PŮVODNÍ PRÁCE Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu HLAVNÍ TÉMA – ALERGOLOGIE A IMUNOLOGIE Alergická rýma z pohledu alergologa Alergenová imunoterapie inhalačních alergií Biologická léčba astmatu na konci první čtvrtiny 21. století Injekční a neinjekční adrenalinové aplikátory – jejich užití v praxi PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčiva ze skupiny ARTA a jejich interakce s perorálními antikoagulancii Interval QT, etiopatogeneze arytmie „torsade de pointes“ a riziková farmakoterapie Mikrobiom a farmakoterapie: od mechanismů k důsledkům Cílená léčba psoriatické artritidy KAZUISTIKY Intoxikace methadonem u dítěte www.solen.cz | www.klinickafarmakologie.cz | ISSN1803-5353 | Ročník 40 | 2026 Klinická farmakologie a farmacie 20261 Časopis je vydáván s podporou České společnosti klinické farmakologie ČSL JEP a Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie. Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 3 OBSAH ÚVODNÍ SLOVO 4 Irena Krčmová Slovo editora PŮVODNÍ PRÁCE 5 Mária Kolesárová, Michaela Bučková, Dana Marcinčáková, Zuzana Mačeková, Peter Takáč Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu HLAVNÍ TÉMA – ALERGOLOGIE A IMUNOLOGIE 13 Ester Seberová Alergická rýma z pohledu alergologa 19 Jiří Nevrlka Alergenová imunoterapie inhalačních alergií 25 Jakub Novosad, Irena Krčmová Biologická léčba astmatu na konci první čtvrtiny 21. století 34 Irena Krčmová, Jakub Novosad Injekční a neinjekční adrenalinové aplikátory – jejich užití v praxi PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 41 Kryštof Dobečka, Anna Králová Léčiva ze skupiny ARTA a jejich interakce s perorálními antikoagulancii 47 Přemysl Mladěnka, Josef Kautzner Interval QT, etiopatogeneze arytmie „torsade de pointes“ a riziková farmakoterapie 56 Lenka Jourová, Eva Anzenbacherová, Pavel Anzenbacher Mikrobiom a farmakoterapie: od mechanismů k důsledkům 61 Leona Procházková Cílená léčba psoriatické artritidy KAZUISTIKY 67 Alice Nogolová, Markéta Ručková, Petra Matalová Intoxikace methadonem u dítěte KOMENTÁŘE 70 Martin Róbert Grác, Pavel Suk, Jitka Rychlíčková Komentář k článku: Linezolid a terapeutické monitorování: Nastal čas pro rutinní TDM?
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 4 ÚVODNÍ SLOVO Slovo editora Slovo editora Milé kolegyně a kolegové, v tomto čísle se zaměřujeme na klíčová témata, se kterými se setkáváme při každodenní péči o pacienty s alergickými a astmatickými onemocněními. Články na sebe záměrně navazují: od zdánlivě „banální“ alergické rýmy, přes kauzální alergenovou imunoterapii, cílenou biologickou léčbu těžkého astmatu až po život ohrožující anafylaxi a použití adrenalinových autoaplikátorů. Úvodní článek se věnuje alergické rýmě, jednomu z nejčastějších důvodů, proč pacienti vyhledávají zdravotnickou péči. Připomíná, že nejde jen o „lehké“ alergické příznaky, ale onemocnění s významným dopadem na kvalitu života, spánek, pracovní výkon či školní prospěch a často v těsné souvislosti s astmatem. Text se zaměřuje na racionální využití dostupné léčby, optimalizaci farmakoterapie i na praktické aspekty edukace pacientů. Na alergickou rýmu organicky navazuje článek o alergenové imunoterapii – jediné skutečně kauzální léčbě alergických onemocnění. Jejím cílem není pouze tlumit příznaky, ale měnit přirozený průběh onemocnění a snižovat jeho dlouhodobé dopady. Autor vysvětluje principy imunoterapie, indikační kritéria, volbu vhodného přípravku a různé formy podávání, stejně jako význam spolupráce pacienta a důsledného dlouhodobého sledování. Zvláštní pozornost je věnována adherenci, která zásadně ovlivňuje úspěch několikaleté léčby. Třetí text se přesouvá k těžším formám onemocnění – k biologické léčbě astmatu. Biologika významně mění prognózu pacientů s těžkým, obtížně kontrolovatelným astmatem. Článek přehledně shrnuje mechanismy účinku jednotlivých léčiv, indikační kritéria, parametry sledování účinnosti a bezpečnosti i praktické aspekty jejich používání v klinické praxi. Poskytuje tak orientaci v rychle se rozvíjející oblasti cílené léčby a jejím místě v současných doporučeních. Závěrečný článek je věnován anafylaxi a autoaplikátorům adrenalinu – tedy problematice zcela zásadní v rámci akutní alergologické péče. Správná a včasná aplikace adrenalinu může zachránit život, přesto se v praxi stále setkáváme s jeho poddávkováním, pozdním použitím či nejistotou pacientů i zdravotníků. Autoři přibližují podstatu anafylaxe a zároveň zdůrazňují potřebu jasných postupů, dostupnosti vhodných adrenalinových autoaplikátorů a systematické edukace pacientů, včetně nácviku správné techniky použití. Věřím, že toto číslo pro vás bude užitečné při každodenním kontaktu s alergickými a astmatickými pacienty. Přeji vám příjemné a podnětné čtení. MUDr. Irena Krčmová, CSc. Ústav klinické imunologie a alergologie, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze a Fakultní nemocnice, Hradec Králové Šéfredaktor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Zástupkyně šéfredaktora: PharmDr. Jitka Rychlíčková, Ph.D. Redakční rada: prof. RNDr. Pavel Anzenbacher, DrSc., Olomouc, doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., Brno, PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., Ostrava, MUDr. Helena Glasová, PhD., Bratislava, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., Olomouc, doc. Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., Hradec Králové, doc. MUDr. Ivana Kacířová, Ph.D., Ostrava, prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Olomouc, prof. Momir Mikov, MD, Ph.D., Novi Sad, prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc, MUDr. David Suchý, Ph.D., Plzeň, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., Olomouc, doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., Praha, prof. MUDr. Martin Wawruch, Ph.D., Bratislava, PharmDr. Jitka Rychlíčková, Ph.D., Brno Poradní sbor: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., Plzeň, prof. MUDr. Jozef Glasa, CSc., Bratislava, doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Praha, doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc., Praha, prof. MUDr. Jaroslav Jezdinský, CSc., Olomouc, PharmDr. Blanka Kořístková, Ph.D., Ostrava, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Brno, doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Praha, doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA, Praha, doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D., České Budějovice, doc. MUDr. Jan Příborský, CSc., Praha, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., Brno, MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Praha, MUDr. Klára Soboňová, PhD., Nové Zámky, MUDr. Josef Šedivý, CSc., Praha, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., Praha, prof. MUDr. Tomáš Trnovec, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Brno, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., Brno KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE ROČNÍK 40, 2026, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Hana Ševčíková, sevcikova@solen.cz tel.: +420 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: +420 734 567 854 Citační zkratka: Klin. farmakol. farm. Registrace MK ČR pod číslem E 7223 ISSN 1803-5353 (online) Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok.
