HLAVNÍ TÉMA – NOVÉ MOŽNOSTI LÉČBY DIABETU Léčba obezity pomocí inkretinů Glifloziny v léčbě diabetu a jeho komplikací Aktuální možnosti inzulinoterapie Současné možnosti léčby diabetu inzulinovou pumpou PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hořčík a sexualita: kritické zhodnocení biologických mechanismů, klinických důkazů a praktických implikací Korelace genotypu a fenotypu CYP2C19: fenokonverze, populační specifika a moderní sekvenační přístupy v personalizované farmakoterapii Farmakovigilancia: pilier bezpečnej farmakoterapie a jej význam v klinickej praxi KAZUISTIKA Cefiderokol v terapii infekčních komplikací multirezistentním kmenem Acinetobacter baumannii u kriticky popáleného pacienta www.solen.cz | www.klinickafarmakologie.cz | ISSN1803-5353 | Ročník 40 | 2026 Klinická farmakologie a farmacie 20263 Časopis je vydáván s podporou České společnosti klinické farmakologie ČSL JEP a Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie. Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 143 OBSAH ÚVODNÍ SLOVO 144 David Karásek Úvodní slovo editora k hlavnímu tématu EDITORIAL 145 Josef Veselka Deset principů personalizované léčby hypertrofické obstrukční kardiomyopatie: od algoritmů k individuálnímu rozhodování HLAVNÍ TÉMA – NOVÉ MOŽNOSTI LÉČBY DIABETU 148 Ľubica Cibičková Léčba obezity pomocí inkretinů 153 Petr Žák, Karolína Kvíčalová, Eliška Ambrožová Glifloziny v léčbě diabetu a jeho komplikací 158 Ondřej Krystyník Aktuální možnosti inzulinoterapie 164 Lucie Radovnická Současné možnosti léčby diabetu inzulinovou pumpou PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 170 Marek Broul, Aneta Hujová, Kateřina Langmaierová Hořčík a sexualita: kritické zhodnocení biologických mechanismů, klinických důkazů a praktických implikací 176 Jan Soukop, Marek Pecha, Pavel Anzenbacher Korelace genotypu a fenotypu CYP2C19: fenokonverze, populační specifika a moderní sekvenační přístupy v personalizované farmakoterapii 181 Monika Laššánová, Jana Tisoňová, Daniel Lutz Farmakovigilancia: pilier bezpečnej farmakoterapie a jej význam v klinickej praxi KAZUISTIKA 186 David Janák, Bohumil Bakalář, Mousa Awies, Cecílie Stonová, Marta Fridrichová, Břetislav Lipový, Robert Zajíček Cefiderokol v terapii infekčních komplikací multirezistentním kmenem Acinetobacter baumannii u kriticky popáleného pacienta INFORMACE 191 Jan Juřica, Rostislav Večeřa Společná konference farmakologických a toxikologických společností v Brně
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 144 ÚVODNÍ SLOVO Vážení čtenáři a milé čtenářky, hlavním tématem aktuálního čísla časopisu Klinická farmakologie a farmacie jsou Nové možnosti léčby diabetu. Léčba diabetu zaznamenala v posledních letech obrovský posun. A to jak z hlediska vývoje nových léků, tak po stránce dostupnosti inovativních technologií. Nová antidiabetika vykazují méně nežádoucích účinků, zejména hypoglykemií, a navíc pozitivně působí na řadu patofyziologických dějů, jež jsou na hladině glykemie nezávislé. Díky tomu se uplatňují i v léčbě kardiovaskulárních onemocnění, onemocnění ledvin, jater či obezity, a zdá se, že výčet chorob, které příznivě ovlivňují, dále poroste. Nesmíme také zapomenout na rozvoj technologických možností, které přispívají k lepší kompenzaci diabetu, a tím snižují nejen riziko vysoké glykemické variability, včetně výskytu častých hypoglykemií, ale i riziko mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetu. V mnoha případech tyto nové diagnostické a terapeutické prostředky zlepšují kvalitu života nemocných, přispívají k poznání jejich nemoci a tím k lepší kontrole nad ní. Moderním lékům jsou věnovány dva příspěvky tohoto čísla. Paní docentka Cibičková ve svém sdělení poskytuje informace o současných indikacích léčby na bázi inkretinů, o jejich nežádoucích účincích a klinickém využití zejména při terapii obezity. Další skupinou antidiabetik, které dnes používáme i u nemocných bez diabetu, jsou glifloziny. Pan doktor Žák se svými spolupracovníky obrací naši pozornost nejen k srdečnímu selhání a chronickému onemocnění ledvin, ale přináší i nové poznatky o možném přínosu těchto léků u diabetické retinopatie a neuropatie. V mnoha případech se u nemocných s diabetem neobejdeme bez podávání inzulinu. Aktuální možnosti inzulinoterapie shrnuje přehledový článek pana doktora Krystyníka. Opírá se o tři klíčové oblasti: farmakologické inovace, technologický pokrok a individualizaci léčby. Zejména v poslední oblasti dnes významně pomáhá využití kontinuální monitorace glykemie a automatizovaných systémů dávkování inzulinu (AID), které zásadně rozšiřují možnosti řízení léčby diabetu. Příspěvek paní doktorky Radovnické, jež hlavní téma uzavírá, je pak přímo věnovaný terapii diabetu pomocí inzulinové pumpy. Přináší aktuální přehled u nás dostupných AID systémů, jejich základních charakteristik a rozdílů. Popisuje současné výzvy a budoucí perspektivy terapie, a to u nemocných s diabetem 1. i 2. typu. Je evidentní, že vývoj léčby pomocí inzulinové pumpy v posledních desetiletích zásadně proměnil péči o pacienty s diabetem a spolu s využitím moderních farmak má ambici prodloužit život diabetiků s podstatně nižším výskytem zdravotních komplikací. Věřím, že i další sdělení aktuálního čísla Klinická farmakologie a farmacie vám přinesou zajímavé a užitečné informace, které využijete ve své praxi. Přeji vám ničím nerušenou pozornost a zajímavé čtení. S úctou prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc Šéfredaktor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Zástupkyně šéfredaktora: PharmDr. Jitka Rychlíčková, Ph.D. Redakční rada: prof. RNDr. Pavel Anzenbacher, DrSc., Olomouc, doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., Brno, PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D., Praha, MUDr. Helena Glasová, PhD., Bratislava, prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., Ostrava, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., Olomouc, doc. Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., Hradec Králové, doc. MUDr. Ivana Kacířová, Ph.D., Ostrava, prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Olomouc, prof. Momir Mikov, MD, Ph.D., Novi Sad, prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc, doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., Praha, PharmDr. Jitka Rychlíčková, Ph.D., Brno, MUDr. David Suchý, Ph.D., Plzeň, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Martin Wawruch, Ph.D., Bratislava Poradní sbor: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., Plzeň, prof. MUDr. Jozef Glasa, CSc., Bratislava, PharmDr. Milada Halačová, Ph.D., Praha, doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Praha, doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc., Praha, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Brno, PharmDr. Blanka Kořístková, Ph.D., Ostrava, doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA, Praha, doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D., České Budějovice, doc. MUDr. Jan Příborský, CSc., Praha, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., Brno, MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Praha, MUDr. Klára Soboňová, PhD., Nové Zámky, doc. MUDr. Tomáš Šálek, Ph.D., Zlín, MUDr. Miroslav Verner, České Budějovice, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Brno, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., Brno KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE ROČNÍK 40, 2026, ČÍSLO 3 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Hana Ševčíková, sevcikova@solen.cz tel.: +420 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: +420 734 567 854 Citační zkratka: Klin. farmakol. farm. Registrace MK ČR pod číslem E 7223 ISSN 1803-5353 (online) Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok.
