Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 12–18 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 15 HLAVNÍ TÉMA Léčba očních projevů imunitně podmíněných zánětlivých onemocnění Součástí léčby přední uveitidy jsou mydriati‑ ka a cykloplegika . Významně snižují dyskomfort pacienta tím, že uvolňují spazmus ciliárního svalu a sfinkteru zornice, dále také zabraňují tvorbě zadních synechií a snižují intenzitu zánětlivých projevů v přední komoře. Vhodný preparát se volí podle intenzity a délky trvání mydriázy. V akutní fázi u uveitid s výraznou aktivitou zánětu je někdy nezbytná subkonjunktivální aplikace adrenoko‑ kainu k dosažení mydriázy a přerušení zadních sy‑ nechií (0,2ml dexametazonu + 0,2ml adrenalinu + 0,2ml kokainu), dexametazon snižuje aktivitu uveitidy. S opatrností indikujememydriatika u pa‑ cientů s kardiovaskulárními chorobami. Při výrazné aktivitě uveitidy v začátku one‑ mocnění doporučujeme podání perorálních NSA k posílení protizánětlivého účinku. Tyto léky jsou kontraindikovány u pacientů s choroba‑ mi gastrointestinálního traktu (eroze, ulcerace), mohou zhoršit renální funkce, zvýšit krvácivost a také zvyšují riziko kardiovaskulárních a cerebro‑ vaskulárních příhod. U malé části pacientů akutní onemocnění přechází do chronické formy, která je téměř vždy komplikována kataraktou, sekundárním glauko‑ mema cystoidnímmakulárnímedémem. V léčbě chronické přední uveitidy jsou podávány lokálně nejslabší kortikoidy, které snižují aktivitu onemoc‑ nění. U chronického zánětu je důležitá spolupráce s revmatologem, který indikuje či posiluje léčbu DMARDs na základě uveitidy nedostatečně rea‑ gující na lokální protizánětlivou terapii. Dalšími očními projevy u spondyloartritid jsou episkleritida, méně často skleritida. Episkleritida je nejčastější oční manifestací nespecifických střevních zánětů. Episkleritida postihuje povr‑ chové vrstvy, v léčbě jsou účinné chlazené umělé slzy, lokálně kortikoidy na 1 až 2 týdny, případně celkově NSA. U skleritidy je zánět lokalizován také v hlubších vrstvách a zpravidla vyžaduje systémovou terapii NSA, kortikoidy či DMARDs. Sarkoidóza Multisystémové granulomatózní onemoc‑ nění nejasné etiologie. Nejčastěji jsou postiže‑ ny plíce, lymfatické uzliny a kůže. Oční projevy jsou přítomné u 25 až 60 % pacientů, ve 30 % jsou oční příznaky první manifestací sarkoidózy. Nejčastěji probíhají chronicky, méně často akut‑ ně u systémové formy sarkoidózy. Oční projevy jsou pestré, granulomatózní přední uveitida, in‑ termediální uveitida, zadní uveitida, vaskulitida či panuveitida, u některých pacientů jsou přítomny granulomy spojivky a postižení slzné žlázy. Diagnóza je nejčastěji stanovena na základě typických očních projevů, v případě granulomů na spojivce je možné provést biopsii. Plicní vy‑ šetření potvrdí diagnózu sarkoidózy z nálezu granulomů z biopsie plic či mediastinálních lym‑ fatických uzlin. Častým nálezem u pacientů se sarkoidózou je bilaterální hilová lymfadenopatie. Léčba lokálními kortikoidy a mydriatiky je většinou dostačující u přední uveitidy, v případě zadní uveitidy jsou indikovány systémové korti‑ koidy, případně v kombinaci s methotrexátem či azathioprinem (8). Juvenilní idiopatická artritida Onemocnění postihuje děti a mladistvé do 16 let věku. Dívky jsou postiženy 4× častěji než chlapci. Chronické onemocnění postihu‑ jící klouby je často asociováno s chronickou přední uveitidou . Aktivita uveitidy nemusí korelovat s aktivitou celkového onemocnění. Přední uveitida často probíhá asymptoma‑ ticky na bledém oku. Postižení je většinou oboustranné, často asymetrické. Pokles vízu bývá v důsledku komplikací: ukládání vápe‑ natých solí v rohovce ( zonulární keratopatie ), srůsty duhovky s čočkou ( zadní synechie ), katarakta, sekundární glaukom, cystoidní makulární edém sítnice, vzácněji edém pa‑ pily zrakového nervu . Lokální léčba využívá nejslabší kortikoidy, které snižují zánět. Volba preparátu závisí na protizánětlivém účinku a průniku do přední komory (tabulka 4), četnost aplikace na ty‑ pu a intenzitě zánětu (9). Součástí léčby jsou mydriatika. Celková léčba je vedena dětským revmato‑ logem. Z oční indikace je systémová léčba indi‑ kována při přední uveitidě nereagující na lokální terapii a/nebo při komplikacích uveitidy. Lékem volby je methotrexát, dále mykofenolát mofetil, velmi dobré zkušenosti jsou s léky ze skupiny anti‑TNF alfa, zejména adalimumabem (10, 11). Roztroušená skleróza mozkomíšní Toto autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému způsobuje demyelinizaci mozku, zrakového nervu a míchy a vede postup‑ ně ke ztrátě axonů a neurologickému deficitu. Očními projevy roztroušené sklerózymozkomíšní (RS) jsou neuritida zrakového nervu nebo uveiti‑ da. U některých pacientů jsou přítomny kmenové neurologické příznaky, nystagmus nebo diplopie. Oční projevy mohou být první manifestací one‑ mocnění, proto je důležitá anamnéza případných senzitivních, motorických a senzorických deficitů. V případě podezření na diagnózu RS je pacient odeslán na neurologické vyšetření včetně pro‑ vedení magnetické rezonance mozku a míchy. Neuritida zrakového nervu je u pacientů s RS nejčastěji retrobulbární (obr. 4), kdy se demyelinizační plaka nachází za odstupem zrakového nervu z oka. V klinickém obraze dominuje porucha centrálního vidění, po‑ rucha barvocitu a kontrastní citlivosti, může být přítomna bolest za okem při pohybu oka způsobená napínáním pochev zrakového ner‑ vu edémem v okolí plaky. Oftalmolog zjišťuje poruchu zornicových reakcí. Léčba je vedena ve spolupráci s neurolo‑ gem, který indikuje systémovou terapii (kor‑ Obr. 4.  Atrofie terče zrakového nervu a výpady zorného pole na perimetru u pacienta s RS po pro- běhlé retrobulbární neuritidě zrakového nervu vlevo Tab. 4.  Kortikoidy pro lokální terapii protizánětli- vý efekt průnik do přední komory fluorometolon 1 1 prednizolon 4 3 až 4 hydrokortizon 1 4 dexametazon 26 2 až 3