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):5-12 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 5 PŮVODNÍ PRÁCE Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu Mária Kolesárová1, Michaela Bučková1, Dana Marcinčáková1, Zuzana Mačeková2, Peter Takáč1 1Katedra farmakológie a toxikológie, Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach 2Katedra lekárenstva a sociálnej farmácie, Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach Diabetes mellitus 2. typu (DM2) predstavuje chronický progredujúci syndróm vedúci k poškodeniu väčšiny tkanív organizmu. Cieľom retrospektívnej štúdie bolo analyzovať výsledný efekt kombinovanej farmakoterapie DM2 po pridaní gliflozínov do farmakoterapie. Súbor tvorilo 30 pacientov s kombinovanou farmakoterapiou DM2 s priemerným vekom 65 ± 8,71 rokov. Sledovanými parametrami boli glykémia, glykovaný hemoglobín (HbA1c), index telesnej hmotnosti (BMI), krvný tlak (TK), LDL-cholesterol, HDL-cholesterol a triacylglyceridy (TAG). Zaradení pacienti mali ako súčasť kombinovanej farmakoterapie indikované inhibítory sodíkovo-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2i), empagliflozín, dapagliflozín, kanagliflozín, ktoré užívali minimálne 24 mesiacov. Efekt antidiabetickej terapie v kombinácii s SGLT2i bol posudzovaný prostredníctvom sledovaných parametrov, ktoré boli zaznamenávané u každého pacienta pred nasadením SGLT2i a po indikovaní SGLT2i v nasledujúcich dvoch rokov v šesťmesačných intervaloch. Získané dáta boli štatisticky vyhodnotené jednocestným ANOVA testom, bol použitý Dunnettov porovnávací test (GraphPad Prism 8.0.1). Hodnoty p < 0,05 boli považované za štatisticky významné. Naše výsledky preukázali signifikantné zníženie glykémie po 24 mesiacoch po pridaní gliflozínov k antidiabetickej terapii (8,9 ± 2,2 mmol/l vs. 6,8 ± 1,5 mmol/l; p < 0,001). Signifikantný klesajúci trend priemerných hodnôt HbA1c bol zaznamenaný už po šiestich mesiacoch terapie SGLT2i, najvýraznejší pokles bol evidovaný po 24 mesiacoch (68,3 ± 18,1 mmol/mol vs. 50,3 ± 7,8 mmol/mol; p < 0,0001). Naše výsledky preukázali významný aditívny benefit gliflozínov na hodnotu glykémie a HbA1c po ich pridaní k antidiabetickej terapii. Kľúčové slová: diabetes mellitus 2. typu, farmakoterapia, gliflozíny, glykémia, glykovaný hemoglobín. The significant role of gliflozins in the treatment of type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus (DM2) is a chronic progressive syndrome leading to damage to most tissues in the body. The aim of this retrospective study was to analyze the resulting effect of combined pharmacotherapy of DM2 after adding gliflozins to pharmacotherapy. The study included 30 patients with combined pharmacotherapy for DM2, with an average age of 65 ± 8.71 years. The parameters monitored were blood glucose, glycated hemoglobin (HbA1c), body mass index (BMI), blood pressure (BP), LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, and triacylglycerides (TAG). Patients enrolled in the study were indicated for sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i), empagliflozin, dapagliflozin, and canagliflozin, as part of combined pharmacotherapy, which they had been taking for at least 24 months. The effect of antidiabetic therapy in combination with SGLT2i was monitored using the monitored parameters, which were recorded for each patient before the initiation of SGLT2i and after the indication DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr.: Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):5-12 https://doi.org/10.36290/far.2025.072 Článek přijat redakcí: 5. 9. 2025 Článek přijat k tisku: 11. 12. 2025 PharmDr. Zuzana Mačeková, PhD. zuzana.macekova@uvlf.sk
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):5-12 / www.klinickafarmakologie.cz 6 PŮVODNÍ PRÁCE Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu of SGLT2i in the following two years, at 6-month intervals. The data obtained were statistically evaluated using a one-way ANOVA test, and Dunnett’s comparative test was used (GraphPad Prism 8.0.1). Values of p < 0.05 were considered statistically significant. Our results showed a significant reduction in blood glucose levels 24 months after adding gliflozins to antidiabetic therapy (8.9 ± 2.2 mmol/l vs. 6.8 ± 1.5 mmol/l; p < 0.001). A significant downward trend in mean HbA1c values was observed after only 6 months of SGLT2i therapy, with the most pronounced decrease recorded after 24 months (68.3 ± 18.1 mmol/mol vs. 50.3 ± 7.8 mmol/mol; p < 0.0001). Our results demonstrated a significant additive benefit of gliflozins on glycemic control and HbA1c levels after their addition to antidiabetic therapy. Key words: type 2 diabetes mellitus, pharmacotherapy, gliflozins, glycemia, glycated hemoglobin. Úvod Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je syndróm narušenej látkovej premeny sacharidov, tukov a bielkovín, ktorý je spôsobovaný oktetom prelínajúcich sa patogenetických mechanizmov (1). Tento typ diabetu sa prejavuje približne v 90 % prípadov ochorenia diabetes mellitus (DM). Diabetes mellitus 2. typu je definovaný porušenou sekréciou inzulínu v kombinácii s jeho pôsobením na cieľové tkanivá, teda s inzulínovou rezistenciou (IR), pričom podiel týchto dvoch faktorov môže byť odlišný. K poruchám dochádza nielen na základe genetických, ale aj vonkajších faktorov (2). Incidencia a prevalencia tohto syndrómu celosvetovo neustále narastá. Podľa údajov Medzinárodnej federácie diabetu bolo v roku 2021 v Európe evidovaných 61 miliónov diabetikov a predpokladá sa, že do roku 2045 ich počet dosiahne 69 miliónov, preto sa DM2 právom označuje ako globálna epidémia tretieho tisícročia (3). Vychádzajúc z údajov zverejnených Národným