti změnit. S prohlubováním znalostí o příčinách a patofyziologii neurodegenerativních onemocnění a s příchodem nejmodernějších sofistikovaných diagnostických metod a biomarkerů se otevírají také nové možnosti léčby cílící na konkrétní patologické mechanismy. Nejdál je v tomto ohledu vývoj léčiv na Alzheimerovu nemoc, kdy i mnozí z vás nejspíš zaznamenali opakované zprávy z médií hovořící o objevu „nového léku na Alzheimera”. Nyní jsou tomu už 3 roky, co byl v USA tzv. podmíněně schválen první biologický lék na AN – aducanumab. I když toto schválení provázely kontroverze a k rozšíření jeho používání nakonec nedošlo, bez nadsázky se dá říct, že to znamenalo přelomový milník v terapii AN, který odstartoval novou éru biologické či nemoc modifikující léčby AN. Jedná se o monoklonální protilátku proti beta-amyloidu, hlavnímu patologickému proteinu, jenž je charakteristický pro AN. Vývoj protilátek proti beta-amyloidu má přitom poměrně dlouhou historii čítající 25 let – v roce 1999 byla úspěšně vyzkoušena první vakcína proti beta-amyloidu na myších. Následné klinické zkoušky u lidí však nesplnily očekávání a navíc byly zatížené závažnými nežádoucími účinky, což další vývoj těchto léků zpomalilo. Trvalo tak nějakou dobu, než se tyto problémy podařilo překonat prostřednictvím další generace imunoterapie proti beta-amyloidu. V této chvíli slaví již rok od zavedení další protilátka proti beta-amyloidu a nástupce aducanumabu – lecanemab, který byl v USA standardně schválen právě loni touto dobou, v červenci 2023, a jeho používání v běžné klinické praxi dalo zelenou posléze i Japonsko a Čína. Na pozitivní verdikt od Evropské lékové agentury k používání v Evropě lecanemab zatím stále čeká. A nakročeno k úspešnému schválení zatím opět pouze v USA má i další kandidát z této skupiny – donanemab. Nicméně v klinickém zkoušení, a to i pokročilém, je řada dalších látek zaměřených nejen na beta-amyloid, ale i s jinými mechanismy účinku, a v současnosti je vývoj nemoc modifikujících léků na AN velmi dynamickou a rychle se rozvíjející oblastí. Budeme tedy s napětím a nadějí očekávat příchod dalších a možná dokonalejších léků, protože přece jenom protilátky proti beta-amyloidu mají také svá omezení. A zatím stále neznáme odpovědi na mnoho otázek ohledně jejich používání, zejména zda v dlouhodobém horizontu budou schopny neurodegeneraci zpomalit či zastavit pouze na podkladě snížení beta-amyloidové nálože, jak dlouho je nakonec bude nutné u pacienta podávat, aby k tomu došlo, nebo do jaké míry budou při takto dlouhodobém užívání bezpečná a účinná. Je tedy možné, že k dosažení tohoto cíle bude potřeba kombinace nemoc modifikujících léků zacílených na vícero patofyziologických mechanismů, především pak na tvorbu a diseminaci proteinu tau, hlavního viníka neurodegenerace u AN. Toto ostatně platí pro všechny typy neurodegenerací vzhledem ke komplexnosti jejich patofyziologického pozadí a ukazuje se, že ovlivnění jedné části skládačky nemusí nutně znamenat, že se celý proces zastaví. Se stejnou nadějí se tak vyhlíží lék na další typy neurodegenerací a patologických proteinů, zejména pak synuklein, jenž je příčinou PN či dalších onemocnění z okruhu synukleinopatií. I zde však jde vývoj kupředu, a proto věřím, že mohu s určitou dávkou optimismu říct, že pro všechny naše pacienty, nejenom ty s AN, svítí ono pomyslné světlo na konci tunelu. Je spíše otázkou času, kdy ke konci tunelu dojdeme. Příjemné a podnětné čtení přeje MUDr. Lenka Krajčovičová, Ph.D. Centrum pro kognitivní poruchy, I. neurologická klinika FN u sv. Anny v Brně
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):52-54 / www.klinickafarmakologie.cz 52 PŮVODNÍ PRÁCE Zhodnocení incidence unlicensed a off-label předpisu léčiv u dětí Zhodnocení incidence unlicensed a off-label předpisu léčiv u dětí Petra Matalová1, Lucie Belfínová1, Kristýna Vrbicová1, Jana Fürstová2, Martin Wawruch3 1Ústav farmakologie LF UP a FN Olomouc 2Katedra matematické analýzy a aplikací matematiky, Přírodovědecká fakulta UP Olomouc 3Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského, Bratislava Mnoho běžně předepisovaných léčiv není registrováno pro použití u dětí, a proto bývají předepisovány unlicensed nebo off-label. Cílem naší práce bylo posoudit tento typ předpisu na Dětské klinice Fakultní nemocnice Olomouc během šestiměsíčního období. Celkem bylo zpracováno 10 710 předpisů pro 5 243 dětí. Podobná studie, provedená v roce 2013 stejnými autory (P. Matalová – rodné jméno P. Langerová), ukázala, že počet unlicensed a off-label předpisů byl relativně nízký ve srovnání s jinými studiemi. Cílem této studie bylo vyhodnotit, zda došlo k nějaké změně. Klíčová slova: děti, předpisy off-label, unlicensed, pediatrie, srovnání. Evaluation of the incidence of unlicensed and off-label prescriptions in children Many common drugs have not been registered for use in children. Therefore, they are sometimes prescribed as unlicensed or off-label. This study, performed at the Department of Paediatrics, University Hospital