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 145 EDITORIAL Deset principů personalizované léčby hypertrofické obstrukční kardiomyopatie: od algoritmů k individuálnímu rozhodování Deset principů personalizované léčby hypertrofické obstrukční kardiomyopatie: od algoritmů k individuálnímu rozhodování Josef Veselka JV Cardiology, Praha Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie (HOCM) je onemocnění, které známe desítky let, ale teprve poslední dvě dekády se zásadně mění způsob, jakým o něm uvažujeme i jak pacienty s touto chorobou léčíme. Historicky byli nemocní se symptomatickou HOCM léčeni především betablokátory, non-dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů, v některých zemích i disopyramidem (1–3). Tato léčba má dvě nesporné výhody: je levná a její bezpečnostní profil je velmi dobře popsán. Přesto však platí, že u velké části pacientů nedokáže dlouhodobě zajistit dostatečnou úlevu od symptomů ani normalizaci hemodynamických parametrů. Pokud navíc zohledníme, že tito pacienti jsou často v produktivním věku a jejich očekávání sahají daleko za hranici pouhého krátkodobého nebo střednědobého přežití, ukazuje se limit tradiční farmakoterapie ještě zřetelněji. Tato klasická terapie nebyla navíc nikdy podepřena silnými daty z randomizovaných studií, ale pouze empirií. Moje osobní zkušenost z léčby pacientů s HOCM během téměř tří dekád navíc ukázala, že podávání těchto lékových skupin má pro reálnou kvalitu života HOCM pacientů jen velmi omezený efekt. V klasickém terapeutickém schématu platí, že pokud limitující symptomy přetrvávají i přes klasickou vstupní farmakoterapii, můžeme zvažovat další možnosti. V současných doporučených postupech se jako další krok dávají ke zvážení inhibitory srdečního myosinu (cardiac myosin inhibitors, CMI) nebo septální redukční terapie (septal reduction therapy, SRT), reprezentovaná chirurgickou myektomií a alkoholovou septální ablací (ASA). Americká doporučení připouštějí volbu mezi CMI a SRT v závislosti na preferencích pacienta a zkušenosti centra, zatímco evropská doporučení dávají formálně přednost CMI jako léčbě druhé linie a SRT odsunují až na třetí pozici (1–2). Rozdíly v algoritmech odrážejí nejen odlišné zdravotnické systémy, ale také různou míru důrazu na invazivní versus medikamentózní strategii. Ať už je ale formální terapeutický algoritmus jakýkoliv, cílem léčby je kvalita života konkrétního pacienta a v lepším případě i jeho délka. A protože je HOCM onemocněním velmi heterogenním, nemůže v této situaci v žádném případě obstát mechanické uplatňování jednoho univerzálně platného algoritmu. Do této debaty nyní vstupují data z registrů i randomizovaných studií s CMI, která jednoznačně ukazují, že mavacamten a nově i aficamten dokážou významně snížit levokomorovou obstrukci, snížit dušnost (zlepšení NYHA třídy) a zvýšit maximální spotřebu kyslíku, a to dokonce i u části pacientů, kteří byli dlouhodobě považováni za kandidáty SRT. Také se jednoznačně ukázalo, že aficamten je u symptomatických pacientů prakticky ve všech standardně měřených parametrech účinnější než metoprolol (4–6). Současně však víme, že ne všichni nemocní reagují stejně, část z nich léčbu CMI toleruje hůře a u části dochází k přechodnému nebo i výraznějšímu poklesu ejekční frakce. Data z dlouhodobého sledování jsou zatím omezená, což je důležité zejména u mladých pacientů, kteří budou žít s diagnózou HOCM ještě desítky let. Mavacamten a aficamten tak bezesporu přinášejí změnu klasického paradigmatu v léčbě HOCM, ale univerzálním řešením pro všechny pacienty ani zdaleka nejsou. Septální redukční terapie zůstává i nadále významnou alternativou léčby HOCM. Chirurgická myektomie má více než padesátiletou historii a patří k nejlépe standardizovaným výkonům v oblasti strukturálních srdečních onemocnění. V centrech excelence dosahuje periprocedurální mortality pod jedno procento, přináší trvalé odstranění obstrukce a u řady pacientů i korekci mitrální regurgitace (1–3). Alkoholová septální ablace, zavedená do klinické praxe před třiceti lety, se stala méně invazivní alternativou zejména pro starší a rizikovější pacienty, ale postupně i pro vybrané mladší nemocné. V rukou zkušených týmů vykazuje srovnatelnou dlouhodobou mortalitu i kvalitu života jako myektomie, přičemž umožňuje perkutánní přístup bez nutnosti sternotomie a mimotělního oběhu (1–3). Je však třeba zdůraznit, že tyto výsledky platí pouze tam, kde ASA není raritním výkonem, ale běžnou součástí intervenčního programu (7). Jenže v zemi s jedenáctimilionovou populací je obtížné zajistit pacientům přístup k odborníkům, kteří by měli dostatek zkušeností se všemi terapeutickými alternativami. Jednoduché to totiž není ani v mnohem větprof. MUDr. Josef Veselka, CSc. veselka.josef@seznam.cz Cit. zkr.: Klin Farmakol Farm. 2026;40(3):145-147 Článek přijat redakcí: 2. 12. 2025