centrom zdravotníckych informácií (NCZI) v Bratislave (2023 – Činnosť diabetologických ambulancií v Slovenskej republike 2022), počet dispenzarizovaných diabetikov DM (spolu) vzrástol v rokoch 2009 – 2022 z počtu 337 187 na 349 595, z toho počet pacientov s DM2 predstavoval nárast z 303 365 na 319 049 osôb. Pri prepočte na 100000 obyvateľov malo v roku 2009 diagnózu DM2 5 590,2 a v roku 2022 až 5 877 obyvateľov. Trend počtu chorých je dlhodobo stúpajúci (4). DM2 nebýva až u tretiny pacientov diagnostikovaný alebo je až u tretiny pacientov diagnostikovaný oneskorene. V čase, keď je syndróm už plne rozvinutý, sú prítomné komplikácie zhoršujúce celkovú prognózu diabetu, ktorým by sa dalo predísť včasnou liečbou (5). Častou komorbiditou DM2 je artériová hypertenzia, dyslipidémia, dysfunkcia endotelu, zmeny cievnej reaktivity, zvýšená proagregačná a prokoagulačná aktivita a hyperurikémia, ktoré prispievajú k procesu aterogenézy a k vzniku aterosklerózou podmienených kardiovaskulárnych ochorení (ASKVO). Okrem toho, DM2 zohráva úlohu v poškodení obličiek s rozvojom chronickej choroby obličiek (CKD) a prispieva aj k vzniku nealkoholovej tukovej choroby pečene (6). Mnohé štúdie poukazujú na skutočnosť, že DM2 je spojený so zvýšeným rizikom kognitívnej dysfunkcie, ktorá často postihuje viacero kognitívnych domén (7, 8, 9). Aj keď je potrebný ďalší výskum možných mechanizmov vplyvu DM2 v kognitívnej dysfunkcii diabetikov, dostupné údaje naznačujú, že príčina kognitívnej dysfunkcie u pacientov s diabetom by mohla spočívať v kombinácii vaskulárneho a neurodegeneratívneho poškodenia (10). Z toho vyplýva, že prísna kontrola hodnôt glykémie u pacientov s DM2 predstavuje dôležitý modifikovateľný rizikový faktor pre zníženie populačnej záťaže demenciou (11, 12). Úspešná terapia DM2 vyžaduje individualizovaný prístup a zvyčajne kombinovanú a komplexnú terapiu s využitím nefarmakologickej liečby, ako aj farmák s účinkom na rôznych úrovniach (6). Medzi jednotlivými skupinami antidiabetík existujú rozdiely nielen v efektivite a bezpečnosti kontroly hodnôt glykémie, ale hlavne v priaznivom účinku vs. riziku kardiovaskulárnej a renálnej morbidity a mortality (13). Medzi základné aspekty starostlivosti o diabetes patrí podpora zdravého životného štýlu prostredníctvom zdravého stravovania, fyzickej aktivity a psychologickej intervencie, ako aj poradenstvo v oblasti regulácie hmotnosti a zneužívania tabaku/návykových látok podľa potreby. Stúpajúci počet intervencií na zníženie koncentrácie glukózy od behaviorálnych až po farmakologické možnosti a narastajúce množstvo informácií o ich výhodách a rizikách poskytuje viac možností pre pacientov s diabetom a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale komplikuje rozhodovanie. Preukázané prínosy pre vysokorizikových jedincov s ASKVO, srdcovým zlyhávaním (SZ) alebo CKD, ktoré poskytujú agonisty receptora glucacone-like peptide (GLP-1 RA) a inhibítory sodíkovo-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2i), predstavujú významný pokrok v liečbe zameranej na zníženie progresie a záťaže diabetu a jeho komplikácií. Prínosy sú do značnej miery nezávislé od ich účinkov na zníženie koncentrácie glukózy. Cieľom terapie gliflozínmi bola pôvodne optimalizácia glykémie, v súčasnosti sú však indikované aj na prevenciu poškodenia orgánov (14). Dosiahnutie odporúčaných cieľových hodnôt glykémie vedie k podstatnému a trvalému zníženiu nástupu a progresie mikrovaskulárnych komplikácií (15, 16). Z tohto dôvodu je včasná intervencia nevyhnutná (17). Najvýznamnejší pokles rizika spočíva v redukcií vysokých hodnôt glykémie (18, 19). Vplyv kontroly glukózy na makrovaskulárne komplikácie je menej istý, ale je podporený viacerými metaanalýzami a epidemiologickými štúdiami (7, 8, 14). Aj keď výhody intenzívnej kontroly glukózy sa prejavujú oneskorene, poškodenia môžu byť okamžité, preto pacienti s dlhšou očakávanou dĺžkou života majú z včasnej intenzívnej liečby glykémie väčší úžitok (14). Podľa odporúčaní Európskej asociácie pre štúdium diabetu (EASD) a Americkej diabetologickej asociácie (ADA) z roku 2022 a ADA z roku 2026 sa za liek prvej voľby síce považuje metformín, ale jeho pozícia už nie je taká vyhranená a stále viac sa akceptujú aj iné postupy (14, 20). Metformín sa tradične odporúča ako liek prvej voľby u pacientov s DM2 pre svoju relatívnu vysokú účinnosť na úpravu glykovaného hemoglobínu (HbA1c), minimálne
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):5-12 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 7 PŮVODNÍ PRÁCE Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu riziko hypoglykémie, hmotnostnú neutralitu s potenciálom mierneho úbytku hmotnosti, dobrý bezpečnostný profil, dlhodobé klinické skúsenosti a nízku cenu vrátane potenciálu makrovaskulárneho prínosu (6). Pri preskripcii antidiabetík u diabetikov 2. typu sa zdôrazňuje efektivita kontroly glykémie pri nízkom riziku hypoglykémie, s priaznivým účinkom na telesnú hmotnosť, ktorú najviac spĺňajú GLP1-RA, najmä semaglutid a dulaglutid, GIP/GLP1-RA (tirzepatid) a inhibítory SGLT2, tzv. gliflozíny. Výhodou týchto nových antidiabetík je, že znižujú krvný tlak a prejavujú priaznivý efekt na krvné lipidy a chronický subklinický zápal. GLP1-RA a SGLT2i predstavujú farmaká s plnohodnotne dokázaným individuálne špecifickým kardioprotektívnym a nefroprotektívnym efektom (6). Inhibítory SGLT-2 boli prvýkrát uvedené na americký trh v roku 2013 ako nová trieda liekov na liečbu DM2 (21). V Európe sú dostupné štyri perorálne inhibítory SGLT2. Európska agentúra pre lieky (EMA) a Federálny úrad pre liečivá (FDA) schválili kanagliflozín, dapagliflozín, empagliflozín a ertugliflozín (22). Inhibítory SGLT2 inhibujú reabsorpciu