Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 32–37 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 33 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální farmakoterapie virových hepatitid je dobře stravitelná a pestrá, a podávání pod‑ půrných léků, které mají zmírňovat nepříznivé projevy onemocnění, zabránit dalšímu po‑ škozování jaterních buněk a přispět k jejich regeneraci. V naší republice je v rámci léčby akutních i chronických virových hepatitid čas‑ té podávání různých hepatoprotektivních či hepatotonických látek. Nejčastěji podávaná hepatoprotektiva jsou rostlinného původu a jedná se především o esenciální fosfolipidy a silymarin. Rostlinné léky mají v léčbě jater‑ ních onemocnění tradici delší než dva tisíce let, zejména v medicíně východních civilizací. Pro jejich užití u virových hepatitid však chybí dostatek důkazů z klinických studií. Akutní hepatitida B je ve většině přípa‑ dů benigní onemocnění, které si nevyžaduje použití antivirové léčby. U 95–99 % imuno‑ kompetentních dospělých pacientů vymizí do 6 měsíců od vzniku onemocnění ze séra povrchový antigen viru hepatitidy B – HBsAg (tzv. australský antigen). Podávání perorálních virostatik je indikováno pouze v případě těžké protrahované nebo dokonce fulminantně pro‑ bíhající akutní hepatitidy B, které jsou naštěstí poměrně vzácné. Hlavním cílem léčby je pre‑ vence rizika akutního nebo subakutního jater‑ ního selhání, a tím snížení nebezpečí nutnosti provedení transplantace jater. Dalšími benefity jsou i zlepšení kvality života zkrácením mani‑ festního jaterního onemocnění a snížení rizika přechodu infekce do chronicity. V této indikaci jsou k dispozici příznivá data o léčbě tenofovir disoproxil fumarátem (TDF), entekavirem (ETV) a historicky i lamivudinem (LAM), ale podání léků s vyšší genetickou bariérou k rezistenci (TDF, ETV) je vhodnější. Lze předpokládat mož‑ nost použití tenofovir alafenamidu (TAF) v této indikaci, zatím však ještě není k dispozici do‑ statek dat pro takové doporučení. Délka léčby nebyla přesně stanovena, ale doporučuje se pokračovat nejméně 3 měsíce po sérokonverzi HBsAg/anti‑HBs nebo 12 měsíců po sérokon‑ verzi HBeAg/anti‑HBe (4). Virová hepatitida C je rozpoznána v akutním stadiu jen zřídka. Průběh akutní infekce HCV je ve většině případů asymptomatický. Symptomatická léčba akutní hepatitidy C se nijak neliší od léčby jiných akutních virových hepatitid. Pacienti s dia‑ gnostikovanou akutní hepatitidou C by měli být považováni za kandidáty protivirové léčby pří‑ mo působícími virostatiky (DAA, Directly Acting Antivirals). Hlavním cílem je zábrana přechodu infekce HCV do chronicity (3–5). Hepatitida D se u nás vyskytuje jen zcela výjimečně a na toto onemocnění musíme my‑ slet především u cizinců. Nezbytnou podmín‑ kou infekce virem hepatitidy D (HDV) je přitom současná infekce HBV. Jedinou zatím dostupnou možností léčby infekce HDV je subkutánní po‑ dávání pegylovaného interferonu (PEG‑IFN) alfa. Tato léčba je možná jen v chronickém stadiu, v akutním stadiu infekce je kontraindikována, protože hrozí selhání jater. Virus hepatitidy E (HEV) je nejčastější nebo druhou nejčastější (poHAV) příčinou akutní virové hepatitidy u dospělých obyvatel Asie, Středního východu a Afriky. V minulosti šlo především o in‑ fekci spojenou s cestovánímdo rozvojových zemí Asie, Afriky a Latinské Ameriky. V posledních letech mezi nemocnými jednoznačně převládají osoby infikované v České republice, jedná se o zoonózu, infekce se přenáší předevšímnedostatečně tepel‑ ně upravenýmvepřovýmmasemnebo divočinou. Léčba akutní hepatitidy E je většinou pouze symp‑ tomatická, v případě fulminantního průběhu se empiricky může podávat ribavirin. Léčba chronické hepatitidy B Cílem léčby chronické hepatitidy B je pro‑ dloužit délku života a zlepšit jeho kvalitu pro‑ střednictvím zábrany progrese chronické hepa‑ titidy do jaterní cirhózy, dekompenzace cirhózy a vzniku HCC. Předpokladem pro dosažení toho‑ to cíle je trvalá suprese virové replikace spojená s redukcí histologické aktivity, což snižuje riziko vzniku cirhózy a HCC. Infekce HBV nemůže být trvale eradikována vzhledem k perzistenci cir‑ kulární kovalentně vázané deoxyribonukleové kyseliny (cccDNA) viru v jádrech infikovaných hepatocytů. Obecně jsou možné 2 strategie léčby chro‑ nické hepatitidy B – léčba nukleosidovými nebo nukleotidovými analogy (NA) nebo pegylovaným interferonem (PEG‑IFN) alfa. V současnosti je na‑ prostá většina pacientů v Evropě, včetně ČR, léčena NA. V Evropské unii jsou v současnosti schválena následující NA: entekavir (ETV), tenofovir disoproxil fumarát (TDF), tenofovir alafenamid (TAF), lami‑ vudin (LAM), adefovir dipivoxil (ADV) a telbivudin (TBV). TBV není v České republice komerčně do‑ stupný. TAF (Vemlidy) je již v ČR dostupný, zatím ale nemá stanovenou úhradu. Lze ho předepsat, Tab. 1.  Počet hlášených případů virových hepatitid v České republice v letech 2009–2018 (dle Epidatu) 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 VH A 1104 862 264 284 348 673 724 930 772 211 VH B 247 244 192 154 133 105 89 73 85 54 VH C 836 709 812 794 873 867 956 1104 992 1050 VH E 99 72 163 258 218 299 412 339 344 272 Legenda: VH = virová hepatitida Tab. 2.  Léky pro léčbu chronické hepatitidy B (dle Doporučeného postupu ČHS a SIL ČLS JEP z roku 2017) (4) Účinná látka Obchodní název Výrobce Dávkování pegylovaný interferon alfa-2a PEGASYS Roche Pharma 180 µg 1× týdně lamivudin ZEFFIX Glaxo Smith Kline 100 g 1× denně entekavir BARACLUDE Bristol-Myers Squibb 0,5 nebo 1,0 mg 1× denně ENTECAVIR SANDOZ Sandoz ENTECAVIR MYLAN Mylan S.A.S. tenofovir disoproxil fumarát VIREAD Gilead Sciences International 245 mg 1× denně TENOFOVIR DISOPROXIL TEVA Teva Pharmaceuticals CR TENOFOVIR DISOPROXIL MYLAN Mylan S.A.S. TENOFOVIR DISOPROXIL SANDOZ Sandoz TENOFOVIR DISOPROXIL ZENTIVA Zentiva TENOFOVIR DISOPROXIL STADA Stada Arzneimittel AG tenofovir alafenamid VEMLIDY Gilead Sciences, s. r. o. 25 mg 1× denně Legenda: komentář k praktickému používání dle doporučeného postupu je v textu