Olomouc, Czech Republic, evaluated off-label and unlicensed prescriptions. A similar study, conducted in 2013 by the same authors (P. Matalová – maiden name P. Langerová), showed that the number of off-label and unlicensed prescriptions was relatively low, compared to other studies. The goal of this study was to compare the frequency of off-label and unlicensed drug prescriptions, and to assess whether these prescriptions have declined. Key words: children, prescriptions, off-label, unlicensed, paediatrics, comparison. Úvod Široké spektrum běžně předepisovaných léčiv není registrováno pro použití u dětí nebo je jejich předpis pro děti omezen určitým věkem. Proto jsou někdy předepisovány tzv. unlicensed nebo off-label způsobem. Pokud jsou dětem podávána léčiva, která pro použití u nich nejsou vůbec registrována, zažitý anglický termín je „unlicensed“. Český termín se v literatuře nevyskytuje. Výraz „neregistrované léčivo“ je obvykle užíván pro situaci úplného chybění registrace v dané zemi. Nejpřesněji termín vystihuje opis překladu – „léky neregistrované pro použití u dětí“. Off-label použití léčiv je předpis nebo podání léku mimo rámec uvedený v registrační dokumentaci. Může se jednat o odlišnou indikaci, dávku, cestu podání nebo předpis pro jinou věkovou skupinu. Je však potřeba zdůraznit, že off-label předpis neznamená nesprávný předpis. A řada lékařů se ve své běžné praxi bez něj neobejde. Vždy záleží na poměru přínosu a rizika u konkrétního pacienta (1, 2, 3). Během prvního desetiletí života jsou změny ve farmakokinetice dynamické a mohou být nelineární a nesourodé, což činí standardizované dávkování neadekvátním. Během rychlých fází růstu a vývoje může být odpověď na léky odlišná (4). Cílem naší práce bylo zdůraznit potřebu klinických studií v pediatrii a určit, u kterých léčiv je toto nejvíce žádoucí. Metodika Retrospektivně jsme hodnotili veškeré předpisy pro HVLP (hromadně vyráběné DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: Dedikace: IGA_LF_2024_006. Cit. zkr: Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):52-54 https://doi.org/10.36290/far.2024.008 Článek přijat redakcí: 3. 6. 2024 Článek přijat k tisku: 19. 6. 2024 MUDr. Petra Matalová, Ph.D. petra.matalova@fnol.cz
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):52-54 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 53 PŮVODNÍ PRÁCE Zhodnocení incidence unlicensed a off-label předpisu léčiv u dětí léčivé přípravky) na Dětské klinice Fakultní nemocnice Olomouc. Do sledovaného souboru byly zařazeny všechny předpisy na tomto pracovišti v období od 1. ledna do 30. června 2019 u pacientů od narození do 15. narozenin. Pacienti, kteří dosáhli věku 15 let během sledovaného období, byli do této studie také zahrnuti. Celkem bylo vyhodnoceno 10 710 předpisů pro 5 243 dětí. Hodnotili jsme věkové hranice pro jednotlivá off-label použití, demografická data a nejčastěji předepisované léčivé látky a skupiny léčiv podle platné ATC klasifikace. U každého pacienta byly zaznamenány následující charakteristiky: věk, pohlaví a počet předpisů. Kromě toho byl zaznamenán výskyt unlicensed a off-label předpisů. Předpisy na IPLP (individuálně připravované léčivé přípravky) nebyly hodnoceny. Zpracování dat Podle Souhrnu údajů o přípravku (SPC – Summary of Product Characteristics), dostupných v programu AISLP (verze 2019. 1), jsme vyhodnocovali výskyt předpisů na léčiva, která byla předepsána unlicensed způsobem, tedy taková, která pro děti nejsou vůbec registrována. Dále jsme sledovali předpis off-label způsobem, ovšem pouze vzhledem k věku pacienta, tedy léčiva předepsaná dětem mladšího věku, než pro který jsou schválena. Vyhodnotili jsme demografická data souboru, výskyt sledovaných způsobů předpisu a nejčastěji takto předepisované léčivé látky a skupiny léčiv podle platné ATC klasifikace. Statisticky jsme testovali skupiny, u kterých byl nejvyšší výskyt off-label a unlicensed způsobu preskripce. Ke zpracování dat byly použity jak metody popisné statistiky, tak standardní testování hypotéz. K porovnání jednotlivých dvojic nezávislých kategoriálních proměnných byly použity chí-kvadrát testy dobré shody a byly provedeny testy homogenity v kontingenčních tabulkách. Všechny analýzy byly provedeny na hladině spolehlivosti 95 %. Výsledky Práce zahrnovala 5 243 dětí mladších 15 let. Během šestiměsíčního sledovaného období bylo předepsáno celkem 10 710 předpisů. Demografická data sledovaného souboru jsou uvedena v tabulce 1. Z celkového počtu předpisů tvořily unlicensed předpisy 1,7 % a off-label předpisy 11,1 %. 