glukózy v obličkách, čo vedie k výraznej glykozúrii. Väčšina gliflozínov je o mnoho selektívnejšia, a to o 200 – 2500-krát pre SGLT2, ktorý sa nachádza v proximálnych tubuloch obličiek, než pre SGLT1, ktorý sa vyskytuje v obličkách a črevách (23, 24, 25). Pri terapeutických dávkach sa močom vylúči približne 60 – 100 g glukózy, čím sa glukóza priamo odstraňuje zo systémového obehu a znižuje sa koncentrácia glukózy v krvi. Tento jednoduchý spôsob účinku zvyšuje vylučovanie glukózy močom a osmotická diuréza je spojená s viacerými a komplexnými sekundárnymi účinkami. V odporúčanej hierarchii zastávajú gliflozíny spolu s GLP1-RA prvú pozíciu výberu k metformínu a sú tiež alternatívou iniciálnej liečby pri intolerancii, resp. kontraindikácii metformínu. Inhibítory SGLT2 sú preferovanou a odporúčanou liečbou, a to nezávisle od hodnoty HbA1c na akomkoľvek stupni liečby u pacientov so SZ, prítomným kardiovaskulárnym (KV) ochorením s dominanciou rozvoja SZ alebo s rizikom opakovanej aterosklerotickej KV príhody a CKD. Dôvodom ich preskripcie je redukcia kardiovaskulárnej aj celkovej mortality, zníženie počtu hospitalizácií pre SZ a opakovaných KV príhod a redukcia novej alebo progresie existujúcej CKD (6). Cieľom našej štúdie bolo preukázať pozitívny vplyv gliflozínov v kombinovanej farmakoterapii DM2 v klinickej praxi. Metodika práce Údaje boli získané zo zdravotnej dokumentácie pacientov s DM2 dispenzarizovaných v diabetologickej ambulancii na Slovensku. Pri zbere dát boli dodržané pravidlá ochrany osobných údajov. Z celkového súboru dispenzarizovaných diabetikov 2. typu boli do štúdie zaradení 30 pacienti (počas rokov 2022 – 2024), ktorí v rámci komplexnej antidiabetickej terapie užívali aj gliflozíny počas najmenej 24 mesiacov. Zo získaných údajov sa vyhodnocovalo pohlavie, vek, typy diagnóz DM2, komorbidity. Zvlášť sa posudzovala farmakoterapia DM2, pri ktorej bola analyzovaná farmakoterapia DM2 pred použitím gliflozínov a po 24 mesiacoch od užívania gliflozínov. V súbore 30 pacientov boli indikované tri typy gliflozínov. Desať pacientov užívalo okrem inej antidiabetickej liečby počas 24 mesiacov 10 mg empagliflozínu, ďalších desať pacientov užívalo 10 mg dapagliflozínu a posledná skupina desiatich pacientov užívala 100 mg kanagliflozínu. Všetky typy gliflozínov sa užívali v dávke jedenkrát denne. Účinnosť antidiabetickej terapie, ku ktorej boli pridané glifozíny, bola monitorovaná a následne vyhodnotená prostredníctvom sledovania dosahovaných hodnôt indexu telesnej hmotnosti (Body Mass Index – BMI), krvného tlaku (KT) a laboratórnych markerov (glykémia, glykovaný hemoglobín – HbA1c, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol a triacylglyceridy – TAG) u pacientov s DM2 počas kontrolných návštev u diabetológa pred pridaním gliflozínov do liečby a po ich pridaní do terapie DM2, a to každých 6 mesiacov (6, 12, 18, 24 mesiacov) v priebehu dvoch rokov. Hodnoty jednotlivých parametrov boli štatisticky vyhodnotené jednocestným ANOVA testom, bol použitý Dunnettov porovnávací test (GraphPad Prism 8.0.1). Hodnoty p < 0,05 boli považované za štatisticky významné (n = 30). Výsledky práce Charakteristika pacientov Súbor pacientov tvorilo 60 % (18) mužov a 40 % (12) žien. Priemerný vek pacientov bol 65 ± 8,71 roka. Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb 10 (MKCH-10) bol u pacientov najčastejšie diagnostikovaný E11.20 Diabetes mellitus 2. typu: s obličkovými komplikáciami, kompenzovaný (46 %). K najčastejším komorbiditám u diabetikov 2. typu patrili: E78. – Porucha metabolizmu lipoproteínov (100 %), I10. – Primárna artériová hypertenzia (97 %) a E79. – Poruchy metabolizmu purínu a pyrimidínu (43 %), ku ktorým patrí aj diagnóza E79.0 – Hyperurikémia bez znakov zápalovej artritídy alebo tofovej dny, ktorá sa vyskytla u 27 % pacientov s DM2 (Tab. 1). Analýza farmakoterapie diabetes mellitus 2. typu V čase pred pridaním gliflozínu malo 93 % pacientov s DM2 predpísanú kombinovanú antidiabetickú terapiu najčastejšie v zložení metformín + deriváty sulfonylurey + inhibítory DPP-4 (27 %) alebo metformín a inhibítory DPP-4 (23 %). U pacientov s DM2 boli v priebehu 24 mesiacov v kombinovanej antidiabetickej terapii inhibítory DPP-4 nahradené gliflozínmi. Po 24 mesiacoch bola u diabetikov Tab. 1. Charakteristika pacientov, n = 30 Vek pacientov Typy diabetes mellitus 2. typu podľa MKCH-10 Komorbidity pacientov podľa MKCH-10 < 40 rokov (3 %) 41 – 50 rokov (3 %) 51 – 60 rokov (20 %) 61 – 70 rokov (40 %) 71 – 80 rokov (34 %) E11.20 (46 %) E11.21 (10 %) E11.50 (25 %) E11.73 (7 %) E11.75 (7 %) E11.90 (7 %) E78. – Porucha metabolizmu lipoproteínov (100 %) I10. – Primárna artériová hypertenzia (97 %) E79. – Poruchy metabolizmu purínu a pyrimidínu (43 %) E00 – E07 Choroby štítnej žľazy (33 %) I25. – Chronická ischemická choroba srdca (27 %) I73. – Iné choroby periférnych ciev (23 %) N40. – Hyperplázia prostaty (23 %) E11.20 – diabetes mellitus 2. typu: s obličkovými komplikáciami, kompenzovaný, E11.21 – diabetes mellitus 2. typu: s obličkovými komplikáciami, dekompenzovaný, E11.50 – diabetes mellitus 2. typu: s periférnymi cievnymi komplikáciami, kompenzovaný, E11.73 – diabetes mellitus 2. typu: s inými mnohopočetnými komplikáciami, dekompenzovaný, E11.75 – diabetes mellitus 2. typu: s mnohopočetnými komplikáciami, so syndrómom diabetickej nohy, dekompenzovaný, E11.90 – diabetes mellitus 2. typu: bez komplikácií, kompenzovaný
