Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 12–18 /  www.klinickafarmakologie.cz 14 HLAVNÍ TÉMA Léčba očních projevů imunitně podmíněných zánětlivých onemocnění nek nastupuje s časovýmodstupem, ale přetrvává po určitou dobu i po jejich vysazení. Největším omezením jsou vedlejší účinky léčby. Volba terapie závisí na aktivitě onemocnění a postižení orgáno‑ vého systému. U mírných forem a v těhotenství je doporučován hydroxychlorochin pro relativně nezávažné nežádoucí účinky. Léčba aktivního one‑ mocnění je obvykle zahájena methotrexátem , ev. v kombinaci s kortikoidy, při kontraindikaci se využívá leflunomid nebo sulfasalazin . Biologická léčba je podle klinických studií účinná v kombinaci s methotrexátem, např. tsDMARDs (baricitinib) nebo inhibitory IL-6. Součástí léčby u pacientů s revmatoidní ar‑ tritidou jsou stále systémové kortikoidy, určené zejména na překlenutí období do nástupu účin‑ ku DMARDs. Před plánovanou nitrooční operací u pacientů doporučujeme navýšit léčbu korti‑ koidy přibližně 3–7 dní před výkonem na dávku 0,3–0,5 mg/kg/den u prednisonu. Peroperačně lze podat metylprednizolon intravenózně, hyd‑ rokortizon intramuskulárně nebo kortikoid apli‑ kovat lokálně (subkonjunktiválně, pod Tenonovu fascii či periokulárně). Po výkonu se perorální dávka snižuje dle klinického nálezu na dávku udržovací nebo se kortikoidy zcela vysadí (8). Kortikoidy mají nízkou toxicitu, nicméně nežádoucí účinky se vyskytují často, a to v zá‑ vislosti na druhu léčiva, dávce a délce podávání. Dlouhodobá léčba lokálními i systémovými kor‑ tikoidy má kataraktogenní účinky a u některých pacientů může zvýšit nitrooční tlak (steroidní glaukom). Při dlouhodobé kortikoterapii je nutné monitorovat nežádoucí účinky léčby. Vhodné jsou pravidelné krevní odběry (krevní obraz a di‑ ferenciální rozpočet leukocytů, jaterní a ledvinné funkce, glykemie, ionty, cholesterol), vyšetření moči, kontroly krevního tlaku a také vyšetření denzitometrie pro riziko osteoporózy. Spondyloartritidy Jsou skupinou zánětlivých revmatických onemocnění, které mají řadu společných ry‑ sů, například častý nález pozitivity antigenu HLA B27, sakroiliitida či spondylitida, periferní oligoartritida a časté mimoskeletální postižení, kam patří manifestace gastrointestinální, oční a kardiální. Největší skupinou je ankylozující spondylitida , dále psoriatická artritida , reak‑ tivní artritida, enteropatická artritida u idiopa‑ tických střevních zánětů a nediferencované spondyloartritidy. Ankylozující spondylitida má typický projev sakroiliitidy s charakteristickými rentgenový‑ mi změnami. Manifestuje se bolestí v zádech a ztuhlostí s omezeným rozvíjením páteře. Léčba režimová i farmakologická je multidis‑ ciplinární, koordinována zpravidla revmatologem. Jsou využívány NSA, systémové kortikoidy jsou doporučeny pouze umimokloubních projevů, ze syntetických DMARDs jsou v klinických studiích popsány pozitivní účinky pouze u sulfasalazinu. Z biologických DMARDs je ve studiích dokumen‑ tován účinek inhibitorů TNFα a inhibitorů IL-17 (6). Akutní přední uveitida (obr. 3) je nejčastější oční manifestací u spondyloartritid, postihuje 25–30 % pacientů s ankylozující spondylitidou. Zánět typicky probíhá jednostranně, střídavě postihuje obě oči. Aktivita nitroočního zánětu nemusí korelovat s aktivitou celkového onemoc‑ nění. Oční postižení se manifestuje bolestí oka při akomodaci, zarudnutím spojivky, světlopla‑ chostí a zhoršením vízu (9). V akutní fázi zánětu se aplikují lokální korti‑ koidy (dexametazon) se silným účinkem v kap‑ kách každých 30 minut, na noc 1% dexame‑ tazonová mast. Lokálně aplikované kortikoidy dobře pronikají do předního segmentu oka. Při zklidnění přední uveitidy prodlužujeme intervaly mezi dávkami a v průběhu několika týdnů je postupně vysazujeme. Tab. 3.  Přehled „chorobumodifikujících antirevmatických léků“ (diseasemodifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) používaných v terapii autoimunitních onemocnění napříč obory Lék Mechanismus účinku csDMARDs – konvenční syntetické antimalarika (chlorochin/hydroxychlorochin) inhibice IL-1, indukce apoptózy zánětlivých buněk sulfasalazin suprese IL-1 a TNFα, indukce apoptózy zánětlivých buněk methotrexát antimetabolit – inhibice metabolismu purinu leflunomid inhibice syntézy pyrimidinu cyklosporin A kalcineurinový inhibitor azathioprin antimetabolit – inhibice metabolismu purinu mykofenolát mofetil antimetabolit – inhibice metabolismu purinu cyklofosfamid alkylační cytostatikum tsDMARDs – cílené syntetické tofacitinib inhibitor Janus kinázy baricitinib inhibitor Janus kinázy bDMARDs – biologické adalimumab anti-TNF alfa infliximab golimumab etanercept certolizumab anakinra/canakinumab anti-IL1 gevokizumab daclizumab anti-IL2 tocilizumab anti-IL6 sarilumab secukinumab anti-IL17 rituximab anti-CD20 alemtuzumab anti-CD52 interferon alfa 2a, 2b interferony pegylovaný interferon alfa 2b interferon beta intravenózní imunoglobuliny snižuje tvorbu imunoglobulinů a imunokomplexů abatacept inhibuje aktivitu T lymfocytů Obr. 3.  Zneokrouhlená zornice v důsledku srůstů duhovky s čočkou (zadní synechie) po proběhlé zadní uveitidě