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 146 EDITORIAL Deset principů personalizované léčby hypertrofické obstrukční kardiomyopatie: od algoritmů k individuálnímu rozhodování ších evropských zemích nebo v USA (8). Proto je nutné řídit se v léčbě HOCM nejen daty vzniklými na pracovištích s například desetinásobně nižší mortalitou myektomie, než je v institucích ve střední Evropě, ale i několika principy vedoucími především k personalizované léčbě těchto nemocných. První princip personalizace: odmítnout dichotomii Začněme tím, co personalizovaná léčba není. Není to souboj neinvazivních a farmakoterapeuticky zaměřených kardiologů s jejich intervenčními kolegy, ani rigidní dělení pracovišť na ta, která dělají ASA, oproti těm, která preferují myektomii nebo pouze podávají CMI. V posledních letech jsem jak u nás doma, tak i v zahraničí sledoval zcela odlišné léčebné algoritmy v závislosti na tom, ke kterému typu odborníka se pacienti dostali a jaký reálný přístup k velice drahým CMI měli. Tentýž pacient může být na jednom pracovišti označen za ideálního kandidáta ASA, jinde mu je doporučena chirurgická myektomie a ve třetí instituci mu je nabídnuta výhradně medikamentózní léčba s tím, že jakýkoli invazivní zákrok se jim jeví jako příliš riskantní. Skutečně individualizovaná péče však nezačíná výběrem metody, ale ochotou přiznat, že všechny tři přístupy mají své místo a mohou se navzájem doplňovat. Personalizace tedy znamená, že o optimální strategii nerozhoduje „kmenová příslušnost“ lékaře, ale komplexní posouzení klinické situace. Druhý princip: centralizace do zkušených center Druhou podmínkou personalizované léčby je existence center, která jsou schopna nabídnout celé spektrum možností – od optimalizace farmakoterapie přes podávání CMI až po chirurgickou myektomii a ASA. Chirurgická myektomie i ASA patří mezi výkony, u nichž je závislost výsledků na objemu výkonů velmi výrazná. V centrech excelence je perioperační mortalita myektomie nízká, avšak v nízkoobjemových nemocnicích bývá deseti- až patnáctinásobně vyšší (9). Podobně u ASA platí, že pracoviště s omezenými zkušenostmi vykazují vyšší riziko komplikací i několikanásobně horší dlouhodobé výsledky (10). Není tedy možné hovořit o personalizované léčbě, pokud je pacient nucen volit mezi suboptimálními možnostmi jen proto, že se nachází ve špatném geografickém regionu. Centralizace péče o nemocné s těžce symptomatickou HOCM do specializovaných center by proto měla být vnímána jako základní organizační předpoklad personalizované medicíny. Třetí princip: cílem je eliminace gradientu, nikoli pouze jeho snížení Obstrukce ve výtokovém traktu levé komory je determinujícím faktorem symptomů a pravděpodobně i prognózy. Některá data naznačují, že každé snížení levokomorového gradientu o jeden mm Hg může být spojeno s jednoprocentním zlepšením prognózy (11–12). I když jde o výrazné zjednodušení komplexního problému, sdělení je jasné: cílem léčby by nemělo být určité přijatelné zlepšení stavu pacienta, nýbrž kompletní eliminace obstrukce při zachování bezpečnosti. Z tohoto pohledu je důležité koncipovat léčebnou strategii tak, aby vedla k trvalému vymizení gradientu – ať už kombinací CMI a SRT, nebo jedním z těchto přístupů použitým dostatečně důsledně. Kompromisní řešení, při nichž zůstává významná reziduální obstrukce, mohou být krátkodobě přijatelná, ale dlouhodobě pravděpodobně nepřinášejí optimální prognostický efekt. Čtvrtý princip: respekt k anatomické heterogenitě Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie není homogenním onemocněním, ale spíše nesmírně širokým spektrem nejrůznějších fenotypů. U některých pacientů dominuje masivní hypertrofie bazálního septa, u jiných elongace mitrálních cípů, abnormálně uložené papilární svaly nebo midventrikulární obstrukce. Někdy je přítomna významná mitrální regurgitace, jindy nikoli. Z toho plyne, že jeden standardní terapeutický výkon pro všechny pacienty neexistuje, stejně jako není racionální podávat všem těmto nemocným jednotnou farmakoterapii. Lze si proto jednoduše představit, že u jednoho nemocného bude optimálním postupem myektomie kombinovaná s plastikou mitrální chlopně, u jiného ASA cílená do jediné septální větve, u třetího sekvenční podání mavacamtenu s následnou ASA malé části septa. Klíčovou roli zde hraje detailní morfologické zhodnocení pomocí echokardiografie, magnetické rezonance a v některých případech i CT či 3D tištěných modelů. Personalizace bez detailního popisu morfologie je tedy nemyslitelná. Pátý princip: pochopení odlišných mechanismů účinku Každá z dostupných metod zasahuje do patofyziologické kaskády HOCM na jiné úrovni. Inhibitory myosinu snižují kontraktilitu a zpomalují ejekci, čímž snižují dynamickou složku obstrukce. Myektomie mechanicky odstraňuje hypertrofovanou část septa a často zároveň upravuje mitrální aparát, čímž eliminuje samotný anatomický substrát obstrukce. Alkoholová septální ablace na základě cíleně indukované nekrózy a následné jizvy remodeluje bazální septum a tím rozšiřuje výtokový trakt. Tato rozdílnost není argumentem pro rivalitu, ale naopak pro komplementaritu: to, co nelze vyřešit farmakologicky (funkčně), může být korigováno chirurgicky (anatomicky). Personalizovaná strategie by měla zohlednit, ve které části patofyziologické kaskády má konkrétní pacient dominantní problém a na tuto oblast cílit primární intervenci. Šestý princip: otevřené přiznání rizik Personalizovaná léčba neznamená pouze maximalizaci účinnosti, ale i otevřenou diskusi o rizicích. U CMI známe střednědobá data o účinku na symptomy i gradient, víme o riziku přechodného poklesu ejekční frakce a nutnosti pravidelného echokardiografického monitorování. Neznáme však dosud plně dlouhodobý bezpečnostní profil, zejména u mladších nemocných. U myektomie i ASA víme, že výsledky v centrech excelence jsou výborné, ale zároveň si musíme přiznat, že v běžné praxi je dokonce větší část zákroků prováděna v méně zkušených institucích (7–10). Pacient by tedy měl mít možnost rozhodnout se na základě realistického popisu přínosů a rizik, nikoli na základě neúplných nebo zkreslených informací. Sedmý princip: ekonomická udržitelnost a spravedlivý přístup Celoživotní léčba pomocí CMI představuje pro většinu zdravotních systémů světa velkou finanční zátěž. Vysoká cena tak může
