Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 4–11 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 5 ORIGINÁLNÍ PRÁCE PŘEHLED POZNATKŮ O ÚČINNOSTI INTERVENCÍ NA PODPORU ADHERENCE K LÉČBĚ U PACIENTŮ PO ORGÁNOVÝCH TRANSPLANTACÍCH various interventions may have a positive effect on adherence, particularly based on individualized approach to each patient. However, additional robust, controlled studies are needed to verify the effectiveness of this procedure. Key words: transplantation, immunosuppressive, medication adherence, intervention, systematic review, metaanalysis. Úvod Úspěšná orgánová transplantace dokáže na‑ vrátit pacienta zpět doplnohodnotného společen‑ ského a mnohdy i pracovního života. Trendem ve světě, a stejně tak v České republice (ČR), je proto zvyšování počtu těchto výkonů. Za posledních 10 let se podle českého Koordinačního střediska transplantací počet zákroků téměř zdvojnásobil. Zatímco v roce 2008 bylo provedeno 566 orgá‑ nových transplantací za celý rok, od ledna do čer‑ vence 2018 se uskutečnilo již 521 transplantací. Nejčastějším transplantovaným orgánem jsou ledviny, dále játra, srdce, plíce a slinivka břišní. Ve výjimečných případech je v ČR transplantována děloha a tenké střevo (1). Společnýmaspektemkaždé posttransplantač‑ ní zdravotní péče je pravidelná imunosupresivní farmakoterapie (IS), která je indikována po celou dobu funkce štěpu. Imunosuprese brání odmítnutí transplantovaného orgánu imunitním systémem a liší se v časné fázi po výkonu, v udržovací fázi i v době rejekce. Dlouhodobě jsou užívaná tzv. ba‑ zální IS, a to nejčastěji trojkombinace inhibitoru kalcineurinu (takrolimus, cyklosporin) nebo inhi‑ bitoru mTOR (sirolimus, everolimus), antiprolifera‑ tivního léčiva (mykofenolát mofetil, mykofenolová kyselina, azatioprin) a kortikosteroidu (prednison). Současně s touto terapií užívají pacienti další léčiva k léčbě nebo prevenci nežádoucích účinků léčiv nebo komorbidit (např. antihypertenziva nebo gastroprotektiva). Komplexní posttransplantační péče zahrnuje také úpravy v jídelníčku a v životním stylu, jako jsounapř. dodržování zásad fotoprotekce a pravidelný self‑monitoring funkce štěpu (2, 3). Všechny výše zmíněné aspekty léčby zaštiťuje termín adherence k léčbě, který Světová zdravot‑ nická organizace definuje jako míru, ve které se chování jednotlivce shoduje s odsouhlasenými doporučeními zdravotníků ohledně farmakotera‑ pie, stravy a životního stylu (4). Adherence k léčbě je klíčem k terapeutickému úspěchu. Nedodržování těchto doporučení, tedy non‑adherence, je na‑ opak spojováno s vyššími náklady způsobenými vyšší nemocností, hospitalizací a úmrtností (5). Například u pacientů po transplantaci ledvin bylo zjištěno, že riziko pozdní rejekce štěpu je sedmkrát vyšší právě u pacientů s non‑adherencí k IS (< 95% užitých dávek) (6). Úskalí studií zaměřených na adherenci k léč‑ bě všeobecně spočívá v absenci zlatého standar‑ du ve způsobu jejího měření, nejednotné hranici definující non‑adherenci a mnoha faktorech, které ji individuálně a v závislosti na čase ovliv‑ ňují. U pacientů po orgánových transplantacích je proto odhadována v širokém rozmezí 22–68 % v závislosti na typu studie (2). Fakt, že adherence k léčbě není neměnná, však také znamená, že je možné ji podpořit vhodnými intervencemi. Intervence na podporu adherence k léčbě již byly testovány i na populaci transplantovaných pacientů. Ty byly v roce 2009 kolektivem autorů pod vedením Dr. De Bleser rozděleny do třech kategorií na edukační neboli kognitivní (zamě‑ řeny na znalost), konzultační neboli behaviorální (zaměřeny na chování) a psychologické neboli afektivní (zaměřeny na emoce) (7), které později Dr. Low a kol. doplnila o intervence finanční (8). Dr. De Bleser zároveň definovala cílové skupiny, na které jsou intervence zaměřeny. Mohou to být pacienti, zdravotnická zařízení nebo systém zdra‑ votní péče. Příklady jednotlivých intervencí jsou uvedeny v Tabulce 1. Intervence zde jsou pro pře‑ Tab. 1.  Intervence na podporu adherence k léčbě – rozdělení a příklady Typ Příklad Výhody Nevýhody 1. Intervence personální Edukační/kognitivní Posttransplantační edukace Tištěné materiály Audio-vizuální materiály Edukace rodiny Edukace zdravotníků Znalost léčby a způsobu užívání léčiv Znalost self-monitoringu Znalost důvodů užívání léčiv Dohledání informací doma Potřebné informace z kvalitních zdrojů Neporozumění instrukcím Jednotné materiály neodrážející indivi‑ duální potřeby Konzultační/behaviorální Posttransplantační konzultace Přímý kontakt na zdravotníka Léková kartička Připomínátka* Pořadač (např. dávkovač na léky) Řešení individuálních bariér Motivace pacienta Podpora samostatnosti Nastavení rutiny v užívání léčiv Podpora self-monitoringu Strach nebo nechuť spolupracovat Některá léčiva mají být vyjmuta z blistru až těsně před užitím Náročná příprava léčiv do dávkovače Neschopnost nastavení časovače u při‑ pomínátek Technologické požadavky připomínátek Psychologické/afektivní Posttransplantační podpora Zahrnutí člena rodiny Pacientská organizace Začlenění pacienta do týmu Budování důvěry Strach nebo nechuť spolupracovat Personální náročnost 2. Intervence finanční Plná úhrada léčby Příspěvek na zdravý životní styl** Snížení finanční zátěže pro pacienta Podpora změn v životním stylu Etický aspekt při výběru pacientů 3. Intervence lékové Zjednodušení nebo modifikace dávko‑ vého schématu Pacientem odsouhlasené dávkové schéma Lékové prázdniny*** při méně častém dávkování Nežádoucí účinky spojené s novým lé‑ čebným režimem * Např. ve formě pravidelných textových zpráv, mobilní aplikace, alarmu na lékovém pořadači aj. ** Např. na pohybovou aktivitu, na odvykání kouření, na přípravky s vysokým ochranným UV faktorem aj. *** Dočasné přerušení léčby.