55,5 % pacientů bylo ve věku šest let nebo starší. Procentuální zastoupení chlapců bylo významně vyšší než dívek (56,5 % vs. 43,5 %, p < 0,001). Počet předpisů byl také významně vyšší u chlapců než u dívek (57,8 % vs. 42,2 %, p < 0,001). Během sledovaného období bylo zaznamenáno 178 unlicensed předpisů, z nichž 61,2 % (95% CI: 53,7–68,4) bylo u chlapců (1,8 % z celkového počtu předpisů u chlapců) a 38,8 % (95% CI: 31,6–46,3) u dívek (1,5 % z celkového počtu předpisů u dívek). Podobný vzorec byl pozorován u off-label předpisů: byly významně častější u chlapců (60,6 %, 95% CI: 57,7–63,4) než u dívek (39,4 %, 95% CI: 36,6–42,3). Z celkového počtu předpisů tvořily off-label předpisy 11,7 % u chlapců a 10,4 % u dívek (Tab. 2). Podíl unlicensed předpisů léčiv předepsaných dětem ve školním věku byl významně vyšší než v jakékoli jiné věkové skupině (p < 0,001). Konkrétně podíl unlicensed léků byl 2,8 % (95% CI: 2,2–3,5) u dětí ve školním věku (11–15 let), 1,6 % (95% CI: 1,2–2,1) u dětí mladšího školního věku (7–11 let) a méně než 1,5 % v ostatních věkových skupinách. Žádné unlicensed předpisy nebyly pozorovány u novorozenců. (Do souboru nicméně nebyly zahrnuty předpisy z Novorozeneckého oddělení FN Olomouc, protože ve FN Olomouc je toto oddělení samostatné. Nicméně i na Dětské klinice bývají vyšetřováni a hospitalizováni novorozenci.) Nejvyšší podíl off-label předpisů byl zjištěn u kojenců, 19,6 % (95% CI: 16,6–22,9). Naopak nejnižší výskyt off-label léků byl pozorován u dětí ve školním věku (4,5 %, 95% CI: 3,8–5,3). V ostatních věkových skupinách přibližně 13 % předpisů tvořily off-label léky. Výskyt neregistrovaných a off-label předpisů v různých věkových kategoriích je uveden v Tabulce 2. Nejčastěji předepisované neregistrované a off-label léky jsou uvedeny Tab. 1. Počet dětí a předpisů podle věku Věkové kategorie Věk Pacienti Předpisů na pacienta Dívky Předpisů u dívek Chlapci Předpisů u chlapců Předpisů celkem Novorozenci 0–28 dnů 25 2,13 15 31 10 19 50 Kojenci 29–364 dnů 350 1,76 144 239 206 364 603 Batolata 1–3 roky 747 1,85 308 546 439 828 1 374 Předškoláci 3–6 let 1 209 2,06 485 938 724 1 550 2 488 Časný školní věk 6–11 let 1 646 2,07 740 1 467 906 1 899 3 366 Školní věk 11–15 let 1 266 2,23 586 1 301 680 1 528 2 829 Celkem 0–15 let 5 243 2,05 2 278 4 522 2 965 6 188 10 710 Tab. 2. Počty unlicensed a off-label předpisů v jednotlivých věkových kategoriích Věkové kategorie Unlicensed Off-label Pacienti s unlicensed předpisem Pacienti s off-label předpisem Unlicensed předpisy u dívek Unlicensed předpisy u chlapců Off-label předpisy u dívek Off-label předpisy u chlapců Předpisů celkem Novorozenci 0 6 0 6 0 0 4 4 50 Kojenci 4 118 4 87 2 2 49 64 603 Batolata 18 176 14 141 3 15 66 105 1 374 Předškoláci 24 324 21 295 7 18 121 215 2 488 Časný školní věk 53 441 46 359 21 32 172 272 3 366 Školní věk 79 127 66 94 36 42 58 62 2 829 Celkem 178 1 192 151 982 69 109 470 722 10 710
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):52-54 / www.klinickafarmakologie.cz 54 PŮVODNÍ PRÁCE Zhodnocení incidence unlicensed a off-label předpisu léčiv u dětí v tabulkách 3 a 4. Nejčastěji předepisovanými neregistrovanými léčivy byly ramipril a aescin; mezi off-label léčivy byly nejčastěji předepisovány desloratadin a bronchodilatancia. Diskuze Práce provedená na Dětské klinice Fakultní nemocnice Olomouc hodnotila off- -label a unlicensed předpis léčiv. Podobná studie, provedená v roce 2013 stejnými autory, ukázala, že počet off-label a unlicensed předpisů byl relativně nízký ve srovnání s jinými zeměmi. Jedním z důvodů je, že mnoho prací bylo provedeno na jednotkách intenzivní péče pro novorozence nebo na pohotovostních odděleních, kde se zdá, že podíl off-label předpisů je nejvyšší. Dalším důvodem může být nejasnost v definici a používání pojmů off-label a unlicensed (5, 6). Cílem naší práce bylo porovnat frekvenci těchto předpisů a zjistit, zda se jejich počet s odstupem času nějak změnil. Závěr V naší předchozí studii, provedené od ledna do června 2012, bylo zpracováno 8 559 předpisů pro 4 282 dětí. Off-label a unlicensed předpisy byly nalezeny v 9,01 % a 1,26 % všech předpisů. Unlicensed předpisy byly významně častější u chlapců (1,5 %) než u dívek (1,0 %). O sedm let později byla provedena stejná studie ve stejných měsících, abychom mohli vyhodnotit, zda došlo k nějakým změnám. Ve studii z roku 2019 byl celkový počet předpisů a pacientů vyšší (18,8 % a 22,2 %), stejně jako počet off-label a unlicensed předpisů (11,1 % a 1,7 %). Jinými slovy počet off-label a unlicensed předpisů naznačuje mezeru v registračních procesech a měl by poskytnout vodítko, které léky jsou kandidáty na změnu SPC. Navzdory četným iniciativám zaměřeným na podporu racionálního užívání léků u dětí zůstává prevalence off-label předpisů v ambulantní pediatrické praxi vysoká. LITERATURA 1. Waller DG. Off-label and unlicensed prescribing for children: have we made any progress? Br J Clin Pharmacol. 2007;64(1):1-2. 2. Hoppu K, et al. The status of paediatric medicines initiatives around the world – What has happened and what has not? Eur J Clin Pharmacol. 2012; 68:1-10. 3. Teigen A, Wang S, Truong BT, Bjerknes K. Off-label and unlicensed medicines to hospitalised children in Norway. J Pharm Pharmacol. 2017;69(4):432-438. 4. Matalová P, Urbánek K, Anzenbacher P. Specific features of pharmacokinetics in children. Drug Metab Rev. 2016;48(1): 70-79. 5. Langerová P, Vrtal J, Urbánek K. Incidence of unlicensed and off-label prescription in children. Ital J Pediatr. 