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 147 EDITORIAL Deset principů personalizované léčby hypertrofické obstrukční kardiomyopatie: od algoritmů k individuálnímu rozhodování limitovat jejich dostupnost, což mi potvrdila řada zahraničních kolegů. Alkoholová septální ablace a myektomie naproti tomu znamenají jednorázovou, byť vysoce specializovanou intervenci s dlouhodobým efektem. Je pravděpodobné, že v řadě chudších regionů ve světě tak ASA zůstane nejčastějším způsobem léčby těžce symptomatických nemocných právě proto, že spojuje relativně nízkou cenu s vysokou účinností a dlouhodobým výsledkem. Personalizovaná léčba musí brát v úvahu i tuto rovinu: není etické nabídnout pacientovi ideální farmakologickou léčbu, kterou však systém nebo sám pacient nejsou schopni financovat dlouhodobě. I s podobnými kazuistickými sděleními jsem již byl v posledních měsících konfrontován. Současně platí, že ani levnější výkon by neměl být indikován jen proto, že je okamžitě dostupný, pokud pro konkrétního pacienta nepředstavuje optimální řešení. Osmý princip: redefinice výsledných cílových ukazatelů Tradiční hodnocení účinnosti léčby HOCM se opírá o redukci levokomorového gradientu a maximální spotřeby kyslíku, změnu NYHA třídy, výskyt resuscitací a defibrilačních výbojů a také kardiovaskulární či celkové mortality. Tyto výsledné cílové ukazatele jsou nepochybně důležité a zůstávají základem klinického výzkumu. Z pohledu pacienta však nepostihují všechny stránky jeho života s HOCM. Pro nemocného může být stejně důležité, zda je schopen vrátit se do práce, zda není opakovaně hospitalizován, zda nemusí měnit zaměstnání nebo zda není odkázán na dlouhodobou podporu systému sociálního zabezpečení. Skutečně personalizovaná léčba vyžaduje, abychom do hodnocení výsledků systematicky začlenili i socio-ekonomické parametry, jinak nebudeme vědět, jaké dopady má naše léčba na reálný život. Z tohoto pohledu je třeba, aby budoucí studie s CMI i se SRT zahrnovaly širší spektrum výsledných cílových ukazatelů a umožnily tak srovnat nejen hemodynamický efekt, ale i dopad na pracovní schopnost, soběstačnost a všemožná pracovní omezení. Devátý princip: aktivní role pacienta a sdílené rozhodování Bez ohledu na to, jak sofistikované jsou naše diagnostické a terapeutické možnosti, zůstává klíčovým prvkem rozhodovacího procesu pacient. Měl by být informován nejen o bezprostředních rizicích jednotlivých postupů, ale i o jejich dlouhodobých důsledcích, a to včetně nutnosti pravidelného sledování u CMI, možností opakování ASA, případných náhrad chlopní při chirurgických výkonech či změny symptomatologie s věkem. Sdílené rozhodování není formální podpis informovaného souhlasu, ale proces, v němž pacient rozumí tomu, proč je mu konkrétní strategie doporučena, a má možnost ji přijmout nebo odmítnout. V éře personalizované medicíny by se diskuze o léčbě HOCM měla za optimálních okolností podobat spíše partnerské poradě než jednostrannému oznámení o indikaci. Desátý princip: otevřenost k budoucím kombinovaným strategiím Kombinace SRT a CMI, ať už v podobě farmakoterapie před výkonem, po výkonu nebo v dlouhodobém sledování, může přinést největší benefit těm pacientům, u nichž izolované použití jedné metody nepřináší optimální výsledek. Není těžké si představit, že budoucí algoritmy již nebudou stavět CMI a SRT proti sobě, ale budou je chápat jako dva navzájem se doplňující přístupy, mezi nimiž lze plynule přecházet podle aktuální potřeby pacienta, vývoje onemocnění i změny jeho životní situace. Typickým příkladem mohou být právě nemocní po SRT s reziduálními symptomy, pro které představuje přidání CMI logický a daty podporovaný krok. Personalizovaná léčba HOCM vyžaduje centralizaci péče, detailní morfologickou diagnostiku, pochopení rozdílných mechanismů jednotlivých metod, poctivé zhodnocení rizik, respekt k ekonomické realitě a systematické zapojení pacienta do rozhodování. V podstatě to znamená, že pomocí těchto opatření modernizujeme klasický přístup medicíny založené na evidenci a přidáváme k ní nové principy, které lépe zohledňují potřeby pacientů. LITERATURA 1. Ommen SR, Ho CY, Asif IM, et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/ PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83:2324-405. 2. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44:3503-626. 3. Veselka J, Anavekar NS, Charron P. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet. 2017;389:1253-1267. 4. Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020;396:759-769. 5. Maron MS, Masri A, Nassif ME, et al. Aficamten for symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024;390:1849-1861. 6. Garcia-Pavia P, Maron MS, Masri A, et al. Aficamten or metoprolol monotherapy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2025;393:949-960. 7. Veselka J, Faber L, Jensen MK, et al. Effects of institutional experience on outcomes of alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Can J Cardiol. 2018;34:16-22. 8. Naidu SS. Performance volume thresholds for alcohol septal ablation in treating hypertrophic cardiomyopathy: guidelines, competence statements, and now data. Can J Cardiol. 2018;34:13-15. 9. Panaich SS, Badheka AO, Chothani A, et al. Results of ventricular septal myectomy and hypertrophic cardiomyopathy (from nationwide inpatient sample [1998–2010]). Am J Cardiol. 2014;114:1390-1395. 10. Veselka J, Liebregts M, Cooper R, et al. Impact of centre experience on complete clinical and haemodynamic response after alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2026;442:133865. 