Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2018; 32(4): 43–45 /  www.klinickafarmakologie.cz 44 KAZUSTIKY Úprava dávky chemoterapie u pacienta po amputaci horní a dolní končetiny Kazuistika Muž, 41 let, 51 kg, 164 cm, z interní osobní anamnézy pouze arteriální hypertenze. V roce 1991 měl autonehodu, v jejímž důsledku došlo ke ztrátovému poranění levé horní končetiny (amputováno v rameni) a pravé dolní konče‑ tiny (amputace bérce). Pacientovi byl v únoru 2017 diagnostikován karcinom tonzily, proběhl staging (klasifikace T2N2bM0) a resekce tonzily vlevo, laterální stěny faryngu a měkkého patra, exstirpace 13 lymfatických uzlin vpravo (z toho 3 s metastázami) a 3 vlevo (z toho 1 s metastáza‑ mi), pooperační klasifikace pT3pN2cM0. Pacient byl přijat k zahájení adjuvantní kombinované onkologické léčby. Byla naplánována kurativní chemoradioterapie s cisplatinou podávanou 1× týdně v 6 sériích spolu se zářením IMRT technikou (intensity modulated radiotherapy, optimalizace distribuce dávky) a SIB (simultánní integrovaný boost, směřování vyšší dávky na konkrétní místo v ozařovaném poli). Ozařování zahrnovalo (a) oblast lůžka po tonsilektomii a horních levostranných krčních uzlin do cel‑ kové dávky 63 Gy, a (b) oblast pravostranných a dolních levostranných krčních uzlin do celkové dávky 60 Gy. Vstupní laboratorní i hematologické parametry byly v normě. V úvodní rozvaze bylo nutno vyřešit, jakým způsobem se přistoupí k výpočtu dávky cisplatiny, která je v dané indi‑ kaci 30–50 mg/m 2 (1); naše pracoviště používá standardně dávku 40 mg/m 2 . Metodika Pro metodiku úpravy dávky jsme zvolili na základě literárních dat (7, 8) odhad založený na přepočtu BSA, a to podle tzv. „pravidla devíti“ (9). Tento koncept, známý z popáleninové me‑ dicíny, přibližně vyčísluje, kolik % BSA připadá na určité tělesné části (10, 11): přední/zadní strana horní končetiny vždy 4,5 % (celá 9 %), přední/ zadní strana dolní končetiny vždy 9 % (celá 18 %). Zjednodušený odhad tedy zahrnoval redukci BSA o 18 % (celá horní končetina 9 % + zhruba polovina dolní končetiny 9 %). Dále bylo nut‑ no správně odhadnout výchozí hodnotu, tedy teoretický BSA pacienta s kompletní tělesnou schránkou. Zde byl vzat v úvahu habitus pacien‑ ta, míra spolehlivosti měření výšky (zachovaná možnost vzpřímeného stoje s protézou dolní končetiny) a váhy (vážení bez protézy). Pro as‑ tenický habitus pacienta byla odhadnuta jeho teoretická hmotnost bez amputací na ideální tělesnou hmotnost (IBW). V tabulce 2 je vyjádřen výsledný BSA vypočtený dle různých způsobů. Na základě uvedené úvahy byla stanovena dávka cisplatiny 54,4 mg dle výpočtu BSA z IBW a reálné výšky, celkově snížena o 18 % dle pravidla devíti (BSA 1,36 m 2 ). Konsenzuálně v rámci disku‑ ze lékařů pak bylo rozhodnuto podávat dávku nižší (50 mg cisplatiny) pro omezené možnosti rutinního sledování eventuální renální toxici‑ ty (falešně nízká vstupní produkce kreatininu i cystatinu C). Vývoj terapeutické odpovědi pacienta Pacient dávku cisplatiny 50 mg výborně toleroval po celých 6 sérií. Podle laboratorních ukazatelů nedošlo k rozvoji renální toxicity (byla sledována spíše dynamika ukazatelů než jejich absolutní výše), hematologická toxicita byla mír‑ ná, bez potřeby podávat růstové faktory a/nebo přerušovat léčbu. Vývoj koncentrací kreatininu, cystatinu C a krevního obrazu u pacienta v prů‑ běhu chemoterapie je uveden v tabulce 3. Na základě těchto ukazatelů lze tedy zpětně pova‑ žovat zvolenou dávku za správně odhadnutou – byla dodržena dávková denzita, nebylo nutno léčbu přerušovat. Bohužel nebyla možnost labo‑ ratorního monitoringu koncentrací cisplatiny. Pacient byl po ukončení naší léčby v červenci 2017 předán k dispenzarizaci ve FN Motol, zde nemáme k dispozici dokumentaci. K námpřichází do ORL týmu v červnu 2018, tedy 11 měsíců po ukončení výše uvedené léčby. Krátce předtím2× prodělal epileptický záchvat v důsledku generali‑ zace onemocnění domozku (CT vyšetření květen 2018 ve spádovém zdravotnickém zařízení). Byla nasazena symptomatická a antiedematózní léčba (valproát, levetiracetam, dexamethason); pacient Tab. 1.  Příklady metod výpočtu BSA Metoda výpočtu BSA dle autora Vzorec Mosteller BSA (m 2 ) = (váha [kg] × výška [cm]/3600) 1/2 Haycock BSA (m 2 ) = 0,024265 × výška [cm] 0,3964 × váha [kg] 0,5378 Tab. 2.  Výpočet BSA dle různých vstupních parametrů (použitý způsob podbarven) Parametry Hmotnost (kg) Výška (cm)* BSA Mosteller (m 2 ) BSA na základě reálných parametrů bez korekce 51** 164 1,52 BSA na základě reálných parametrů korigovaná dle „pravidla devíti“ o 18 % 51** 164 1,25 BSA dle teoretických parametrů kompletní tělesné schránky 60,6*** 164 1,66 BSA na základě teoretických parametrů korigovaná dle „pravidla devíti“ o 18 % 60,6*** 164 1,36 * výška skutečná s protézou (přímý stoj) ** hmotnost skutečná bez protézy *** teoretická ideální tělesná hmotnost (IBW) Tab. 3.  Vývoj hodnot sérového kreatininu, cystatinu C a krevního obrazu pacienta v průběhu chemo- radioterapie Biochemické a hematologické analyty před 1. sérií před 3. sérií před 6. sérií S – Kreatinin [µmol/l] 53 50 52 S – Cystatin C [mg/l] 1,06 0,85 0,90 B – Leukocyty [WBC] [10^9/l] 6,9 3,7 2,6 B – Erytrocyty str. [RBC] [10^12/l] 4,47 4,52 4,18 B – Hemoglobin [HGB] [g/l] 146 144 131 B – Hematokrit [HCT] [l/l] 0,43 0,43 0,39 B – Stř. obj. erytr. [MCV] [fl] 96,1 95,8 93,1 B – Barvivo erytr. [MCH] [pg] 32,7 31,8 31,3 B – Stř. barev. kon. [MCHC] [g/l] 340 332 336 B – Erytr. křivka [RDW] [%] 13,1 12,7 13 B – Trombocyty str. [PLT] [10^9/l] 349 218 146 B – Neutrofily abs. [APN] [10^9/l] 3,8 2,1 1,7 S – analyt ze séra; B – analyt z plné krve