2014; 40:12. 6. Cuzzolin L, et al. Off-label and unlicensed drug treatments in Neonatal Intensive Care Units: an Italian multicentre study. Eur J Clin Pharmacol. 2016. Tab. 3. Léčiva nejčastěji předepsaná off-label způsobem Předpisů Pacientů Chlapců Dívek Desloratadin 385 365 221 144 Salbutamol 123 108 61 47 Flutikason furoát 90 81 57 24 Flutikason propionát, formoterol fumarát dihydrát 69 56 37 19 Amoxicillin + klavulanát 40 39 15 24 Salmeterol 36 28 11 17 Klaritromycin 36 32 20 12 Makrogol 24 24 16 8 Bilastin 22 18 9 9 Azelastin hydrochlorid, Flutikason propionát 21 21 15 6 Tab. 4. Léčiva nejčastěji předepsaná unlicensed způsobem Předpisů Pacientů Chlapců Dívek Ramipril 47 41 27 14 Aescin alpha 26 25 19 6 Flutikason + formoterol inh 10 7 5 2 Acetylsalicylová kyselina 9 6 2 8 Mesalazin 8 2 4 6 Kalcium + vitamin D 8 6 2 8 Cinchokain 7 7 3 4 Enoxaparin 6 6 4 2 Estradiol 6 6 0 6 Granisetron 5 4 3 1
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):55-59 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 55 HLAVNÍ TÉMA Moderní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci Moderní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci Iva Holmerová1, Martina Nováková2 1Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče UK FHS a Gerontologické centrum, p. o., Praha 2Centrum následné péče FN Motol, Praha Článek upozorňuje na závažnost problematiky syndromu demence a jeho nejčastější příčiny Alzheimerovy nemoci. Představuje současné možnosti nejen farmakoterapie, ale i podpory pacientů a jejich rodinných příslušníků. Podrobněji se zabývá dosud nejvýznamnějším směrem vývoje nových léčiv pro farmakoterapii Alzheimerovy nemoci, antiamyloidovou terapii a diskutuje její efekt, ale i úskalí a bariéry, které jsou v současné době zvažovány v procesu schvalování těchto léčiv a jejich uvedení do praxe. Tyto léky představují významnou naději pro pacienty i jejich blízké a jsou i potvrzením, že progresi Alzheimerovy nemoci (a výhledově i dalších neurodegenerativních onemocnění vedoucích k demenci) je možné významně zpomalit či zastavit. Indikační spektrum těchto léků je zatím relativně úzké a ani v budoucnu z nich nebudou moci profitovat všichni pacienti. Proto je důležité dostatečně využívat možností dostupné symptomatické léčby farmakologické i nefarmakologické. Klíčová slova: demence, Alzheimerova nemoc, antiamyloidová léčba, kognitiva, memantin. Modern pharmacotherapy of Alzheimer’s disease The article highlights the importance of dementia syndrome and its most common cause, Alzheimer‘s disease. It presents current options for not only pharmacotherapy but also support for patients and their family members. It delves into the most significant current development in new treatments for Alzheimer‘s disease, anti-amyloid therapy, discussing its effects, challenges, and the barriers currently considered in the approval process and practical implementation of these drugs. These medications offer significant hope for patients and their loved ones, demonstrating that it is possible to substantially slow or even halt the progression of Alzheimer‘s disease (and potentially other neurodegenerative diseases leading to dementia). However, the indications for these drugs are currently quite narrow, and not all patients will benefit from them even in the future. Therefore, it is crucial to fully utilize available symptomatic treatments, both pharmacological and non-pharmacological. Key words: dementia, Alzheimer´s disease, angiamyloid therapy, acetylcholinesterase inhibitors, memantin. V současné době žije v České republice 160 000–180 000 tisíc lidí s demencí. Lze předpokládat, že v souvislosti se stárnutím naší populace se tento počet do poloviny století ještě výrazně zvýší, téměř zdvojnásobí (1, 2). Demence představuje komplexní situaci s významnými dopady na život člověka a jeho blízkých, ale také s velmi zásadními socioekonomickými konsekvencemi. S postupnou progresí syndromu demence dochází ke zvyšování potřeby péče a podpory. Lidé s demencí patří mezi ty, kteří potřebují nejčastěji a nejdéle služby tzv. dlouhodobé péče. Zvyšující se prevalence demence náklady na dlouhodobou péči jak v domácím tak ústavním prostředí významně zvyšuje (3, 4, 5). Syndrom demence zahrnuje jak poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí tak i jiné DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):55-59 https://doi.org/10.36290/far.2024.010 Článek přijat redakcí: 15. 5. 2024 Článek přijat k tisku: 19. 6. 2024 doc. MUDr. Iva Holmerová, M.D., Ph.D. iva.holmerova@gerontocentrum.cz
