Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 4–11 /  www.klinickafarmakologie.cz 10 ORIGINÁLNÍ PRÁCE PŘEHLED POZNATKŮ O ÚČINNOSTI INTERVENCÍ NA PODPORU ADHERENCE K LÉČBĚ U PACIENTŮ PO ORGÁNOVÝCH TRANSPLANTACÍCH Vlivem intervencí na změnu v transplantač‑ ních parametrech se ve svém přehledu věnoval Dr. Duncan a kol. Podle jeho názoru je adhe‑ rence k léčbě pouze sekundárním výsledkem, který nedokazuje účinnost intervencí na snížení morbidity, mortality nebo finančních nákladů. Z analyzovaných 41 primárních studií měřilo transplantační parametry 20 studií. K prokaza‑ telnému zlepšení míry rejekce došlo jen u třech z nich. Naproti tomu 22 studií zaznamenalo sta‑ tisticky významné zlepšení adherence k IS nebo jiných behaviorálních parametrů (9). Tato diskrepance mezi zlepšením adheren‑ ce k léčbě, ale nezlepšením transplantačních parametrů, byla autory odůvodněna špatným provedením studií spíše než nefunkčností inter‑ vencí. Výzkum v této oblasti je podle nich zatí‑ žen tzv. observačním bias, kdy jsou intervence testovány na nevhodném souboru pacientů za použití málo citlivých metod měření účinnos‑ ti. Výsledky studií mohou být také negativně ovlivněny tzv. selekčním bias. To znamená, že se vstupem do studie snadněji souhlasí paci‑ enti, kteří jsou adherentní k léčbě. Intervence u již adherentních pacientů tak logicky nemůže být prokázána jako účinná. Naproti tomu s non‑adherentními pacienty je spolupráce výrazně těžší a nejsou proto často do studií ani zařazeni (9). Nejnovější přehledy proto navrhují zavést intervence pouze pacientům s identifikova‑ ným rizikem non‑adherence k léčbě. To však významně limituje počet pacientů po orgáno‑ vých transplantacích zahrnutých do studie (28). Studie definující účinné intervence pouze na základě pozitivních změn v behaviorálních parametrech mohou mít navíc přehnaně op‑ timistické výsledky oproti reálné situaci, na‑ příklad z důvodu použití nepřímého způsobu měření adherence k léčbě a krátkému sledova‑ címu období (9). Na rozdíl od transplantačních parametrů, které jsou v rámci posttransplan‑ tační péče pravidelně a dlouhodobě měřeny, zlepšení behaviorálních parametrů je často prokázáno jen v krátké době po zavedení in‑ tervencí. Podle nesystematického přehledu Dr. Nevinse a kol. by proto měly být intervence implementovány v ideálním případě trvale, aby bylo možné dosáhnout pozitivních změn i v klinické praxi (2, 28). Jak poukázal tento přehled, existuje mno‑ ho způsobů, jak lze ovlivnit adherenci k léčbě u pacientů po orgánových transplantacích. Dr. Berben a kol. se proto zabýval použitím těchto intervencí ve standardní posttransplan‑ tační péči a zjistil, že ty, které jsou považovány za účinné, jsou používané nejméně. Nejčastěji jsou využívány tištěné materiály spolu s jednorá‑ zovou edukací v časné fázi po transplantaci. Jak poukazuje Dr. Berben shodně se všemi doposud publikovanými přehledy, edukace samotná ne‑ musí být u všech pacientů dostačující (29). Na místě je proto zavedení dalších typů intervencí do standardní posttransplantační péče, které ovlivňují spíše pacientovy návyky, chování nebo emoce. Doporučené je také ustanovení zodpo‑ vědné osoby v péči o pacienta a vyškoleného týmu zdravotníků (2). V dnešní době je zájem o tuto problemati‑ ku značný, což dokládají hned tři systematické přehledy publikované v roce 2017. V témže roce byl také publikován rozsáhlý soubor doporučení zabývající se ovlivnitelnými rizikovými faktory u pacientů po transplantaci jater a ledvin, ve kterém byla non‑adherenci k léčbě věnována zvláštní kapitola (2). Na základě vyhodnocení kvality však nalezené systematické přehledy ani meta‑analýza neodpovídaly moderním po‑ žadavkům. Přitom tento typ publikací patří na hierarchickém žebříčku mezi ty nejvýznamnější, proto