Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 38–42 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 41 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hypnotika v léčbě nespavosti Nebenzodiazepinová hypnotika jsou dobře tolerována, nežádoucí účinky jsou popisovány jakomírné. Vyskytují se častěji při podání vyšších dávek – ospalost, bolesti hlavy, poruchy paměti, závratě, gástrointestinální potíže, halucinace, noč‑ ní můry, protrahované stavy NREM parasomnie. Jsou metabolizovány enzymem CYP3A4, po‑ zornost je třeba při podávání inhibitorů tohoto enzymu (imipramin, chlorpromazin, ketokona‑ zol) či induktorů (rifampin). Stejně jako BZD jsou i nebenzodiazepinová hypnotika doporučována ESRS ke krátkodobé léčbě (≤ 4 týdny), v dlouho‑ dobé terapii doporučovány nejsou (12). Agonisté melatoninu Ramelteon , agonista MT1 a MT2 receptorů, je určen pro pacienty s insomnií s prodlouženou dobou usínání, ve studiích bylo prokázáno zkrá‑ cení latence usnutí (polysomnograficky i sub‑ jektivně). Protože nepůsobí na GABA receptory, má málo nežádoucích účinků (závratě, nauzea, únava), není popisován vliv na kognici ani na psychomotoriku, nemá potenciál k abúzu. Pro krátký poločas rozpadu se nedoporučuje podávat u pacientů s potížemi udržet spánek. Ramelteon je metabolizován mnoha CYP enzymy, zvýšené pozornosti je třeba dbát při podávání fluvoxa‑ minu (CYP1A2 inhibitor), ketokonazolu (CYP3A4 inhibitor), fluconazolu (CYP2C9 inhibitor), rifam‑ pinu (CYP3A4 induktor) (13, 19). Melatonin s prodlouženým uvolňováním není podle doporučení AASM vhodný k léčbě nespavosti v dospělosti. Byly provedeny pouze 3 studie poskytující reprezentativní data (navíc pou‑ ze na populaci 55+) a ty neposkytly přesvědčivá data týkající se usínání, trvání ani kvality spánku. Melatonin je užíván v off‑label léčbě sekundární insomnie, např. u jat‑lagu či směnného provozu. Doporučení ESRS k léčběmelatoninem jsou stejná jako u AASM. V ČRmá indikaci k léčbě krátkodobé nespavosti charakterizované zhoršenou kvalitou spánku u pacientů ve věku 55 let a více. (3, 12, 20). Antidepresiva V léčbě nespavosti je využíván sedativní efekt antidepresiv. FDA i AASMdoporučují pouze doxe- pin pro insomnii s dominujícími potížemi udržet spánek. V nízkých dávkách se předpokládá efekt podobný antagonistům H1 receptorů. Doxepin v dávce 3 a 6mg zvyšuje efektivitu spánku a TST. Na iniciaci spánku nemá doxepin vliv. U pacientů (i vyššího věku) je dobře tolerován (žádné anticho‑ linergní nežádoucí účinky ani ovlivnění paměti), re‑ ziduální efekt není druhý den popisován. Doxepin je metabolizován CYP2C19 a CYP2D6 (21–23). Antagonisté orexinových receptorů Suvorexant v dávce 10 a 20mg zkracuje laten‑ ci usnutí, zvyšuje TST. Je užíván jak pro navození, tak i pro udržení spánku. Je dobře tolerován, v porov‑ nání s nebenzodiazepinovými hypnotikymámírný potenciál k abúzu. Doporučená dávka je 10–20mg (i u věkové kategorie 65+), nutné je podávat maxi‑ málně 7 hodin před plánovaným probuzením. Je metabolizován enzymem CYP3A (24, 25). Off‑label preparáty Nejužívanější z off‑label preparátů je tra- zodon. Jako hypnotikum (modulační efekt na 5HTA receptory a blokáda H1 a alfa adrenerg‑ ních receptorů) je užíván v nízkých dávkách 50–100 mg (startovací dávka 25–50 mg). Dávky vyšší než 100 mg mohou vyvolat anticholi‑ nergní efekt a ortostatickou hypotenzi s