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):55-59 / www.klinickafarmakologie.cz 56 HLAVNÍ TÉMA Moderní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci příznaky, zejména psychologické a behaviorální, které jsou u jednotlivých typů demence více či méně vyjádřené. Léčba a přístup k této problematice tedy musí být komplexní. Nejčastější příčinou syndromu demence je Alzheimerova nemoc, a právě proto se na ni soustředil výzkum účinné farmakoterapie v posledních desetiletích (6). V průběhu progrese syndromu demence dochází ke zhoršování kognitivních funkcí (paměti, myšlení, pozornosti, orientace osobou, prostorem i časem, porozumění řeči i schopnosti formulovat sdělení, rozhodování). To vede k postupnému zhoršování soběstačnosti, které začíná zpravidla nejprve poruchami tzv. instrumentálních aktivit (tedy schopnosti se samostatně orientovat v cizím prostředí, dostavit se na určité místo, samostatně žít a starat se o svou domácnost, nakupovat, obstarat a připravit si jídlo, uspokojivě udržovat hygienu atd.) a postupně dochází i ke zhoršování soběstačnosti v základních sebeobslužných aktivitách, kam patří schopnost základní mobility v bytě, schopnost obléknout se, napít se, sníst připravené jídlo, být kontinentní, zachovávat základní hygienu, používat toaletu. Spektrum příznaků demence je nesmírně pestré a stejně tak jsou velice heterogenní i potřeby pacientů, kteří s tímto syndromem žijí. Určují je nejen typ onemocnění vedoucího k demenci a vyjádření jednotlivých symptomů, ale i mnoho dalších faktorů. Potřeby pacientů se mění dle jednotlivých stadií demence. Na to je třeba v péči o tyto pacienty a v managementu syndromu demence pamatovat. Příznaky demence se však neomezují jen na deterioraci kognitivních funkcí a s tím související zhoršování soběstačnosti, ale zahrnují také další velmi pestrou symptomatiku psychologických příznaků a změn chování, které se vyskytují různě často, a to u různých typů demence. Patří sem kromě depresivity a úzkosti také stavy agitovanosti, psychomotorického neklidu a další velmi pestré příznaky a poruchy chování zejména při progresi frontotemporální lobární degenerace i jiných zejména vzácnějších onemocnění způsobujících demenci. Pravidelným důsledkem progrese syndromu demence je také dopad na okolí pacienta, na jeho blízké, kteří o něj pečují, a z celospolečenského pohledu pak i na celkové náklady a zátěž systémů zdravotní a sociální péče, které v důsledku potřeby řešení problematiky demence vznikají a ve všech zemích významně narůstají (7). Nicméně ve srovnání s jinými nemocemi s obdobným celospolečenským významem (kardiovaskulární a onkologická onemocnění) je stále na výzkum demence alokováno výrazně méně prostředků (8). Alzheimerova nemoc je nejčastější příčinou syndromu demence. Kromě Alzheimerovy nemoci způsobují demenci další neurodegenerativní onemocnění, která jsou příčinou například demence s Lewyho tělísky, demence při Parkinsonově nemoci, heterogenní skupiny poruch, které charakterizujeme jako frontotemporální lobární degenerace. Kromě neurodegenerace mohou k demenci vést také cévní poruchy, včetně následků cévních mozkových příhod, traumata, intoxikace, tedy veškeré stavy, které ireverzibilině postihují nejvyšší mozkové struktury, zejména cortex (6). Vzhledem k tomu, že Alzheimerova nemoc je příčinou cca dvou třetin všech případů demence, soustředilo se výzkumné úsilí v hledání léku proti demenci zejména na tuto nejčastější příčinu. V devadesátých letech minulého století byla do péče o lidi s Alzheimerovou nemocí zavedena kognitiva (donepezil, rivastigmin a galanthamin), od kterých se očekávalo, že zlepší kognitivní funkce a zpomalí průběh progrese demence u Alzheimerovy nemoci. Obdobně tomu bylo s memantinem, který byl schválen pro klinickou praxi Evropskou lékovou agenturou v roce 2002, a byl tak v Evropě dosud posledním registrovaným lékem na Alzheimerovu nemoc (9). Přestože se kognitiva i memantin staly součástí běžné praxe a ze zkušeností víme, že jejich efekt je v mnoha případech pro pacienty i jejich pečující významný a ulehčující, původní očekávání (na zpomalení průběhu progrese demence) tyto léky nenaplnily, což vedlo k určitým pochybnostem i co se týká lékové politiky v některých zemích (Francie například omezila jejich úhradu). V posledních dvou dekádách tak pokračovalo hledání léku, který by průběh progrese Alzheimerovy nemoci zastavil či výrazně zpomalil, tedy měl tzv. disease-modifying efekt. Zpočátku se výzkum zaměřil zejména na amyloidovou cestu etiopatogeneze Alzheimerovy nemoci (až z 80 % všech výzkumných projektů), postupně se spektrum rozšiřuje na jiné mechanismy možné etiopatogeneze Alzheimerovy nemoci, takže klinické studie ve 3. fázi výzkumu nyní zkoumají amyloidovou cestu pouze v 29% a většina studií se zaměřuje na mechanismy, které mají potenciál modifikace průběhu progrese či jejího zastavení (disease-modifying) (9). V současné době se nejčastěji hovoří o třech lécích, které byly schváleny k užití FDA (Americkou lékovou agenturou – Food and Drug Administration). Aducanumab byl prvním lékem této skupiny, který získal povolení k „podmíněnému“ klinickému užití od FDA, a to již v červenci 2021. Agentura tak rozhodla na základě skutečnosti, že tento lék díky tomu, že odstraňuje amyloid z mozku, bude mít velmi pravděpodobně i klinický benefit pro léčené pacienty. Schválen byl pro pacienty s mírnou kognitivní poruchou a mírnou demencí při Alzheimerově