Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2018; 32(4): 43–45 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 45 KAZUISTIKY Úprava dávky chemoterapie u pacienta po amputaci horní a dolní končetiny byl na našem onkologickém pracovišti ozářen paliativně na oblast mozku (10×3 Gy), v průběhu ozařování prodělal další epizáchvat. Onkologická léčba byla v červenci 2018 ukončena, nabídnuta symptomatická léčba v místě bydliště, případně ve spolupráci s mobilním hospicem. Diskuze K problematice metodiky přepočtu dávky chemoterapie u pacientů s nekompletní těles‑ nou schránkou (amputace, vývojová vada) exi‑ stuje minimum literárních informací. Publikované práce vesměs upozorňují, že rela‑ tivně jednoduché pravidlo vycházející z přepočtu BSA, a to u léčiv, jejichž dávka se počítá pomocí BSA, nelze uplatňovat plošně (7, 11). V podstatě je možné přistoupit k problému s pomocí: „„ a) redukce dávky cytostatika dle korigo‑ vaného BSA, „„ b) redukce dle ztráty hmotnosti, „„ c) neredukované dávky a vyčkat projevů toxicity. Studie O‘Marcaigh, et al. uvádí metodu po‑ mocí redukce dlemodifikovaného BSA u pacientů po amputaci či prostém váhovém úbytku jako nejčetněji vybranoumezi pediatrickými onkology (12). Tentýž autor pak uvádí srovnání přepočtu dávky methotrexátu u pacientů s váhovýmúbyt‑ kem (ovšem nikoliv v důsledku amputace) dle BSA, resp. dle proporcionální ztráty hmotnosti. Při srovnání AUC methotrexátu, před váhovým úbytkem a po něm, byly u metody přepočtu podle váhy zaznamenány stejné AUC, zatímco u přepočtu dle rekalkulace BSA byly AUC vyšší (13). Běžně dostupná literatura neuvádí, zda u některých léčiv není nutno dávku po amputaci upravovat, ale lze očekávat, že taková existují. Pro léčiva, jejichž farmakokinetika by mohla k takové‑ mu úsudku směřovat (po zhodnocení míry vazby na plazmatické bílkoviny, metabolizace léčiva či distribuce do specifických tkání), lze zvolit odliš‑ nou, výše uvedenou strategii ve formě redukce dávky až na základě manifestace toxicity. V našem případě byla zvolena metoda pře‑ počtu teoretického BSA dle „pravidla devíti“, což znamenalo redukci BSA o 18 %. Konsenzuálně bylo rozhodnuto o 25% redukci z hypotetické dávky, jakou by dostal tento pacient bez am‑ putací. Tato finální podávaná dávka, tedy 50 mg cisplatiny, shodou okolností odpovídá užití BSA vypočteného z reálné váhy a výšky korigova‑ nému o 18 % (tedy 1,25 m 2 – viz tabulka 2). Dle našeho názoru by však postup redukce BSA vypočteného z reálných parametrů pacienta s následnou aplikací „pravidla devíti“ neměl být uplatněn jako základní, protože se v danou chvíli příslušná redukce provádí v podstatě du‑ plicitně (jednou menším vstupním BSA, podru‑ hé jeho redukcí). Lze jistě uvažovat, zda pacient mohl být poddávkován (období disease free survival nepřesáhlo dobu 1 roku), nicméně s ohledem na známky hematologické toxicity se tak nedomníváme. Závěr Naše pracoviště se s takovouto rozsáhlou amputací u pacienta vyžadujícího cytostatickou léčbu setkává výjimečně, obdobnou situaci jsme řešili prozatím pouze v tomto případě, a jednou proběhla konzultace s jiným pracovištěm. Nabízí se samozřejmě otázka zpracování problematiky ve formě doporučeného postupu zaštítěné‑ ho odbornou společností, ale výchozích dat je velmi málo, navíc většinou ve formě kazuis‑ tik. Systematické review v současné době není k dispozici. V konkrétních případech je tedy nutno po‑ stupovat individuálně, přičemž monitoring kon‑ centrací cytostatika může být dalším vodítkem pro ověření správnosti úpravy dávky. LITERATURA 1. Vyzula R a kol. Modrá kniha České onkologické společnosti. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2018: 260 s. 2. Gurney H. How to calculate the dose of chemotherapy. Bri‑ tish Journal of Cancer. 2002; 86(8): 1297 – 1302. 3. Sacco JJ, et al. The average body surface area of adult can‑ cer patients in the UK: a multicentre retrospective study. PloS One. 2010; 5(1): e8933. 4. Mosteller RD. Simplified Calculation of Body-Surface Area. TheNewEnglandJournalofMedicine.1987;317(17):1098 – 1098. 5. Haycock GB, et al. Geometric method for measuring body surface area: A height-weight formula validated in infants, chil‑ dren, and adults. The Journal of Pediatrics. 1978; 93(1): 62 – 66. 6. Výpočet hmotností segmentů lidského těla. BIOMECH. FTVS.CUNI.CZ [online]. [cit. 2018-09-10] Dostupné z: http:// biomech.ftvs.cuni.cz / pbpk/kompendium/biomechanika/ geometrie_hmotnost_vypocet.php. 7. Owen D, et al. Optimal chemotherapy dosing in a bilate‑ ral lower extremities amputee with metastatic pancreatic adenocarcinoma. Gastrointestinal Cancer Research: GCR. 2013; 6(3): 93. 8. Hutson PR. Using body surface area adjustments in ampu‑ tees. American Journal of Hospital Pharmacy. 1985; 42(5): 1048. 9. Wallace AB. The exposure treatment of burns. The Lancet. 1951; 257(6653): 501–504. 10. Smith JJ, et al. A comparison of serial halving and the rule of nines as a pre-hospital assessment tool in burns. British Journal of Plastic Surgery. 2005; 58(7): 957–967. 11. Colangelo PM, et al. Two methods for estimating body surface area in adult amputees. American Journal of Hospi‑ tal Pharmacy. 1984;. 41(12): 2650. 12. O‘Marcaigh,AS,etal.Variation inthepracticeofdosereducti‑ onofchemotherapeuticagentsafterweight lossoramputation. Journal of Pediatric hematology/oncology. 1995; 17(2): 172–175. 13. O‘Marcaigh AS, et al. Dose reduction of chemotherapeu‑ tic agents after weight loss. American Journal of Clinical On‑ cology. 1997; 20(2): 193–195.