11. Veselka J, Jensen MK, Liebregts M, et al. Long-term clinical outcome after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: results from the Euro-ASA registry. Eur Heart J. 2016;37:1517-23. 12. Elliott PM, Gimeno JR, Tome MT, et al. Left ventricular outflow tract obstruction and sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J. 2006;27:1933-1941.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(3):148-152 / www.klinickafarmakologie.cz 148 HLAVNÍ TÉMA Léčba obezity pomocí inkretinů Léčba obezity pomocí inkretinů Ľubica Cibičková III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc a Fakultní nemocnice Olomouc AIDIN VK, s. r. o., interní a diabetologická ambulance Hranice Inkretiny, hormony intestinálního původu, stimulují sekreci inzulinu v závislosti na hladině glukózy. Terapie založená na bázi inkretinů má kromě redukce hmotnosti řadu dalších příznivých metabolických účinků. V praxi aktuálně využíváme jak GLP-1 agonisty (liraglutid, semaglutid), tak duálního agonistu GIP i GLP-1 receptorů (tirzepatid). Tento článek poskytuje informace o současných indikacích léčby na bázi inkretinů, klinických studiích, nežádoucích účincích a klinickém využití. Klíčová slova: liraglutid, semaglutid, tirzepatid, diabetes mellitus 2. typu, GLP-1 agonisté. Obesity treatment with incretin-based therapies Incretins, hormones of intestinal origin, stimulate insulin secretion in a glucose-dependent manner. Incretin-based therapy has a number of other beneficial metabolic effects in addition to weight reduction. In practice, we currently use two GLP-1 agonists (liraglutide, semaglutide) and a dual agonist of GIP and GLP-1 receptors (tirzepatide). This article provides information on the current indications for incretin-based therapy, clinical trials, adverse effects, and clinical use. Key words: liraglutide, semaglutide, tirzepatide, type 2 diabetes mellitus, GLP-1 agonists. Úvod Obezita je chronická nemoc, charakterizovaná nadměrným množstvím tukové tkáně s četnými adaptačními změnami v jednotlivých orgánech, které mohou vést ke zhoršení jejich funkcí. K její léčbě je zapotřebí komplexního přístupu, ve kterém jsou antiobezitika jednou z možností, jak podpořit úbytek hmotnosti, zvlášť když dietní opatření a fyzická aktivita nepřinášejí očekávané výsledky. V posledních letech zažíváme nárůst možností farmakoterapie obezity, a tak můžeme léčbu individualizovat a snažit se „ušít pacientovi přímo na míru“. Relativně nedávno byl z trhu stažen oblíbený preparát fentermin (Adipex®), který působí na centrální nervový systém a pomáhá potlačit chuť k jídlu. Ze starších léků zbyl tedy na trhu orlistat (Xenical®), před deseti lety byla na náš trh uvedena kombinace naltrexon/bupropion (Mysimba®) a nověji pak v léčbě obezity používáme agonisty GLP-1 receptorů – liraglutid (Saxenda®, generikum Plyzari®), semaglutid (Wegovy®) a duálního agonistu GLP-1 a GIP tirzepatid (Mounjaro®). Aktuálně můžeme od farmakoterapie obezity u respondérů očekávat redukci hmotnosti v průměru 8–23 % původní hmotnosti. Pro udržení tohoto poklesu se doporučuje užívat antiobezitika dlouhodobě. Inkretiny Inkretiny jsou hormony střevního původu, které stimulují sekreci inzulinu v závislosti na hladině glykemie. U lidí existují dva hlavní inkretinové hormony GIP (glukózodependentní inzulinotropní polypeptid) a GLP-1 (glukagonu podobný peptid -1). Oba jsou vylučovány enDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: Podpořeno MZ ČR RVO FNOL, 0098892 a IGA_ LF_2026_003. Cit. zkr.: Klin Farmakol Farm. 2026;40(3):148-152 https://doi.org/10.36290/far.2026.015 Článek přijat redakcí: 8. 3. 2026 Článek přijat k tisku: 13. 4. 2026 doc. MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D. cibickova@seznam.cz
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(3):148-152 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 149 HLAVNÍ TÉMA Léčba obezity pomocí inkretinů dokrinními buňkami epitelu tenkého střeva vlivem živin z přijaté stravy a stimulují pankreatickou sekreci inzulinu. V praxi se nejdéle využívají analoga GLP‑1. Tato se váží na receptor pro GLP‑1, aktivují ho a mají s přirozeným GLP‑1 stejný účinek. Všechna analoga GLP‑1 mají společný mechanismus účinku snižující glykemii, který zahrnuje: na glykemii závislé zvýšení sekrece inzulinu, potlačení sekrece glukagonu, zpomalení vyprazdňování žaludku a snížení postprandiální glykemie, dále snížení chuti k jídlu a snížení kalorického příjmu a tělesné hmotnosti (1). Při hypoglykemii snižují sekreci inzulinu a neovlivňují sekreci glukagonu. Ve studii FLOW (se semaglutidem) byla prokázána také renoprotektivita. Účinky aktivace GLP-1 a také GIP jsou shrnuty na Obr. 1. Liraglutid je prvním GLP-1 analogem schváleným v České republice k léčbě obezity. Patří do skupiny GLP-1 analog, které se vážou na receptor GLP-1, aktivují ho a mají stejný účinek jako přirozený GLP-1. Liraglutid vykazuje 97% homologii s lidským GLP-1 (2). Pomalu se vstřebává z podkoží, je rezistentní k účinkům DPP-4, má dlouhý biologický poločas (T1/2 = 13 h). Podává se jednou denně v subkutánní injekci (2). Liraglutid byl původně vyvinut pro léčbu diabetes mellitus (DM) 2. typu (přípravek Victoza®), až následně byl pod jiným názvem (Saxenda®) schválen pro léčbu obezity. Přípravek určený k léčbě obezity (Saxenda® s. c. inj. 3,0 mg) se od antidiabetika Victoza® inj. liší pouze dávkou účinné látky (max. dávka 3,0 mg vs. 1,8 mg/den). Dle SÚKL je přípravek Saxenda (a platí to obecně i pro další antiobezitika) indikován