nemoci (9, 10, 11). Druhým lékem této skupiny je již zmíněný lecanemab schválený FDA v lednu 2023 s výhradami, ale který již v červenci 2023 získal plné schválení, a to na základě studie CLARITYAD, která prokázala 27–50% zpomalení klinické progrese v různých parametrech kognice a soběstačnosti. Rozdíl efektu u tohoto preparátu oproti aducanumabu se vysvětluje tím, že lecanemab působí spíše na rozpustné amyloidové protofibrily, zatímco aducanumab spíše na již agregovaný amyloid. Lecanemab je nyní schválen ke klinickému použití také v Japonsku (9, 12, 13, 14). Třetím častěji zmiňovaným lékem této skupiny je donanemab (který ovlivňuje spíše pyroglutaminovou modifikaci amyloidu beta). Studie TRAILBLAZER_ALZ2 prokázala 35% redukci klinické deteriorace (jak kognitivních funkcí, tak soběstačnosti) u lidí, kterým byl podáván donanemab. Bližší analýzou dat se dále ukázalo, že z léčby profitují nejvíce lidé s nejméně pokročilou Alzheimerovou nemocí, tedy s mírnou kognitivní poruchou, zatímco u pacientů jejichž úroveň MMSE byla pod 22 bodů byly klinické výsledky významně horší (9, 15, 16, 17). Pro to, aby bylo možné správně a bez diskriminace (nedostupností specializovaného centra, odlehlostí bydliště atd.) indikovat pacienty k této léčbě, je zapotřebí provést vyšetření u zájemců o léčbu z velké skupiny
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):55-59 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 57 HLAVNÍ TÉMA Moderní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci lidí s mírnou demencí a také s mírnou kognitivní poruchou, což přináší další náklady. Tato úskalí jsou v současné době velmi zevrubně zvažována nejen Evropskou lékovou agenturou, od které se očekává schválení lecanemabu a donanemabu ke klinickému použití, ale také ze strany ministerstev zdravotnictví členských zemí Evropy (protože Evropa nemá společnou koordinaci zdravotní péče) a samozřejmě i společností, které se touto problematikou zabývají jak z pozice odborníků (neurologů, psychiatrů, geriatrů, sester a dalších zdravotnických profesí), tak zejména z pozice samotných pacientů s Alzheimerovou nemocí a jejich blízkých (9). Pro lidi s Alzheimerovou nemocí představují tyto léky novou naději, protože prokazují, že progresi Alzheimerovy nemoci lze efektivně zpomalit (a to o 20 až 40 procent či dokonce více v průběhu 18 měsíců) (9). Ale pro naplnění této naděje je zapotřebí změna postoje paradigmatu a přístupu k problematice demencí. Nového významu tu nabývá již mnohokrát potvrzená potřeba dřívější diagnózy Alzheimerovy nemoci. Potřebu včasné diagnózy jsme zdůvodňovali dříve zejména potřebou nastavení správných opatření a rozhodnutí společně s člověkem s demencí, možností zavedení preventivních opatření, adekvátních psychosociálních intervencí a symptomatické léčby a co nejdelšího zachování dobré kvality života jak pacienta, tak jeho blízkých. První zkušenosti z léčby protiamyloidovými léky však přinášejí další aspekt a imperativ – léčba bude pravděpodobně účinná ve velmi raných stadiích demence, tehdy bude mít efekt, který může být (a pravděpodobně bude) v pozdějších stadiích sporný. Přes opakované výzvy alzheimerovských společností, výzvy a informace ze strany orgánů veřejného zdraví, strategické plány a veškerá další opatření nemůžeme být s diagnostikou Alzheimerovy nemoci či jiných onemocnění způsobujících demencí spokojeni. Je známo, že u starších lidí uplynou 2–3 roky od prvních nepochybných kognitivních symptomů tzv. typické demence a u mladších lidí je tato situace ještě horší, a to i s ohledem na častější atypické formy demence. Všeobecně tak dochází k tomu, že až 60 % lidí s Alzheimerovou nemocí není diagnostikováno vůbec či až ve fázi rozvinuté či dokonce pokročilé demence (9). Diagnóza demence vychází v převážné většině případů z klinického obrazu, vyloučení ostatních příčin kognitivní poruchy a základního zobrazení mozku (zpravidla CT či NMR). To vede k častým nepřesnostem v diagnóze. Východiskem nastavení protiamyloidové léčby je pokročilá a precizní diagnostika Alzheimerovy nemoci, která vychází z doporučení expertů NIA-AA (National Institute on Ageing – Alzheimer´s Association), a která na základě vyšetření mozkomíšního moku a PET scanu definuje kromě klinických stadii demence při Alzheimerově nemoci také tzv. preklinické fáze a mírnou kognitivní poruchu při Alzheimerově nemoci. Právě mírná kognitivní porucha a mírná demence při Alzheimerově nemoci, které jsou potvrzené vyšetřením mozkomíšního moku a PET scanem, jsou indikovány k anti-amyloidové léčbě. Jaká je tedy současná situace a výhledy na užití těchto léků v běžné praxi? Samozřejmě bude zapotřebí delšího sledování a také sledování poměru benefitu této léčby a jejich potenciálních nebezpečí a nežádoucích účinků. Vedlejší efekty zahrnují otoky mozku a mikrokrvácení, které jsou relativně časté (vyskytují se téměř u třetiny účastníků klinických studií) (18). Tyto efekty shrnujeme pod pojmem „Amyloid-Related Imaging Abnormalities“ – ARIA, které probíhaly zpravidla asymptomaticky. U 