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):5-12 / www.klinickafarmakologie.cz 8 PŮVODNÍ PRÁCE Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu 2. typu najčastejšie predpisovaná dvojkombinácia metformínu s SGLTi (27 %) alebo trojkombinácia metformínu s SGLTi a GLP1-RA (17 %) (Tab. 2). Vplyv gliflozínov na glykémiu a HbA1c u pacientov s DM2 Po pridaní gliflozínov do kombinovanej antidiabetickej farmakoterapie sa koncentrácia glykémie signifikantne znížila po 24 mesiacoch (8,9 ± 2,2 mmol/l vs. 6,8 ± 1,5 mmol/l; p < 0,001). Pozitívny efekt gliflozínov bol zaznamenaný aj vo výraznom znížení HbA1c počas 24 mesiacov terapie. V porovnaní s priemernou hodnotou HbA1c pred terapiou gliflozínmi bolo zaznamenané signifikantné zníženie priemernej hodnoty HbA1c po šiestich mesiacoch (68,3 ± 18,1 mmol/mol vs. 63,1 ± 16,3 mmol/mol; p < 0,01), po 12 mesiacoch (68,3 ± 18,1 mmol/mol vs. 59,9 ± 13,6 mmol/mol; p < 0,01), po 18 mesiacoch (68,3 ± 18,1 mmol/mol vs. 54,8 ± 8,9 mmol/mol; p < 0,001) a 24 mesiacoch (68,3 ± 18,1 mmol/mol vs. 50,3 ± 7,8 mmol/ mol; p < 0,0001) (Obr. 1). Vplyv gliflozínov na BMI a krvný tlak u pacientov s DM2 Po pridaní gliflozínov do farmakoterapie DM2 došlo k nesignifikantnému zníženiu BMI počas 24 mesiacov. Klesajúci trend bol zaznamenaný aj v prípade krvného tlaku pacientov. K signifikantnému zníženiu priemerných hodnôt diastolického tlaku došlo už po 12 mesiacoch po pridaní gliflozínov k terapii DM2 (89,6 ± 9,6mmHg vs. 83,1 ± 7,5mmHg; p < 0,05) (Obr. 2). Vplyv gliflozínov na lipidy u pacientov s DM2 V priebehu 24 mesiacov počas terapie gliflozínmi bol zaznamenaný mierny nesignifikantný klesajúci trend priemerných hodnôt LDL-cholesterolu a TAG. Priemerné hodnoty HDL-cholesterolu neboli výrazne zmenené (Obr. 3). Diskusia Cieľom našej štúdie bolo preukázať pozitívny efekt a prínos inhibítorov SGLT2 v terapii DM2. Slovenská republika patrí medzi krajiny s vysokou prevalenciou DM. Priemerný vek v súbore 30 pacientov bol 65 ± 8,71 rokov a najčastejšie sa u nich vyskytovala diagnóza E11.20 Diabetes mellitus 2. typu: s obličkovými komplikáciami, kompenzovaný. Zo štatistických výstupov pre diabetológiu NCZI 2023 na Slovensku vyplýva, že z celkového počtu 306 728 dispenzarizovaných pacientov s DM2 v roku 2023 bolo 84,1 % osôb vo veku 50 a viac rokov, čo svedčí o výskyte tohto syndrómu najmä u osôb vo vyššom veku (26). Z vyhodnotených výsledkov zo súboru 30 pacientov vyplýva, že pacienti mali popri DM2 najčastejšie diagnostikovanú aj artériovú hypertenziu a dyslipidémiu. Tieto výsledky potvrdzujú aj iné štúdie, ktoré uvádzajú, že DM2 má často pridruženú hypertenziu, vysoké koncentrácie LDL-cholesterolu v sére, nízke koncentrácie HDL-cholesterolu v sére, ktoré podobne ako samotný DM2 zvyšujú kardiovaskulárne riziko. Tento súbor klinických stavov sa označuje ako metabolický syndróm. Hyperinzulinémia, ktorá sa vyskytuje ako reakcia na inzulínovú rezistenciu, môže zohrávať dôležitú úlohu pri vzniku týchto abnormalít. Štúdie u dospelých naznačujú, že DM2 je spôsobený komplexnou interakciou environmentálnych a genetických faktorov u vnímavých jedincov (4). Približne tretina diabetikov v našom súbore mala diagnostikovanú aj hyperurikémiu, ktorá môže prispieť k procesu aterogenézy v cievach a vzniku ASKVO (6). V terapii DM2 je potrebná individualizácia a zvyčajne kombinovaná a komplexná liečba s využitím nefarmakologických intervencií, ako aj farmák s účinkom na rôznych úrovniach pôsobenia (4). O individualizovanom terapeutickom prístupe svedčí zároveň rôznorodosť kombinovanej antidiabetickej terapie u našich 30 pacientov. V čase pred pridaním gliflozíTab. 2. Zastúpenie antidiabetickej farmakoterapie u pacientov s DM2 pred/po pridaní gliflozínov s odstupom 24 mesiacov, n = 30 Farmakoterapia pred pridaním gliflozínu s gliflozínom metformín + deriváty SU + inhibítory DPP-4 27 % metformín + SGLT2i 27 % metformín + inhibítory DPP-4 23 % metformín + SGLT2i + GLP1-RA 17 % metformín + inhibítory DPP-4 + GLP1-RA + inzulín 10 % metformín + deriváty SU + SGLT2i + GLP1-RA 13 % metformín 7 % metformín + SGLT2i + GLP1-RA + inzulín 13 % metformín + deriváty SU 7 % metformín + deriváty SU + SGLT2i 10 % metformín + deriváty SU + inhibítory DPP-4 + GLP1-RA + inzulín 7 % deriváty SU + SGLT2i 7 % metformín + inzulín 3 % metformín + SGLT2i + inzulín 3 % metformín + GLP1-RA 3 % metformín + deriváty SU + SGLT2i + inzulín 3 % metformín + GLP1-RA + inzulín 3 % SGLT2i + GLP1-RA 3 % deriváty SU + inhibítory DPP-4 3 % deriváty SU + SGLT2i + GLP1-RA 3 % deriváty SU – deriváty sulfonylurey, SGLT2i – inhibítory sodíkovo-glukózového kotransportéra 2, DPP-4 – dipeptidylpeptidáza -4, GLP1-RA – agonisty receptora pre glukacone-like peptide Obr. 1. Vyhodnotenie glykémie a HbA1c pred terapiou gliflozínmi a počas 24 mesiacov terapie gliflozínmi, n = 30 glykémia mmol/l mmol/mol pred terapiou pred terapiou po 6 mesiacoch po 6 mesiacoch po 12 mesiacoch po 12 mesiacoch po 18 mesiacoch po 18 mesiacoch po 24 mesiacoch po 24 mesiacoch 15 100 80 60 40 20 0 10 5 0 HbA1c štatistická významnosť **p < 0,01, ***p < 0,001, ****p < 0,0001, HbA1c – glykovaný hemoglobín
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):5-12 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 9 PŮVODNÍ PRÁCE Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu nov malo až 93% pacientov kombinovanú antidiabetickú terapiu, kým 24 mesiacov po pridaní gliflozínov do terapie boli všetci pacienti nastavení na kombinovanú terapiu DM2. Vo všetkých kombináciách v období pred pridaním gliflozínov boli k metformínu pridané buď deriváty sulfonylurey, inhibítory DPP-4, GLP1-RA, alebo aj inzulín. Podľa odporúčaní EASD/ADA 2022, SDS 2024 a najnovších odporúčaní ADA 2026 sú do kombinácie s metformínom na prvej preferenčnej pozícii hierarchie výberu GLP1-RA alebo inhibítory SGLT2 (4, 20). GLP1-RA a GIP/ GLP1-RA sú spolu s SGLT2i ideálnou voľbou do včasnej kombinácie s metformínom u všetkých pacientov s DM2, ak nie sú kontraindikované alebo netolerované. V porovnaní s inými