Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 12–18 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 13 HLAVNÍ TÉMA Léčba očních projevů imunitně podmíněných zánětlivých onemocnění junctivitis sicca (obr. 1). Prevalence Sjögrenova syndromu v populaci se udává 0,4 %, častěji jsou postiženy ženy (3). Kvalitu života snižuje vedle oční symptomatologie také výrazná únava. Je popisován vyšší výskyt B non‑Hodgkinova lym‑ fomu, který postihuje přibližně 5 % pacientů se Sjögrenovým syndromem (4). Primární Sjögrenův syndrom je izolova‑ né postižení slzné a slinné žlázy. Sekundární Sjögrenův syndrom se vyskytuje v souvislosti se systémovými chorobami pojiva (kolagenózami) uvedenými v tabulce 1 (5). Revmatoidní artritida Největší skupinou pacientů se sekundárním Sjögrenovým syndromem jsou pacienti s revma‑ toidní artritidou. Chronické onemocnění postihuje klouby a šlachy, klouby jsou oteklé, bolestivé, ty‑ pická je ranní ztuhlost (6). Diagnóza je stanovena na základě detekce protilátek proti revmatoidnímu faktoru a proti cyklickému citrulinovanému pepti‑ du (anti‑CCP), na základě klinických známek artriti‑ dy (nejčastěji klouby rukou a zápěstí) a typických rentgenových změn. Séronegativní revmatoidní artritida bez laboratorního průkazu protilátek se vyskytuje přibližně u 15 až 25 % pacientů. Mimokloubním projevem je oční postižení, které má přibližně 10–35 % pacientů s revma‑ toidní artritidou (4, 6). Kromě nejčastější kerato‑ conjunctivitis sicca mohou mít pacienti periferní ztenčení rohovky ( periferní ulcerující keratitidu , obr. 2), skleritidu nebo episkleritidu . Léčba primárního Sjögrenova syndromu je lokální a převážně symptomatická, v klinických studiích nebyla prokázána účinnost systémové protizánětlivé terapie. Sekundární Sjögrenův syndrom vedle lokální oční terapie často vyža‑ duje systémovou léčbu (tab. 2). Lokální oční terapie u Sjögrenova syndromuby měla být vedena oftalmologem, pravidelné kont‑ roly jsou při stabilizaci nálezu 2× ročně. Frekvence aplikace zvlhčujících očních kapek (umělé slzy, lub‑ rikancia) závisí na závažnosti nálezu a dyskomfortu pacienta, u mírných forem je dostačující 3 až 5× denně a na noc použití gelu či masti. Závažný stav vyžaduje kapání každých 30–60minut, s výhodou je zde použití gelů. V případě těžkého postižení se tato léčba doplňuje aplikací kapek připravených z autologního séra, které mohou zlepšit dyskom‑ fort, a dále suspenze 0,1%cyklosporinu aplikovaná 1×denně na noc. Doporučeno je používání kapek bez obsahu konzervačních látek. Uzávěry slzných cest kolagenními či silikono‑ vými uzávěry jsou další možností léčby suchého oka. Předpokládá se, že prodlužují účinek apli‑ kovaných kapek ve spojivkovém vaku, nicmé‑ ně podle studií nejsou výsledky jednoznačné a vzácně mohou být zátky příčinou infekčních komplikací – dakryocystitidy (7). Lokální léčba u periferní ulcerující keratitidy za‑ hrnuje kromě lubrikancií širokospektrá antibiotika, v případě hrozící perforace či perforace rohovky se provádí transplantace amnia s resekcí postižené spojivky. Periferní ulcerující keratitida a skleritida vždy vyžaduje nasazení či posílení systémové protizánětlivé terapie, lokální terapie je neúčinná. Systémová léčba je multidisciplinární, vede‑ na imunologem/revmatologem, oftalmologem, pneumologem, gynekologem a stomatologem. V léčbě extraglandulárního postižení u sekundár‑ ního Sjögrenova syndromu se využívají NSA, nic‑ méně zásadní je použití chorobu modifikujících antirevmatických léků (diseasemodifying anti‑rheumatic drugs, DMARDs , tab. 3) (4, 6). Termín „chorobumodifikující antirevmatické léky“ byl za‑ veden v souvislosti s revmatoidní artritidou, ale nyní je používán i pro jiné zánětlivé revmatické choroby. Tyto léky jsou pilířem léčby revmatických onemoc‑ nění. Jedná o heterogenní skupinu léků s různými biologickými vlastnostmi i mechanismy účinku, které jsou rozdělené do skupin konvenční synte‑ tické (csDMARDs), cílené syntetické (tsDMARDs), biologické (bDMARDs) a biosimilární (bsDMARDs). Na rozdíl odNSAnemají přímý analgetický vliv, úči‑ Obr. 1.  Keratoconjunctivitis sicca u pacienta s rev- matoidní artritidou, po barvení fluorescenčním barvivem se zobrazuje vychytávání barviva na povrchu rohovky a spojivky Tab. 1.  Onemocnění asociovaná se sekundárním Sjögrenovým syndromem „„ revmatoidní artritida „„ systémový lupus erythematodes „„ polymyozitida „„ systémová sklerodermie „„ primární biliární cirhóza „„ autoimunitní hepatitida „„ primární sklerozující cholangitida Obr. 2.  Periferní ulcerující keratitida u pacienta s revmatoidní artritidou Tab. 2.  Možnosti lokální oční a systémové terapie u revmatoidní artritidy Lokální oční terapie lubrikancia (kapky, gely, masti) kortikoidy cyklosporin autologní sérové kapky 20% až 50% uzávěry slzných cest (silikonové nebo kolagenové) Systémová terapie Indikace NSA systémové projevy, nejčastěji artralgie DMARDs – konvenční hydroxychlorochin systémové projevy (sicca, artralgie) methotrexát pokud je hydroxychlorochin neúčinný kortikoidy aktivní systémové onemocnění DMARDs – biologická terapie baricitinib, inhibitory IL-6 pokud je ostatní léčba neúčinná