2–3 % léčených se však projevily závažnější vedlejší účinky – křeče a cévní mozkové příhody. CMP zejména u pacientů s vyšším rizikem (které představují například dvě ApoE4 allely, některá antikoagulancia a podobně) proto například FDA doporučuje před nasazením lecanemabu genetické vyšetření ApoE. Vzhledem k tomu, že nežádoucí vedlejší účinky jsou častější zejména zpočátku po nastavení léčby, doporučuje FDA také pravidelné provádění NMR vyšetření, a to každé 3 měsíce v prvním roce léčby (9). Indikační spektrum pro antiamyloidovou léčbu, jak je již výše uvedeno, je u těchto preparátů zatím velmi úzké. Jedná se o mírnou kognitivní poruchu a mírnou demenci u diagnosticky precizně potvrzené Alzheimerovy nemoci. Kromě toho však existují bohužel další závažné bariéry. Lze asi souhlasit s argumentem Alzheimer Europe (9), že současné systémy zdravotní péče nemají dostatek zdrojů ani kapacit k tomu, aby zajistily spravedlivý přístup k antiamyloidové terapii pro všechny, kteří z ní mohou a chtějí profitovat. První bariérou je nepochybně vysoká cena léků samotných (25 000–50 000 euro za rok). Léčba však vyžaduje další postupy, které samozřejmě nesou další náklady, jde například o ceny vstupních vyšetření, genetického testování a průběžného monitorování postupu léčby, které tyto náklady zdvojnásobí až ztrojnásobí. Alzheimer Europe odhaduje, že v současné době by z antiamyloidové léčby mohlo v Evropě profitovat 5,4 milionu lidí. Léčba by se jim však měla dostat včas, protože prodlení přináší klinickou deterioraci, a tedy i horší efekt léčby. Pokud by se zvažovalo, že se lidé mají podílet na úhradě této léčby, dojde logicky k tomu, že bude léčba dostupná jen pro bohaté, což v tomto měřítku výrazně naruší princip ekvity, který je v Evropě považován za základní etický princip ve zdravotní péči. Současné výsledky výzkumu antiamyloidových léků pravděpodobně představují pro mnohé určité zklamání, protože, jak jsme již uvedli, se jedná o léky, které mají nepochybně zatím dosti nežádoucích účinků, jejich aplikační cesta není jednoduchá (jedná se zpravidla o infuzní podání, a to každé dva týdny u lecanemabu), jsou velmi drahé, což zejména v kontextu potřeby jejich dlouhodobé aplikace představuje zásadní problém, a navíc k nastavení léčby je zapotřebí potvrzení, že se jedná skutečně o patologii amyloidové cesty, což vyžaduje relativně nákladné a náročné vyšetření, které je zatím zpravidla prováděno ve specializovaných centrech (jedná se o vyšetření mozkomíšního moku a PET scanu, eventuálně o další vyšetření, včetně genetického testování, což může způsobit určitý další stres pro pacienty a podobně) (9). Rozhodnutí EMA o využití těchto léků v klinické praxi se tedy netrpělivě očekává a nepochybně nebude jednoduché vzhledem ke komplexnosti celé problematiky. Nebude jednoduché ani další rozhodování o zavedení těchto léků do klinické praxe. Nicméně již nyní lze konstatovat, že ve výzkumu Alzheimerovy nemoci a v péči o lidi s demencí všeobecně se jedná o významný krok. Po mnoha letech
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):55-59 / www.klinickafarmakologie.cz 58 HLAVNÍ TÉMA Moderní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci opakovaných zklamání se jedná o reálnou naději. Existence výše uvedených léků znamená a potvrzuje, že Alzheimerovu nemoc jako nejčastější příčinu demence lze skutečně zpomalit a snad bude možné ji zastavit. Po mnoha letech zklamání je tu tedy reálná naděje na další léky, které třeba nebudou tak drahé a nebudou mít tolik nežádoucích efektů a které bude možné využívat v daleko širším měřítku než tyto tři zmíněné preparáty. Lze to asi přirovnat k vývoji létacích strojů, kdy po mnoha neúspěšných pokusech vzlétlo první letadlo. Sice extrémně drahé a bez dlouhého doletu, ale jeho existence byla potvrzením, že se naplňuje jedno zdánlivě marné a mnohokrát zklamané očekávání. I přes stávající a další očekávaný pokrok ve vývoji nových léků Alzheimerovy nemoci bychom však měli pamatovat na to, že v našich zemích žije mnoho lidí s klinicky rozvinutým syndromem demence (180 000 lidí v České republice) a že mnoha lidem s počínající demencí není dosud zajištěna správná a včasná diagnóza, poskytnuto dostatek informací, postdiagnostická podpora, symptomatická terapie a provázení jak pacientů, tak jejich rodinných příslušníků celou cestou progrese Alzheimerovy nemoci či jiné příčiny syndromu demence. I tito lidé potřebují moderní léčbu. Dosavadní možnosti léčby jsou pouze symptomatické a jak vývoj nových léčiv ukazuje, pro mnohé pacienty, zejména s pokročilejšími formami demence, bude tento přístup ještě po dlouhou dobu stále jedinou možností. I přes dosavadní nedostupnost léků, které průběh Alzheimerovy nemoci modifikují, máme mnoho možností, jak zachovat či zlepšit kvalitu života pacienta a jeho rodinných pečujících, ale i usnadnit péči v zařízeních dlouhodobé péče, kde pobývají pacienti s pokročilými formami demence. V první řadě se jedná o včasnou s správnou diagnózu, která je nutným předpokladem a východiskem