antidiabetikami lepšie kontrolujú glykémiu aj upravujú Hb1A1c pri nízkom riziku hypoglykémie. Poskytujú priaznivý efekt na kontrolu telesnej hmotnosti, krvného tlaku, lipidov, markerov chronického subklinického zápalu. GLP1-RA sú preferované u pacientov s už rozvinutým ASKVO alebo vysokým rizikom ochorenia, alebo CKD, pretože vedú k signifikantnej redukcii aterotrombotických príhod a redukcii novej alebo progresii existujúcej CKD. Na Slovensku od marca 2023 došlo k významnému rozšíreniu možností využívania GLP1-RA ako liečby hradenej zo zdravotného poistenia vrátane voľných a fixných kombinácií s inzulínom nezávisle od hodnoty BMI a pokračovania liečby nezávisle od poklesu HbA1c (6). Aj to mohol byť v našom súbore dôvod zvýšenia počtu pacientov, ktorí užívajú v terapii DM2 aj GLP1-RA 24 mesiacov od pridania gliflozínov v liečbe. Deriváty sulfonylurey patria medzi najstaršie skupiny perorálnych antidiabetík. Spoločným účinkom je stimulácia sekrécie inzulínu, relatívne výrazný účinok na pokles glykémií a nízka cena. Ich miesto je predovšetkým v kombinácii s metformínom a inými antidiabetikami vrátane inzulínu. Preferenčné postavenie medzi derivátmi sulfonylurey majú gliklazid a glimepirid, ktoré sa považujú za KV bezpečné. KV bezpečnosť gliklazidu preukázala štúdia ADVANCE. Terapia s intenzívnou kontrolou glykémie, ktorej súčasťou bol aj gliklazid, dosiahla redukciu miery rizika makrovaskulárnych Obr. 2. Vyhodnotenie BMI a krvného tlaku pred terapiou gliflozínmi a počas 24 mesiacov terapie gliflozínmi, n = 30 štatistická významnosť *p < 0,05, BMI – body mass index, STK – systolický krvný tlak, DTK – diastolický krvný tlak BMI STK 200 150 100 50 0 150 100 50 0 DTK kg/m2 mmHg mmHg pred terapiou pred terapiou pred terapiou po 6 mesiacoch po 6 mesiacoch po 6 mesiacoch po 12 mesiacoch po 12 mesiacoch po 12 mesiacoch po 18 mesiacoch po 18 mesiacoch po 18 mesiacoch po 24 mesiacoch po 24 mesiacoch po 24 mesiacoch 50 40 30 20 10 0 mmol/l mmol/l mmol/l pred terapiou pred terapiou pred terapiou po 6 mesiacoch po 6 mesiacoch po 6 mesiacoch po 12 mesiacoch po 12 mesiacoch po 12 mesiacoch po 18 mesiacoch po 18 mesiacoch po 18 mesiacoch po 24 mesiacoch po 24 mesiacoch po 24 mesiacoch 5 2,0 4 3 2 1 0 1,5 1,0 0,5 0,0 0 1 2 3 4 LDL HDL TAG Obr. 3. Vyhodnotenie LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu a triacylgliceridov pred terapiou gliflozínmi a počas 24 mesiacov terapie gliflozínmi, n = 30
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):5-12 / www.klinickafarmakologie.cz 10 PŮVODNÍ PRÁCE Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu a mikrovaskulárnych príhod o 10 % (27). Aj v terapii sledovaných 30 pacientov boli zo skupiny derivátov sulfonylurey indikované hlavne gliklazid a glimepirid. Avšak problémom derivátov sulfonylurey je vyššie riziko hypoglykémie a prírastok na hmotnosti, preto v odporúčanej hierarchii zastávajú až tretiu pozíciu výberu (6). Z tohto dôvodu bola zrejme prehodnotená a znížená preskripcia derivátov sulfonylurey po 24 mesiacoch od pridania gliflozínov do terapie DM2. Inhibítory DPP4 sú pomerne širokou skupinou farmák. Ich výhodou je v porovnaní s derivátmi sulfonylurey nižšie riziko hypoglykémie a nežiaducich účinkov, ako aj možnosť ich použitia v celom spektre renálnych funkcií vrátane koncových štádií zlyhania obličiek. Majú veľmi dobrý bezpečnostný profil s nízkym rizikom interakcií (28, 29, 30). Avšak niektoré klinické štúdie a metaanalýzy preukázali riziko akútnej pankreatitídy, na druhej strane riziko karcinómu pankreasu nebolo potvrdené (31). Podľa najnovších odporúčaní SDS 2024 zastávajú inhibítory DPP4 druhú líniu výberu k metformínu. Preferovaným výberom sú sitagliptín a linagliptín, ktoré majú kardiovaskulárny neutrálny efekt (6, 4). Ako ukazuje vyhodnotená preskripcia antidiabetík u našich pacientov, inhibítory DPP4 boli nahradené inhibítormi SGLT2, ktoré sú spolu s GLP1-RA podľa odporúčaní EASD/ADA 2022, SDS 2024 a ADA 2026 na prvej preferenčnej pozícii hierarchie výberu k metformínu (4, 20). Terapia inzulínom patrí medzi najstaršiu a najdlhšie používanú liečbu DM. Jeho nevýhodou je vyššie riziko hypoglykémie, prírastku na hmotnosti a retencie sodíka a tekutín. V klinickej praxi sú preferované bazálne a prandiálne inzulínové analógy, ktoré majú nižšie riziko hypoglykémie a zvyšovania hmotnosti. Inzulín degludek a glargín majú potvrdenú kardiovaskulárnu a onkologickú neutralitu. V odporúčanej hierarchii zastávajú tretiu pozíciu výberu (6, 4). Inhibítory SGLT2 predstavujú relatívne novú farmakoterapeutickú skupinu perorálnych antidiabetík s viacerými špecifickými účinkami a s významným prínosom pre medicínsku prax. Dôležitým aspektom je, že gliflozíny upravujú glykémiu nezávisle od sekrécie inzulínu aj od citlivosti tkanív na inzulín. Úprava glykémií sa dosahuje pri minimálnom riziku hypoglykémie, tiež prispievajú k poklesu zvýšenej telesnej hmotnosti s redukciou najmä viscerálneho tuku s úpravou rovnováhy adipokínov (32, 33). Priaznivý efekt inhibítorov SGLT2 pri znižovaní hmotnosti je spôsobený energetickou depriváciou pri vylučovaní glukózy močom (34). Gliflozíny vedú k poklesu krvného tlaku s redukciou afterloadu bez vzostupu frekvencie srdca. Spôsobujú pokles TAG, vzostup HDL, pokles kyseliny močovej, tuhosti ciev, plazmatických koncentrácií PAI-1 (35, 36). Preukazujú diuretický účinok, ktorý vedie k redukcii extracelulárneho objemu a zníženiu preloadu a majú priaznivý účinok na remodeláciu srdca (6). Okrem toho znižujú ischemicko-reperfúzne poškodenie myokardu a inhibujú Na+/H+ výmenník v srdci. Chránia srdce pred energetickým vyčerpaním prostredníctvom AMP-kinázy spolu so zníženou autofágiou a nižšími koncentráciami CD36 a kardiotoxických lipidov v srdci. Tiež