k dosažení hmotnostního úbytku jako doplňková léčba k dietě a cvičení u dospělých ve věku 18 let a starších, kteří mají: BMI 30 kg/m² nebo vyšší nebo BMI 27 kg/m² a nižší než 30 kg/m² (nadváha) a trpí zdravotními problémy souvisejícími s tělesnou hmotností (např. diabetes mellitus, arteriální hypertenze, dyslipidemie anebo obstrukční spánková apnoe). V léčbě přípravkem Saxenda® je doporučeno pokračovat pouze, pokud došlo k minimálně 5 % úbytku počáteční tělesné hmotnosti, a to po 12 týdnech užívání dávky 3,0 mg denně (6, 7). Léčba byla schválena již u dětí a dospívajících ve věku od 6 let. Nově je k dispozici levnější generikum liraglutidu, a sice preparát Plyzari® firmy Zentiva. Využití liraglutidu jako antiobezitika bylo studováno v klinickém programu SCALE. Po 56 týdnech podávání 3,0 mg liraglutidu bylo dosaženo váhového úbytku 8,4 kg ± 7,3 kg, což představovalo rozdíl -5,6 kg ve srovnání s placebem (p < 0,0001). Léčba liraglutidem měla i velmi dobrý bezpečnostní profil, nejčastější nežádoucí účinek pozorovaný ve studii byla nauzea a průjem přechodného charakteru (3). Při srovnání efektu léčby liraglutidem u diabetiků 2. typu v dávce 1,8 mg vs. 3 mg na redukci váhy a kardiometabolické parametry došlo po 56 týdnech léčby k průměrnému poklesu váhy o 5,9 % pro liraglutid 3,0 mg a o 4,6 % pro liraglutid 1,8 mg (p < 0,001). Léčba liraglutidem vedla v závislosti na dávce k signifikantnímu poklesu váhy, příznivému ovlivnění kardiometabolických rizikových faktorů, glykemie i kvality života (17). Dále byla v programu SCALE Obesity and Prediabetes zkoumána účinnost a bezpečnost liraglutidu v dávce 3,0 mg po dobu 160 týdnů v oddálení progrese do DM2 u pacientů s obezitou/nadváhou, kteří měli na začátku studie prokázaný prediabetes. Zde opět podávání liraglutidu v dávce 3,0 mg vedlo k většímu hmotnostnímu úbytku oproti placebu (-6,1 % [SD 7·3] vs. -1,9 % [6·3], p < 0,0001) a navíc také k redukci rizika rozvoje DM2 o 80 % (4). Ve studii srovnávající liraglutid s placebem a orlistatem po dobu 20 týdnů dosáhl pokles hmotnosti 7,2 kg po liraglutidu v dávce 3,0 mg (placebo 2,8 kg, orlistat 4,1 kg), navíc také došlo k poklesu krevního tlaku. Nejčastějším vedlejším účinkem byla opět přechodná nevolnost a zvracení (5). K tomu, abychom minimalizovali výskyt nežádoucích Obr. 1. Účinky aktivace GLP-1 a GIP (převzato z publikace Karásek D, 2024 (16)) Agonismus receptoru pro GLP-1 Agonismus receptoru pro GIP CNS Centrální nervový systém ↑ Sytost ↓ Příjem potravy ↑ Nevolnost ↓ Tělesná hmotnost Centrální nervový systém ↓ Příjem potravy ↓ Nevolnost ↓ Tělesná hmotnost Slinivka břišní ↑ Inzulin ↑ Glukagon Subkutánní bílá tuková tkáň ↑ Citlivost na inzulin ↑ Průtok krve ↑ Kapacita ukládání lipidů ↓ Prozánětlivá infiltrace imunních buněk Slinivka břišní ↑ Inzulin ↓ Glukagon Žaludek ↓ Vyprazdňování žaludku Systémový účinek ↓ Hyperglykemie Systémový účinek ↓ Hyperglykemie ↓ Hypertriglyceridemie Játra ↑ Citlivost na inzulin ↓ Produkce glukózy v játrech ↓ Ektopická akumulace lipidů Kosterní sval ↑ Citlivost na inzulin ↑ Metabolická flexibilita ↓ Ektopická akumulace lipidů Agonismus receptoru pro GLP-1 Agonismus receptoru pro GIP Nepřímá působení Kosterní sval Játra Subkutánní bílá tuková tkáň Slinivka břišní Žaludek
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(3):148-152 / www.klinickafarmakologie.cz 150 HLAVNÍ TÉMA Léčba obezity pomocí inkretinů účinků, začínáme při terapii liraglutidem nízkou dávkou, kterou dle tolerance a účinnosti postupně zvyšujeme. Počáteční dávka je 0,6 mg jedenkrát denně po dobu minimálně jednoho týdne a následně lze postupně zvyšovat dávku o 0,6 mg (ne rychleji než každý týden) až po maximální doporučenou dávku 3,0 mg jedenkrát denně. Co se týče snášenlivosti a nežádoucích účinků, léčba může být doprovázena gastrointestinálními obtížemi, jako je nauzea, zvracení, průjem či zácpa. Incidence nevolností bývá největší zejména při zahájení léčby a pak dále s navyšováním dávkování. Je potřeba pacienta upozornit, že tyto účinky bývají přechodného rázu a dají se zmírnit pravidelným stravovacím režimem (menší porce častěji, omezit tučné výrobky, v praxi se osvědčila i aplikace ve večerních hodinách). V případě nežádoucích účinků při navyšování dávek můžeme doporučit setrvání na stávající nižší dávce delší dobu s pozvolnějším titrováním. Je vhodné pacienta v aplikaci edukovat a rozptýlit případné obavy z injekčního podání (např. demonstrační pero). Co se týče kontraindikací, užívání liraglutidu není doporučeno pacientům s anamnézou pankreatitidy, opatrnosti se doporučuje pacientům s cholelitiázou, či gastroparézou. Další kontraindikací je pozitivní rodinná či osobní anamnéza medulárního karcinomu štítné žlázy (MTC) a syndrom mnohočetné endokrinní neoplázie typu 2 (MEN-2) (6, 7). Semaglutid je homolog lidského GLP-1 (glukagonu podobný peptid) a působí jako agonista receptoru. Semaglutid je analog GLP-1 s 94% sekvenční homologií s lidským GLP-1, který je vyroben rekombinantní DNA technologií v buňkách Saccharomyces cerevisiae. Podobně jako endogenní GLP-1 i semaglutid snižuje glykemii v závislosti na koncentraci glukózy tím, že stimuluje sekreci inzulinu a snižuje sekreci glukagonu při vysoké glykemii. Při hypoglykemii semaglutid snižuje sekreci inzulinu a neovlivňuje sekreci glukagonu (1). V porovnání s přirozeným GLP-1 má semaglutid prodloužený poločas eliminace přibližně na jeden týden, takže je vhodný pro subkutánní podávání jednou týdně (2). Základní mechanismus prodloužení délky účinku je vazba na albumin, což vede ke snížené renální clearance a ochraně