Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 38–42 /  www.klinickafarmakologie.cz 40 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hypnotika v léčbě nespavosti poručení a preference pacientů (3) (tabulka 3). Doporučení Evropské společnosti pro výzkum spánku (ESRS) je méně podrobné. Jeho závěry jsou převážně v souladu s doporučením AASM. Věnuje se i terapii akutní nespavosti a zohled‑ ňuje stav, kdy některé látky, používané v USA, nejsou na evropském trhu dostupné (tabulka 4) (12). V terapii hypnotiky se sleduje jejich účin‑ nost především pomocí následujících ukazate‑ lů – zkrácení latence usnutí, prodloužení trvání spánku (TST – total sleep time, celková doba spánku), zkrácení WASO (wake after sleep onset, doba, po kterou je pacient vzhůru po prvním usnutí), zkrácení počtu probuzení, to‑ lerance (pokles efektu léčby při opakovaném podávání konstantní dávky nebo potřebou dávku zvyšovat k dosažení specifického efek‑ tu), vliv na denní činnosti (7). Preparáty lze rozdělit podle jednotlivých lékových skupin (tabulka 3), event. v jaké části noci působí – charakteru nespavosti (navozující spánek, udržující spánek) (tabulka 5). Agonisté benzodiazepinových receptorů (GABA agonisté) Agonisty benzodiazepinových receptorů rozdělujeme do dvou skupin – benzodiazepiny (BZD) a nebenzodiazepinová hypnotika (látky nebenzodiazepinové struktury). Působí přes GABA A receptory potenciací tlumivého účinku gama‑amino máselné kyseliny (GABA). BZD hypnotika BZD signifikantně zkracují latenci usnutí, počet a délku probuzení a tak zlepšují konti‑ nuitu spánku a TST. Stran architektury spánku dochází k prodloužení stadia N2, redukují delta spánek. Reziduální spavost, anterográdní amné‑ zie a hlavně příznaky z vysazení nebo přerušení terapie zvyšují jejich potenciál ke vzniku abúzu. Neselektivita a relativně dlouhodobý poločas jsou předpokladempro reziduální účinek. Náhlé vysa‑ zení je spojováno s rebound efektem. Jednotlivé BZD se liší od sebe v nástupu a trvání účinku. Triazolam (krátkodobě působící BZD) je AASM doporučován k léčbě nespavosti s poruchami usínání, temazepam (střednědobě působící BZD) k léčbě nespavosti s poruchami navození i udržení spánku (3, 7, 10, 13). Guidelines ESRS doporučuje BZD v krátkodobé léčbě (≤ 4 týdny), nikoliv v dlouhodobé (12). Nebenzodiazepinová hypnotika Zolpidem Signifikantně zkracuje latenci usnutí, redu‑ kuje počet probuzení a zlepšuje TST. V dávce 5–10 mg je indikován ke krátkodobému užití při potížích s navozením i udržením spánku. Podle doporučení FDA mají být iniciační dávky zolpi‑ demu sníženy na 5 mg. Důvodem je možnost vyšších ranních hladin zolpidemu v krvi, které mohou ovlivňovat aktivity vyžadující bdělost. Variantou je zolpidem s modifikovaným vylučo‑ váním (zolpidem modified release – zolpidem MR), jehož plazmatická koncentrace dosahuje nejvyšších hodnot mezi 3.–6. hodinou po po‑ dání, avšak při stejném eliminačním poločasu jako zolpidem. Má obdobně pozitivní vliv na spánek jako zolpidem, navíc nebyl dosud pro‑ kázán v jednotlivých studiích u mladých jedinců i u seniorů negativní efekt na kognitivní a psy‑ chomotorické funkce. K dispozici jsou dále i sub‑ linguální tablety i orální sprej. Uvedené varianty včetně MR formy nejsou v ČR dostupné (3, 7, 14). Zaleplon V dávkách 5–20 mg zkracuje latenci usnutí, ale nemá takový efekt na udržení spánku. Proto je indikován u pacientů, kteří nemohou usnout. Vzhledem k jeho krátkému účinku ho lze po‑ dávat i během noci, maximálně však 4 hodiny před plánovaným probuzením. V porovnávací studii se zolpidemem byl popsán jeho lepší psychomotorický profil a menší vliv na kogni‑ tivní funkce (7, 15, 16). Zopiklon, es‑zopiklon V dávkách 3,75–7,5 mg na noc zkracuje la‑ tenci usnutí a počet probuzení a prodlužuje dobu spánku. Pro delší poločas rozpadu (4– 5 hodin) jsou popisovány přetrvávající účinky přes den. S‑izomer zopiklonu – es‑zopiklon má prodloužený eliminační poločas na 6 hodin, studie při dlouhodobém podávání (3 a 6 mě‑ síců) prokazují jeho pozitivní účinky na spánek v dávce 3 mg (zkrácení latence usnutí, pro‑ dloužení WASO, TST, snížení počtu probuzení, neovlivňuje denní aktivity) (7, 17, 18). Tab. 3.  Látky pro léčbu chronické insomnie podle doporučení AASM (podle (3, 12)) Agonisté BZD receptorů „„ Nebenzodiazepinová hypnotika zolpidem, eszopiklon, zaleplon „„ Benzodiazepiny triazolam, temazepam Agonisté melatoninu ramelteon Antagonisté orexinových receptorů suvorexant Tricyklická antidepresiva doxepin AASM – Americká spánkové akademie; BZD – benzodiazepin Tab. 4.  Rozdělení hypnotik podle typu působení – charakteru nespavosti (podle (3)) Potíže s navozením spánku eszopiklon, ramelteon, temazepam, triazolam, zaleplon, zolpidem Potíže s udržením spánku doxepin, eszopiklon, temazepam, suvorexant, zolpidem Preparáty nedoporučované při potížích s navozením nebo udržením spánku difenhydramin, melatonin, tiagabin, trazodon, L-tryptofan, valeriana Tab. 5.  Látky užívané v léčbě nespavosti v Evropě (podle (12)) Agonisté BZD receptorů „„ Nebenzodiazepinová hypnotika zolpidem, zopiklon, zaleplon „„ Benzodiazepiny diazepam, flunitrazepam, flurazepam, lormetazepam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, triazolam Antidepresiva agomelatin, amitriptylin, doxepin, mianserin, mirtazapin, trazodon, trimipramin Antipsychotika chlorprotixen, levomepromazin, melperon, olanzapin, pipamperon, prothipendyl, quetiapin Antihistaminika diphenhydramin, doxylamin, hydroxyzin, promethazin Fytoterapeutika valeriana, meduňka, chmel, mučenka Agonisté melatoninu melatonin, ramelteon, melatonin cr BZD – benzodiazepin