Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 28–31 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 29 HLAVNÍ TÉMA Nežádoucí účinky antiglaukomatik na oko antiglaukomatik uvedených v těchtomateriálech. Je třeba konstatovat, že aktuální forma zpracování materiálů o léku ve snaze omaximální a kompletní informaci je zřejmě poznamenána snahou partici‑ pujících institucí a výrobcůminimalizovat dopady případných soudních sporů. Texty bývají pro mi‑ nimální velikost písma nutnou k uvedení všech dle autorů nezbytných údajů jen těžko čitelné a obsahují řadu pro pacienta zcela zbytných nebo nesrozumitelných údajů. Ve snaze, aby nic nechy‑ bělo, se pak objevují například taková konstatování, kdy u brinzolamidu v tabulkovémpřehledu nežá‑ doucích účinků se v sekci Poruchy oka objevuje „zvýšení poměru pohárku/terče zrakového nervu“. Tato morfologická změna je projevem progrese glaukomu, možná i nedostatečnou léčbou, nikoliv však jejím nežádoucím účinkem. Také zde široce užívaný spíše technický termín „poruchy oka“ pří‑ liš neladí uchu patofyziologa. Využití konzultace odborníků z klinické praxe ke spolupráci při revizi textů by zvláště v zájmu našich pacientů bylo jistě dobrým řešením. Po dlouhodobé aplikaci antiglaukomových očních kapek byly pozorovány známky subklinic‑ kého zánětu – nestabilita slzného filmu, ztráta pohárkových buněk, skvamózní metaplazie spojivky a apoptóza, porušení bariér v epitelu rohovky i poškození hlubších očních struktur. Denní dávka benzalkonium chloridu (BAC) je jedním z faktorů, které mohou hrát důležitou roli ve snášenlivosti dlouhodobé léčby glaukomu. Údaje nejsou běžně dostupné. Koncentrace BAC v 1ml přípravku uváděná v materiálech o léku to‑ tiž sama o sobě nevypovídá dostatečně omnož‑ ství BAC, které si glaukomatik skutečně aplikuje do spojivkového vaku v denním terapeutickém reži‑ mu. Pacient si totiž nekape 1ml, ale kapku, a její objem je u jednotlivých přípravků odlišný, stejně jako frekvence aplikace. Denní dávka BAC se tak podle způsobu terapie pohybuje v jednotlivých případechmezi 0–10 µl (3, 4). Je třeba si uvědomit, že ani volba očních kapek bez konzervačních činidel nemusí v každémpřípadě zbavit pacienta subjektivních potíží v souvislosti s lokální intole‑ rancí léčby, a to kvůli obsahu jiných komponent nezbytných k udržení stability roztoku. Významným lokálním nežádoucím účinkem může být vznik iridocyklitidy po brimonidinu. Podráždění předního segmentu oka může vzniknout až po různě dlouhé době léčby. Stav bývá mylně diagnostikován jako konjunktivitida a nasazena léčba lokálními antibiotiky, která je samozřejmě bez efektu. Následně bývají indiko‑ vány kortikosteroidy lokálně, které vedou pouze k mírnému ústupu potíží. Řešením je vysazení přípravku, po němž nastává zklidnění nálezu do několika dnů. Po léčbě prostaglandiny se často objevují kosmetické změny okolí oka – prodloužení, zmno‑ žení a změna postavení řas. Informace o těchto změnách je vítána některými ženami, které se však neléčí pro glaukom a přicházejí s nápadem využít tento nežádoucí účinek pro zamýšlené vylepšení svého vzhledu. Stanovisko lékaře- glaukomatologa v této věci je jasně odmítavé. Ženám, přicházejícím si pro předpis přípravku z těchto důvodů je doporučována návštěva kos‑ metických salónů. Změna barvy kůže okolí oka po léčbě prostaglandiny se objevuje relativně často, a pokud je oboustranně symetrická, bývá většinou časem akceptována. V současné klinic‑ ké praxi nabývá na významu lokální nežádoucí účinek, periorbitopatie spojená s léčbou pro‑ staglandiny (PAP, prostagladin‑associated peri‑ orbitopathy). Je charakterizována fenoménem, který je v SPC popisován jako „vzhled vpadlého oka“, „oko vypadá zapadle“, „prohloubený zá‑ hyb očního víčka“ a „změny okolí oka a změny víčka včetně prohloubení záhybu očního víčka“. Klinicky popisujeme čtyři znaky: prohloubení sulku horního víčka, pokles horního víčka, oploš‑ tění v oblasti dolního víčka a objevení se skléry v dolní oblasti. Přesná podstata vzniku PAP jako nežádoucího účinku očních kapek obsahujících analogy prostaglandinu F2alfa nebyla dosud zce‑ la komplexně vyřešena. Mechanismus snížení nitroočního tlaku těmito přípravky spočívá ve zvýšení odtoku nitrooční tekutiny uveosklerální (nekonvenční) cestou, redukcí kolagenu typu I, III, IV v hladké svalovině ciliárního svalu a přilehlé skléře. Kolageny tvoří extracelulární matrix vypl‑ ňující prostory mezi svazky vláken tohoto svalu. Degenerace těchto vláken způsobená redukcí kolagenů je hypotetická příčina mechanismu vzniku poklesu horního víčka a zvýraznění skléry v dolní oblasti. Nověji přistupuje hypotéza, že analogy prostaglandinů stimulací FP receptorů inhibují adipogenezu, a tím způsobují involuční dermatochalázu, atrofii orbitálního tuku, mírný enoftalmus, prohloubení sulku horního víčka a oploštění oblasti dolního víčka. V současné době generik je paleta k výběru očních kapek, které budou pacientovi nejlépe vyhovovat, velmi široká. Je třeba mít stále na paměti, že i když generika obsahují stejnou účin‑ nou látku, je generická záměna legislativně při výdeji léku sice možná, avšak vzhledem k povo‑ lené toleranci rozdílu v koncentraci účinné látky a zvláště k lišícímu se obsahu přidaných látek se může stát, že změnou způsobíme nežádoucí účinky nebo horší kompenzaci glaukomu. Přehled antiglaukomatik a jejich lokální nežádoucí účinky Miotika – pilokarpin, pilokarpin/timolol Miotika jsou stále základem konzervativní léčby u skupiny glaukomů s anatomicky velmi úzkým a uzavřeným úhlem přední komory oka. V současné době je vzhledemk obchodní politice farmaceutických firemk dispozici pouze k preskrip‑ ci ve formě magistraliter. V případech, kdy není tato forma k dispozici, jsme nuceni volit přípravek originální, který je ovšem distribuován jako fixní kombinace s timololem. Takto ovšempro pacienta přistupují případné nežádoucí účinky betabloká‑ torů. Myopizace nastupuje po 1 kapce 2%pilokar‑ pinu během 15 minut, s maximem 45–60 minut, přetrvává 1,5–2 hodiny. Zúžená zornice může být příčinou zúžení zorného pole. Při kortikálních zá‑ kalech oční čočky v periferii může být kombinace se zúženímzorničky vnímána některými pacienty i pozitivně – vzniká stenopeický efekt. Spasmus akomodace zvláště při častější frekvenci aplikace může být nepopulární, zvláště umladších jedinců. Po několikatýdenní léčbě může být pociťováno mírné subjektivní zlepšení. Latanoprost Může způsobit pozvolnou změnu barvy oka – zvýšení množství hnědého pigmentu v duhovce. Uduhovek se smíšenou barvou (tj. modrohnědou, šedohnědou, zelenohnědou nebo žlutohnědou), lze spíše zaznamenat tuto změnu, než u duhovky jednobarevné (modré, šedé, zelené nebo hnědé). Ke změně barvy okamůže docházet po dobu ně‑ kolika let, obvykle ji lze zaznamenat po 8měsících léčby. Tato změna může být trvalá a může být vý‑ raznější při léčbě pouze jednohooka. Změna barvy oka nezpůsobuje žádné další komplikace. Dalšími komplikacemi jsou zčervenání a podráždění oka (pocit bodání, svědění nebo pálení oka, pocit písku nebo jiného cizího tělesa v oku), pozvolná změna řas a chloupků na očních víčkách léčeného oka –