vedú k redukcii prejavov chronického subklinického zápalu zvýšenou expresiou protizápalových markerových proteínov v makrofágoch s redukciou koncentrácií hsCRP (37). Zlepšujú energetický metabolizmus myokardu uprednostňovaním substrátov menej náročných na kyslík, ako sú ketolátky (38). Početné RCTCVOT-štúdie ukázali, že terapia gliflozínmi prináša viaceré morbiditno-mortalitné benefity zásadného významu (6). Diabetici majú zvýšené riziko vaskulárnych ochorení. Metaanalýza Emerging Risk Factors Collaboration preukázala, že diabetici mali 2-násobne vyššie riziko ischemickej choroby srdca (ICHS), 2,3-násobné riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody (CMP), 1,6-násobné riziko hemoragickej CMP, 1,8-násobné riziko nezaradenej CMP a 1,7-násobné riziko pre ďalšie vaskulárne úmrtia (39). Mnohé štúdie s SGLT2i preukázali ich účinnosť pri znižovaní rizika závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod, kardiovaskulárnej smrti, infarktu myokardu, hospitalizácií pre SZ a úmrtnosti zo všetkých príčin a pri zlepšovaní renálnych výsledkov u pacientov s DM2 so stanoveným/vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení (14). Účinnosť gliflozínov v terapii DM2 dokazuje aj naša štúdia, kde pridanie inhibítorov SGLT2 k antidiabetickej kombinovanej terapii v súbore 30 pacientov spôsobila plynulú redukciu glykémie a HbA1c počas 24 mesiacov. Z fyziologického hľadiska glykémia nalačno odráža hepatálnu produkciu glukózy. Je menej ovplyvniteľná prívodom sacharidov a pohybovou aktivitou. Glykémia nalačno následne ovplyvňuje postprandiálne a preprandiálne glykémie v priebehu dňa. Na rozdiel od mikrovaskulárnych komplikácií, kde riziko stúpa pri vzostupe glykémie nad 7 mmol/l, kardiovaskulárne riziko stúpa kontinuálne so stúpajúcou glykémiou nad 4,2 mmol/l (4). Účinnosť gliflozínov bola potvrdená aj signifikantne klesajúcim charakterom HbA1c v priebehu 24 mesiacov v porovnaní s priemernou hodnotou HbA1c pred pridaním inhibítorov SGLT2 v našom súbore pacientov. Hodnota HbA1c informuje o glykémii uplynulého obdobia. Koncentrácie HbA1c zodpovedajú priemernej hodnote glykémie v priebehu posledných 2 – 3 mesiacov. Hodnoty HbA1c sú indikátorom rozvoja mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií. Za optimálnu hodnotu HbA1c u dobre kompenzovaných pacientov sa považuje hodnota HbA1c pod 53 mmol/mol, ale iné hodnoty môžu byť vhodné pre individuálneho pacienta, pričom sa môžu meniť v priebehu času (4). Okrem týchto účinkov prejavili gliflozíny priaznivý efekt aj na pokles BMI a krvného tlaku. BMI je jednoduchý nástroj na hodnotenie hmotnosti. V našej štúdii je preukázaný plynulý nesignifikantný pokles BMI v priebehu 24 mesiacov. Za obdobie 24 mesiacov bol zaznamenaný 7,5 % pokles BMI. Podľa niekoľkých štúdií sa redukcia hmotnosti vníma ako stratégia na zlepšenie HbA1c a zníženie rizika komplikácií súvisiacich s hmotnosťou. Odporúča sa, aby úbytok hmotnosti o 5 – 15 % bol primárnym cieľom liečby pacientov s DM2 (39). Vyššia redukcia hmotnosti prináša lepšie výsledky. Redukcia hmotnosti o 5 – 10 % pôsobí na zlepšenie metabolizmu; úbytok hmotnosti o 10 – 15 % alebo viac môže mať účinok modifikujúci priebeh diabetu a viesť k remisii (40), ktorá je definovaná ako normálna koncentrácia glukózy v krvi počas troch mesiacov alebo dlhšie bez farmakologickej liečby (41). Redukcia hmotnosti môže mať výhody, ktoré presahujú rámec liečby glykémie, a to na zlepšenie rizikových faktorov kardiometabolického ochorenia a kvality života (40).
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):5-12 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 11 PŮVODNÍ PRÁCE Významné postavenie gliflozínov v terapii diabetes mellitus 2. typu Vyhodnotené hodnoty krvného tlaku preukázali nesignifikantný pokles systolického a diastolického krvného tlaku vplyvom pridania gliflozínov do terapie pacientov počas 24 mesiacov. Signifikantný pokles bol zaznamenaný iba po 12 mesiacoch terapie s gliflozínmi pri diastolickom krvnom tlaku. Priaznivý účinok gliflozínov na krvný tlak potvrdzujú mnohé štúdie, napr. terapia dapagliflozínom v dávke 10 mg denne viedla k poklesu systolického krvného tlaku o 4 mmHg a k poklesu diastolického krvného tlaku o 2,1 mmHg oproti počiatočným hodnotám (42). Pacientom doposiaľ liečených metformínom klesol po 76 týždňoch od pridania 10mg empagliflozínu systolický krvný tlak oproti placebu o 4,4mmHg a diastolický krvný tlak o 2,0 mmHg (43). Z výsledkov viacerých štúdií vyplýva, že kanagliflozín priemerne znižuje systolický krvný tlak o 3,5 mmHg a diastolický krvný tlak o 1,8 mmHg (44). Gliflozíny pozitívne ovplyvňujú aj aterogénnu dyslipidémiu. Metaanalýza 48 klinických štúdií preukázala, že terapia s gliflozínmi sa spája s poklesom hodnôt TAG a vzostupom HDL-cholesterolu (45). Tieto zmeny súvisia so zlepšením inzulínovej rezistencie a sekrécie, čo má za následok zníženú tvorbu TAG v pečeni a zvýšený katabolizmus lipoproteínov bohatých na TAG. V cirkulácii sa vplyvom redukovanej aktivity proteínu transferujúceho cholesterolové estery zvyšuje koncentrácia veľkých HDL2 častíc a znižuje množstvo malých denzných sdLDL častíc (46, 47). Výsledky našej retrospektívnej štúdie potvrdili túto skutočnosť nesignifikantným znížením TAG po 24 mesiacoch terapie gliflozínmi, avšak hodnoty HDL-cholesterolu boli bez výraznejších zmien v priebehu celého sledovaného obdobia terapie. Pri priemerných hodnotách LDL-cholesterolu bol zaznamenaný iba veľmi mierny pokles v priebehu 24 mesiacov. Metaanalýza klinických štúdií potvrdila, že terapia gliflozínmi sa spája s miernym vzostupom celkového cholesterolu spolu s nárastom LDL-cholesterolu, na ktorom sa môže podieľať aj znížená expresia LDL-receptorov v hepatocytoch. Avšak je