před metabolickou degradací. Kromě toho je semaglutid stabilizován proti degradaci enzymem DPP-4 (2). K léčbě obezity je již od minulého roku k dispozici subkutánní semaglutid v přípravku Wegovy®. Byl uveden na trh v pěti různých silách s postupnou titrací od iniciační dávky 0,25 mg po udržovací dávku 2,4 mg v indikaci: pro kontrolu tělesné hmotnosti, včetně redukce a udržení hmotnosti, u dospělých s počátečním BMI ≥ 30 kg/m2 (obezita) nebo ≥ 27 kg/m2 až < 30 kg/m2 (nadváha) a alespoň jednou komorbiditou související s hmotností a také pro kontrolu tělesné hmotnosti u dospívajících (ve věku ≥ 12 let) s obezitou a tělesnou hmotností > 60 kg. Jedná se o první a jediné antiobezitikum s prokázaným kardiovaskulárním přínosem, které je doporučeno kardiology v ESC guidelines z roku 2024. Vzhledem k tomu by mělo být nasazení semaglutidu zváženo ke snížení kardiovaskulární úmrtnosti, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody u pacientů s chronickým koronárním syndromem, kteří mají nadváhu nebo obezitu a netrpí diabetem. Toto doporučení vychází z výsledků klinické studie SELECT (8), ve které byl hodnocen semaglutid u osob s nadváhou nebo obezitou a s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním, avšak bez diabetu. Ve skupině se semaglutidem došlo ke snížení rizika výskytu primárního endpointu (kombinace úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu nebo nefatální cévní mozková příhoda) o 20 % (HR = 0,80; 95% CI 0,72–0,90; P < 0,001). Subanalýzy pak prokázaly také signifikantní pokles rizika infarktu myokardu, srdečního selhání i celkové úmrtnosti. Tyto výsledky byly konzistentní napříč podskupinami (věk, pohlaví, BMI, přítomnost srdečního selhání, hladina glykovaného hemoglobinu). Dalším pozitivním výsledkem kromě redukce hmotnosti byla remise prediabetu po 104 týdnech u 65,7 % prediabetiků (vs. pouze 21,4 % u placeba). Naopak 12 % pacientů z placebo skupiny progredovalo za stejnou dobu do diabetu 2. typu (vs. pouhých 3,5 % u skupiny léčené semaglutidem). Riziko vzniku diabetu bylo tedy nižší o významných 73 %. Snížila se i hladina triglyceridů o 18 % (vs. -3 % u placeba), a především došlo k enormnímu poklesu hsCRP o 39 % (oproti pouhým -2 % u placeba) (8). Takto významné snížení zánětlivého markeru může být jedním z vysvětlení pro tak zásadní zmírnění kardiovaskulárního rizika, jelikož aterosklerózu vnímáme jako zánětlivé onemocnění. Další významnou studií provedenou se semaglutidem byla studie FLOW zaměřená primárně na renální parametry (10). Byli do ní zařazeni pacienti s DM 2. typu a chronickým onemocněním ledvin (CKD) (eGFR 25–75 ml/min a albuminurie), kteří byli randomizováni k podávání semaglutidu (1 mg/ týden s. c.) anebo placeba a sledováni po dobu čtyř let. Primární sledovaný parametr byl složený a zahrnoval progresi CKD a úmrtí z renálních anebo kardiovaskulárních příčin. Jak ukázaly výsledky, semaglutid snížil riziko tohoto primárního sledovaného parametru o 24 % (HR 0,75; p < 0,03) a riziko úmrtí z jakýchkoliv příčin o 20 % (HR 0,80; 95% CI: 0,67–0,95). Studie FLOW tak potvrdila renální protektivitu semaglutidu, jež byla dosud prokazována jen u gliflozinů. Na základě těchto výsledků je semaglutid doporučen u diabetického CKD a lze jej kombinovat s glifloziny. Subkutánní formu (preparát Ozempic®) využíváme k léčbě diabetes mellitus 2. typu a je k dispozici v předplněných perech. Počáteční dávka je 0,25 mg semaglutidu jednou týdně, po 4 týdnech se dávka zvyšuje na 0,5 mg jednou týdně a minimálně po 4 týdnech s dávkou 0,5 mg jednou týdně se pro další zlepšení kontroly glykemie může dávka zvýšit na 1 mg jednou týdně. Semaglutid je indikován k léčbě dospělých pacientů s nedostatečně kompenzovaným DM 2. typu jako doplněk k dietním opatřením a cvičení. Stejnou indikaci má i perorální forma k léčbě DM 2. typu Rybelsus® (9). Úskalím pro širší využití semaglutidu v praxi jsou potenciální nežádoucí účinky. Nejčastěji se setkáváme, a také nejčastěji hlášené, jsou gastrointestinální poruchy, včetně nauzey, průjmu a zvracení. V kombinaci s derivátem sulfonylurey nebo inzulinem se může objevit hypoglykemie, avšak incidence závažné či lehké hypoglykemie je celkově nízká a nepřekračuje při jakékoliv dávce semaglutidu 8 % (9). Dále si při použití semaglutidu (jako i ostatních GLP-1 receptorových agonistů) musíme dát pozor na výskyt akutní pankreatitidy v anamnéze. V tomto případě je doporučena opatrnost,
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(3):148-152 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 151 HLAVNÍ TÉMA Léčba obezity pomocí inkretinů protože tato komplikace se může při použití GLP-1 agonistů vyskytnout. U pacientů s diabetickou retinopatií léčených inzulinem a semaglutidem bylo také pozorováno zvýšené riziko rozvoje komplikací diabetické retinopatie. U těchto pacientů je proto nutná opatrnost. K prevenci nežádoucích účinků se doporučuje pomalé navyšování dávky, jezení menších porcí, omezení tučných a těžko stravitelných pokrmů, omezení příjmu alkoholu a sycených nápojů (jak je uvedeno i výše u léčby liraglutidem). Semaglutid je jako jediný GLP-1 receptorový agonista dostupný jak v injekční, tak i v perorální formě (k léčbě DM 2. typu preparáty Ozempic® a Rybelsus®). K léčbě obezity se používá pouze injekční forma, a sice pod názvem Wegovy®. Počáteční dávka je 0,25 mg semaglutidu jednou týdně, po 4 týdnech se dávka zvyšuje na 0,5 mg jednou týdně, poté po dalších 4 týdnech na 1mg jednou týdně, po dalších 4 týdnech na 1,7 mg jednou týdně a cílová dávka je 2,4 mg jednou týdně. Tirzepatid je