by na jejich kvalitu měl být kladen velký důraz. Výjimku představoval přehled Marcelino a kol., který však do finální analýzy zahrnul pouze tři primární studie na pacientech po transplanta‑ ci srdce. Důvodem nízké kvality přehledů může být nedostatečná kvalita již primárních prací. V přehledech bylo shodně diskutováno vysoké riziko zkreslení výsledků, a to zejména vlivem absence nebo nedostatečné randomizace pa‑ cientů do intervenčních skupin, malých počtů zahrnutých pacientů a krátkého sledovaného období. Závěr Publikované systematické přehledy dosud neprokázaly účinnost vybrané konkrétní inter‑ vence u pacientů po orgánových transplanta‑ cích, nicméně poukázaly na přínos kombinace více intervencí zacílených současně na několik faktorů non‑adherence k léčbě. Intervenční režim by měl být intenzivní, to znamená pro‑ váděn důsledně a po dostatečně dlouhou dobu, a účinnost navržených intervencí by měla být pravidelně měřena sledováním změn v behaviorálních a transplantačních parame‑ trech. I přes velké množství publikovaných studií je však třeba jejich závěry interpretovat s opatrností a v budoucnu věnovat větší důraz kvalitě výzkumných prací, které by účinnost navržených intervencí potvrdily nebo vyvrá‑ tily. Na místě je vytvořit robustní kontrolované studie s dostatečnou délkou sledování. Práce byla podpořena grantem Univerzity Karlovy (SVV 260 417). LITERATURA 1. Transplantační aktivita v ČR. In: Koordinační středis‑ ko transplantací [On‑line]. [citováno 30. 8. 2018]. Dostup‑ né z: http://www.kst.cz/wp‑content/uploads/2016/02/ Transplantacni‑aktivita‑v-CR-20167.pdf 2. Neuberger JM, Bechstein WO, Kuypers DRJ, et al. Practical recommendations for long‑termmanagement of modifiab‑ le risks in kidney and liver transplant recipients. Transplanta‑ tion 2017 Apr; 101(4S Suppl 2): S1–S56. 3. Vankova B, Maly J, Mala‑Ladova K, Sulkova Dusilova S. Analysis of drug‑related problems in patients after kidney transplantation - case reports. Aktuality v nefrologii. 2017; 23(4): 191–201. 4. Sabaté E. Adherence to Long‑Term Therapies: Eviden‑ ce for Action, World Health Organization [WHO], Geneva, Switzerland: 2003. 5. NICE 2009 Medicines adherence: Involving patients in de‑ cision about prescribed medicines and supporting adheren‑ ce. London, Royal College of General Practitioners (UK): 2009. 6. Butler JA, Roderick P, Mullee M, Mason JC, Peveler RC. Frequency and impact of nonadherence to immuno‑ suppressants after renal transplantation: a systematic re‑ view. Transplantation 2004 Mar 15; 77(5): 769–776. 7. De Bleser L, Matteson M, Dobbels F, Russell C, De Geest S. Interventions to improve medication‑adherence after transplantation: a systematic review. Transpl Int. 2009 Aug; 22(8): 780–797. 8. Low JK, Williams A, Manias E, Crawford K. Interventions to improve medication adherence in adult kidney transplant re‑ cipients: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2015 May; 30(5): 752–761. 9. Duncan S, Annunziato RA, Dunphy C, LaPointe Rudow D, Shneider BL, Shemesh E. A systematic review of immu‑ nosuppressant adherence interventions in transplant reci‑ pients: Decoding the streetlight effect. Pediatr Transplant. 2018 Feb; 22(1). 10. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Re‑ views and Meta‑Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. 11. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomi‑ sed or non‑randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep; 21; 358: j4008. 12. Mathes T, Antoine SL, Pieper D, Eikermann M. Adheren‑ ce enhancing interventions for oral anticancer agents: a sys‑ tematic review. Cancer Treat Rev. 2014 Feb; 40(1): 102–108. 13. Marcelino CA, Díaz LJ, da Cruz DM. The effectiveness of in‑ terventions in managing treatment adherence in adult heart