dôležité poznamenať, že aj pri miernom náraste koncentrácie LDL-cholesterolu dochádza k zníženiu malých denzných sdLDL- -častíc, čo len potvrdzuje priaznivý KV benefit liečby inhibítormi SGLT2 (45, 48). Výsledky našej retrospektívnej štúdie potvrdzujú prínos gliflozínov v terapii pacientov s DM2. Hlavnými preukázanými benefitmi použitia inhibítorov SGLT2 u nami sledovaných pacientov bolo zníženie glykémie, koncentrácií HbA1c, BMI, krvného tlaku a mierne zníženie LDL-cholesterolu a TAG. V hodnotách HDL-cholesterolu nedošlo k výraznej zmene. Limitáciou tejto štúdie boli chýbajúce biochemické parametre, ktoré by mohli komplexne dotvoriť klinický stav pacientov (kyselina močová, C-peptid a. i.). Ďalšou limitáciou bol relatívne malý súbor pacientov, nedostatočné informácie o dĺžke celkového trvania diabetu, ako aj o trvaní/zmene inzulínoterapie po nasadení gliflozínov. Celkové terapeutické výsledky pri DM2 sú podmienené mierou adherencie pacientov k farmakoterapii a k režimovým opatreniam. Záver Výsledky našej retrospektívnej štúdie potvrdili priaznivý vplyv terapie inhibítormi SGLT2 na viaceré kardiovaskulárne rizikové faktory a poukazujú aj na ich potenciálny dlhodobý preventívny účinok u pacientov s ASKVO. Tieto výsledky sú v súlade s odporúčaniami EASD/ADA 2022, SDS 2024 a ADA 2026, ktoré antidiabetiká ako GLP1-RA a inhibítory SGLT2 posúvajú do primárnej prevencie hlavne z dôvodu vysokého KV rizika u väčšiny pacientov s DM2. Terapia gliflozínmi sa odporúča aj u pacientov s DM2 so symptomatickým chronickým srdcovým zlyhávaním, resp. s chronickým ochorením obličiek v zmysle kardio- a nefroprotektívnej terapie. Gliflozíny predstavujú významný pokrok vo farmakoterapii DM2 zameranej na spomalenie progresie a prevencie ďalších komplikácií diabetu. Poďakovanie patrí MUDr. Márii Vaškovej za spoluprácu a poskytnutie potrebných údajov na uskutočnenie štúdie. LITERATÚRA 1. DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 1. 2009;58(4):773-795. 2. Olšovský J. Diabetes mellitus 2 typu – Druhé aktualizované a doplnené vydání. Praha: Maxdorf; 2018:118 s. 3. IDF Atlas10th Edition 2021. [Internet]. Available from: https:// diabetesatlas.org/idfawp/resource-files/2021/07/. 4. Lacka J, Martinka E, Uličiansky V, et al. Štandardný postup, č. 315R1 Komplexný manažment diabetikov 2. typu 1. revízia. 2024. 5. Štandardný postup pre výkon skríningu porúch glukózového metabolizmu a diabetes mellitus 2. typu v podmienkach verejných lekární. ŠP 057. Vestník Ministerstva zdravotníctva SR. Osobitné vydanie. 15. 1. 2024. Ročník 72. 6. Martinka E, Tkáč I, Mokáň M, et al. Odporúčané postupy pre liečbu diabetes mellitus 2. typu – 2023. Forum Diabetologicum. 2023;12(2):93-133. 7. Umegaki H, Hayashi T, Nomura H, et al. Cognitive dysfunction: an emerging concept of a new diabetic complication in the elderly. Geriatr. Gerontol. Int. 2013;13:28-34. 8. Biessels GJ, Despa F. Cognitive decline and dementia in diabetes mellitus: mechanisms and clinical implications. Nat. Rev. Endocrinol. 2018;14:591-604. 9. Casagrande SS, Lee C, Stoeckel LE, et al. Cognitive function among older adults with diabetes and prediabetes. Diabetes Res. Clin. Pract. 2021;178:108939. 10. Cholerton B, Baker LD, Montine TJ, et al. Type 2 diabetes, cognition, and dementia in older adults: toward a precision health approach. Diabetes Spectr. 2016;29:210-219. 11. Zheng B, Su B, Price G, et al. Glycemic Control, Diabetic Complications, and Risk of Dementia in Patients With Diabetes: Results From a Large U.K. Cohort Study. Diabetes Care. 2021;44(7):1556-1563. 12. Thorpe CT, Gellad WF, Good CB, et al. Tight glycemic control and use of hypoglycemic medications in older veterans with type 2 diabetes and comorbid dementia. Diabetes Care. 2015;38:588-595. 13. Betônico CC, Titan SM, Correa-Giannella ML, et al. Management of diabetes mellitus in individuals with chronic kidney disease: therapeutic perspectives and glycemic control. Clinics (Sao Paulo). 2016;71(1):47-53. 14. Davies M J, Aroda V R, Collins BS, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786. 15. Sun S, Hisland L, Grenet G, et al. Reappraisal of the efficacy of intensive glycaemic control on microvascular complications in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controltrials. Therapie 2021;77:413-423. 16. Agrawal L, Azad N, Bahn GD, et al. VADT Study Group. Long-term follow-up of intensive glycaemic control on renal outcomes in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Diabetologia. 2018;61:295-299. 17. Lind M, Imberg H, Coleman RL, et al. Historical HbA1c values may explain the type 2 diabetes legacy effect: UKPDS 88. Diabetes Care 2021;44:2231-2237. 18. Draznin B, Aroda VR, Bakris G, et al. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic targets: Standards of Medical Care in Diabetes – 2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl. 1):S83-S96. 19. Riddle MC, Gerstein HC, Holman RR, et al. A1C targets should be personalized to maximize benefits while limiting risks. Diabetes Care. 2018;41:1121-1124. 20. Standards of Care in Diabetes – 2026. Diabetes Care. 2026;49(1):1-377. 21. Pishdad R, Auwaerter PG, Kalyani RR. Diabetes, SGLT-2 Inhibitors, and Urinary Tract Infection: a Review. Curr Diab Rep. 2024;24(5):108-117. 22. Brown E, Heerspink HJL, Cuthbertson DJ, et al. SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists: established and emerging indications. Lancet. 2021;398(10296):262-276. 23. Brown E, Rajeev SP, Cuthbertson DJ, et al. A review of the mechanism of action, metabolic profile and haemodynamic effects of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors. Diabetes Obes Metab. 2019; 21(suppl 2):9-18.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=