aktuálně jediný dostupný duální receptorový agonista – stimuluje nejen receptory pro GLP-1, ale také receptory pro další inkretin, a to glukózodependentní inzulinotropní polypeptid (GIP) (6). Tirzepatid byl zkoumán jak v populaci nediabetiků, tak pacientů s DM 2. typu. Pacientům s DM 2. typu byl věnován program klinických studií SURPASS a pacientům bez diabetu pak klinická studie SURMOUNT-1. Jedná se o 72týdenní multicentrickou, dvojitě zaslepenou, randomizovanou, placebem kontrolovanou studii, do které bylo zařazeno 2 539 dospělých bez diabetu, ale s nadváhou (index tělesné hmotnosti BMI ≥ 27 kg/m2) s alespoň jednou komplikací související s hmotností (hypertenze, dyslipidemie, obstrukční spánková apnoe nebo kardiovaskulární onemocnění), nebo obézní (BMI ≥ 30 kg/m2). Primárním cílem bylo prokázat superioritu nad placebem v procentuálním poklesu váhy a v procentu účastníků, kteří dosáhnou poklesu více nebo rovno 5 % tělesné hmotnosti. V 72. týdnu dokázali pacienti zredukovat až 20,9 % hmotnosti (19,9–21,8 %) při léčbě 15 mg týdně (p < 0,001). V 72. týdnu mělo 50 % a 57 % účastníků ve skupinách s 10 mg a 15 mg tirzepatidu snížení tělesné hmotnosti o ≥ 20 % ve srovnání s 3 % s placebem (11). Následovaly studie SURMOUNT 2,3 a 4, přičemž nejvyšší redukce hmotnosti dosáhli účastníci studie SURMOUNT 4: po 88 týdnech při maximálně tolerované dávce 10 nebo 15 mg byl pro pacienty léčené tirzepatidem 26% pokles tělesné hmotnosti (12). U pacientů ve studii SURMOUNT 3 po předchozí intenzivní kalorické restrikci bylo u pacientů léčených tirzepatidem dosaženo v 72. týdnu studie poklesu hmotnosti o 21,1 % a nárůstu hmotnosti o 3,3 % u pacientů na placebu. Rozdíl činil tedy -24,5 % (95% CI -26,1 až -22,8, p < 0,001) (13). Pozitivní efekt tirzepatidu na redukci hmotnosti a kompenzaci diabetu provází také příznivé ovlivnění dalších komponent metabolického syndromu. Recentně byla dokončena randomizovaná dvojitě zaslepená studie SURPASS-CVOT, která hodnotila vliv tirzepatidu na předpokládané snížení výskytu KV příhod (14). Studovanou populaci tvořili obézní diabetici 2. typu s potvrzeným aterosklerotickým KV onemocněním. Komparátorem nebylo placebo, ale dulaglutid, který již schopnost snížit výskyt KV příhod prokázal ve studii REWIND (18). U této skupiny pacientů byl tirzepatid noninferiorní k dulaglutidu co se týče kompozitního ukazatele tvořeného z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, výskytu infarktu myokardu a mrtvice (14). Tirzepatid vedl k poklesu hmotnosti o 12,1 %, dulaglutid o 5,0 % (p < 0,001) (14). Za zmínku stojí jistě ještě studie SURMOUNT-OSA, ve které tirzepatid prokázal snížení apnoe-hypopnoe indexu u pacientů se syndromem spánkové apnoe a obezitou (15). Tirzepatid (Mounjaro®) je indikovaný jako doplněk k nízkokalorické stravě a zvýšené fyzické aktivitě pro kontrolu tělesné hmotnosti, včetně snížení a udržení tělesné hmotnosti u dospělých s počátečním indexem tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 30 kg/m² (obezita) nebo ≥ 27 kg/m² až < 30 kg/m² (nadváha) za přítomnosti alespoň jednoho komorbidního stavu souvisejícího s tělesnou hmotností (např. hypertenze, dyslipidemie, obstrukční spánková apnoe, kardiovaskulární onemocnění, prediabetes nebo diabetes mellitus 2. typu). Kontraindikace a nežádoucí účinky jsou prakticky stejné jako u výše zmiňovaných GLP-1 receptorových agonistů. Z klinické zkušenosti lze říct, že tirzepatid je ve srovnání s liraglutidem lépe tolerován a má méně gastrointestinálních nežádoucích účinků. Lék Mounjaro® disponuje 6 silami a na českém trhu jsou již dostupné všechny, a to konkrétně síly Mounjaro KwikPen 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg i 15 mg, vždy jsou v peru obsažené 4 dávky, balení po jednom peru. Titrace se provádí (jako u semaglutidu) po 4 týdnech, vhodné je dávku zvyšovat pozvolna. Závěr Léčbě obezity se vzhledem k její narůstající prevalenci věnuje čím dál tím více pozornosti. V terapii se v posledních letech vedle perorálních antidiabetik (orlistat, naltrexon/ bupropion) uplatňují GLP-1 receptoroví agonisté, jejichž škála se rozrůstá (Tab. 1). Navíc nové léky necílí pouze na GLP-1 (liraglutid, semaglutid), ale i na další receptory, jako je GIP (tirzepatid) a glukagonový receptor (ve vývoji je survodutid). Další vědecký výzkum na poli inkretinové léčby nám v budoucnu přinese do praxe agonisty cílené na různé kombinace receptorů. Pro léčbu obezity jsou to příznivé vyhlídky, protože se jedná o onemocnění, které je spojeno s kardiovaskulárním, renálním a metabolickým rizikem a představuje velkou terapeutickou výzvu celosvětově. Na závěr je důležité si uvědomit, že antiobezitika jsou pouze účinným pomocníkem, ale nikoliv řešením obezity samo o sobě. Nutná je dlouhodobá kombinace s režimovými opatřeními, která zůstávají základním pilířem v léčbě. V případě, že se pacienti upínají pouze na farmakoterapii a zapomínají na úpravu stravování a pohybovou aktivitu, hrozí rozvoj sarkopenické obezity. Pro udržení redukce hmotnosti je nutno dodržovat režimová opatření, užívat antiobezitika dlouhodobě a také kontrolovat tělesné složení, zda se jedná především o úbytek tukové hmoty. Tab. 1. Shrnutí současných farmakologických možností léčby obezity na bázi inkretinů v ČR Antiobezitikum Způsob podání SEMAGLUTID (Wegovy®) s. c. inj. 1× týdně 0,25–2,4 mg dle titračního schématu LIRAGLUTID (Saxenda®, Plyzari®) s. c. inj. 1× denně 0,6–3 mg dle titračního schématu TIRZEPATID (Mounjaro®) s. c. inj. 1× týdně 2,5–15 mg dle titračního schématu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=