pády. Mirtazapin působí sedaci histaminových H1 receptorů. Doporučená dávka je mezi 7,5– 30 mg, vyšší dávky mohou vyrušit hypnotický efekt. Mezi hlavní nežádoucí účinky patří an‑ ticholinergní efekt, nárůst hmotnosti, sekun‑ dární syndrom neklidných končetin. Obdobné nežádoucí účinky mají amitriptylin a nor- triptylin – anticholinergní efekt, ortostická hypotenze, převodní poruchy, nejsou vhodné pro starší populaci. Podle doporučení ESRS jsou sedativní antidepresiva efektivní v léčbě krátkodobé nespavosti, dlouhodobá léčba není doporučována (12). Hypnotický efekt antipsy‑ chotik by měl být využíván jen u pacientů, kde je základní indikace k předpisu těchto látek. Antiepileptika gabapentin a neurontin mo‑ hou zlepšovat spánek, mechanismus účinku není jasný. Gabapentin v dávce 250 mg zlepšuje TST, popisován je i efekt u pacientů s depre‑ sí a insomnií a u pacientů s RLS a insomnií. Podobný efekt má i pregabalin. Volně prodejné preparáty (OTC – over the counter), přírodní léčiva, adjuvantní terapie Užívání antihistaminik jako hypnotik není doporučováno pro jejich neprokázaný efekt a velké množství nežádoucích účinků – mají potenciál k rychlé toleranci, minimální efektivi‑ tu v navozování spánku, mohou redukovat jeho kvalitu a objevuje se i reziduální ospalost (10, 3, 13). Ani ESRS nedoporučuje antihistaminika pro léčbu nespavosti (12). Nezanedbatelnou úlohu v terapii insomnie hrají rostlinné prepa‑ ráty, zejména na bázi valeriány (účinkuje na GABAergní přenos). Lehkou sedaci způsobuje na trhu vcelku snadno dostupný L‑tryptofan , prekursor serotoninu. Je obsažen také v mlé‑ ce nebo v pivu bohatším na chmel. Alkohol svým rychlým anxiolytickým efektem napo‑ máhá usnutí, nežádoucím účinkem bývá ale snížení kvality spánku v dalším průběhu noci. Hlavním důvodem k zákazu užívání alkoholu jako hypnotika je sklon k abúzu (2). V rámci doporučení ESRS jsou terapie světlem a cvičení uváděny jako potenciální adjuvantní terapie v léčbě insomnií (12). Závěr Hypnotika mají své nezastupitelné místo v léčbě nespavosti. Před jejich předpisem je nutné zjistit důvody, které k nespavosti ve‑ dou a zvážit zda k jejich odstranění nepostačí důsledné uplatnění zásad spánkové hygieny či bazální psychoterapeutické dovednosti, které patří k základním dovednostem každé‑ ho lékaře. Při preskripci je nutné si uvědomit, jaký typ nespavosti chceme ovlivnit a musíme rovněž zohlednit typ pacienta. Proti krátko‑ dobému podávání není námitek. Přechází‑li stav do chronicity, léčba by měla být řízena specialistou (neurolog, psychiatr, somnolog). Jedině tak lze dosáhnout uspokojivého efektu a vyvarovat se nežádoucím účinkům z neefek‑ tivní preskripce. LITERATURA 1. American Academy of Sleep Medicine. International classi‑ fication of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Aca‑ demy of Sleep Medicine, 2014. 2. Pretl M, Smolík P, Konštatský S. Nespavost. Doporučené dia‑ gnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lé‑ kaře2017.Společnostvšeobecného lékařstvíČLSJEP–Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. Praha. 2017: 13. 3. SateiaMJ,BuysseDJ,KrystalAD,NeubauerDN,HealdJL.Clini‑ calPracticeGuideline forthePharmacologicTreatmentofChro‑ nic Insomnia in Adults: An American Academy of SleepMedici‑ neClinicalPracticeGuideline.JClinSleepMed2017;13:307–349. 4. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know