správné péče. Případy typické demence při Alzheimerově nemoci by měli diagnostikovat praktičtí lékaři, atypické demence by měly být konzultovány s neurology, pacientů s kognitivními poruchami a změnami chování se pravděpodobně nejlépe ujmou psychiatři a pacientů vyššího věku s kognitivní poruchou a komorbiditami nejspíše geriatři. Nicméně žádné pevné hranice mezi těmito kompetencemi nejsou a všichni výše jmenovaní lékaři jsou nepochybně kompetentní k tomu, aby sami či s konziliární pomocí jiných odborností nastavili a uskutečnili diagnostický proces, a to ve spolupráci a podle přání pacienta a dle jeho volby i volby blízkých, kteří jej podporují. Důležitým krokem je sdělení diagnózy a podpora, která zahrnuje také poskytnutí potřebných informací o možných dalších službách a jiných potřebných krocích, které by pacient měl učinit (předem vyslovená přání, další rozhodnutí důležitá pro jeho další život a s ohledem na prognózu onemocnění atd.) (19, 20). Z pohledu farmakoterapie je vhodné včas nastavit terapii kognitivy (inhibitory acetylcholinesterázy) a postupně a dostatečně jejich dávkování vytitrovat. Je vhodné využít i memantin, a to v případě intolerance inhibitory acetylcholinesterázy, ale také v kombinační terapii, ze které mohou mnozí pacienti profitovat. Bylo prokázáno, že dostatečné dávkování kognitiv a memantinu, popřípadě jejich kombinace působí příznivě nejen na zlepšení kognitivního deficitu a s tím úzce související soběstačnosti, ale také na zmírnění některých behaviorálních a psychologických příznaků. Je to vcelku logické, protože mnohé z těchto příznaků souvisejí se zhoršenou orientací a pochopením určitých situací a jejich zlepšení může odstranit i tyto příznaky. Odstranění vyvolávající příčiny a adekvátní psychosociální intervence by měly být vždy prvním krokem a první úvahou v řešení behaviorálních a psychologických příznaků demence. Může se jednat například o bolest, která může být triggerem nočního neklidu, který po adekvátním nastavení analgetické terapie u pacientů ustoupí. Naopak antipsychotika a jiné léky s tlumivým potenciálem, ke kterým se bohužel velmi často sahá zejména u pacientů v ústavní péči, by měly být výhradně dočasným řešením situací, které nelze jiným způsobem řešit a kde selhaly jiné farmakologické a zejména nefarmakologické alternativy. Závěr V současné době rozumíme pod pojmem moderní farmakoterapie Alzheimerovy nemoci využití všech dostupných možností, jak co nejefektivněji symptomaticky ovlivnit příznaky tohoto onemocnění, tedy postupně se rozvíjejícího syndromu demence. Jde zejména o kognitiva a memantin, které po mohou po určitou dobu příznivě ovlivnit nejen kognitivní funkce, ale i zmírnit některé psychologické příznaky a změny chování a do určité míry i zlepšit soběstačnost pacienta. Dále je důležité pamatovat na širší souvislosti a faktory, které mohou některé z příznaků přisuzovaných demenci zhoršovat či dokonce provokovat. Komplexní problematiku představují zejména změny a poruchy chování, kterým je třeba věnovat adekvátní pozornost a léčit zejména jejich vyvolávající příčiny. Jde zejména o bolest, jejíž zvládnutí je u lidí s demencí důležité a často opomíjené. Součástí moderní farmakoterapie je také eliminace léků s anticholinergním účinkem a rezervovanost v používání antipsychotik a léků s tlumivým potenciálem, které by měly být používány pouze tam, kde selhaly možnosti nefarmakologických intervencí. Farmakoterapie Alzheimerovy nemoci (stejně jako psychosociální přístupy) se tedy v současné době zaměřuje na symptomatickou fázi, na syndrom demence. Antiamyloidová terapie představuje naději, že bude možné Alzheimerovu nemoc zastavit či významně zpomalit ještě v době, kdy k rozvinutí syndromu demence nedošlo. LITERATURA 1. Fratiglioni L, De Ronchi D, Agüero-Torres H. Worldwide prevalence and incidence of dementia. Drugs & aging 15 1999;365-375. 2. Nichols E, Steinmetz JD, Vollsetet SE, et al. Estimation of the global prevalence of dementia in 2019 and forecasted prevalence in 2050: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Public Health. 2022;7(2):e105-e125. 3. Meijer E, Casanova M, Kim H, et al. Economic costs of dementia in 11 countries in Europe: Estimates from nationally representative cohorts of a panel study. Lancet Reg Health Eur. 2022;20:100445. 4. Jönsson L, Tate A. Frisell O, et al. The costs of dementia in Europe: an updated review and meta-analysis. Pharmacoeconomics. 2023;41(1):59-75. 5. Fagundes DF, Costa MT, da Silva Alves BB, et al. Prevalence of dementia in long-term care institutions: a meta-analysis. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 2021;70(1):59-67. 6. Jirák R, Holmerová I, Borzová C, et al. Demence a jiné poruchy paměti. Grada Publishing a. s., 2009. 7. Bajtošová R, Holmerová I, Rusina R. Nové pohledy na léčbu demence. Neurol. praxi 2021;22(3):194-200. 8. Pickett J, Bird C, Ballard C, et al. A roadmap to advance dementia research in prevention, diagnosis, intervention,
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=