Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 4–11 /  www.klinickafarmakologie.cz 8 ORIGINÁLNÍ PRÁCE PŘEHLED POZNATKŮ O ÚČINNOSTI INTERVENCÍ NA PODPORU ADHERENCE K LÉČBĚ U PACIENTŮ PO ORGÁNOVÝCH TRANSPLANTACÍCH studií byl nalezen v tzv. scoping review. V němvšak nebyl uveden přesný seznam těchto studií a jejich výsledky tak nemohly být podrobněji přezkou‑ mány. Ze studií publikovaných v systematických přehledech bylo 26 randomizovaných nebo pseudorandomizovaných kontrolovaných studií. Hodnocení účinnosti intervence Zastoupeny byly všechny typy intervencí, často v kombinacích. Účinnost intervencí byla hodnocena různými způsoby, proto jsme pou‑ žili příklad rozdělení dle Dr. Duncan a kol., a to na studie prokazatelně zlepšující transplantační parametry, studie zlepšující behaviorální parame‑ try a studie s neprokázaným účinkem. V daném přehledu nedošlo ze zastoupených (pseudo)ran‑ domizovaných studií ke zlepšení transplantačních parametrů, nebo tyto parametry nebyly vůbec testovány. Ke statisticky významnému poklesu míry rejekce u intervenční skupiny došlo pouze ve 3 nerandomizovaných studiích provedených na malém počtu pacientů, z toho 2 studie byly provedeny na pediatrické populaci (9). Ke zvýšení adherence k léčbě, zdravotní gramotnosti, kvality života nebo jiných behaviorálních aspektů došlo ve 24 studiích. Žádná z intervencí nebyla proka‑ zatelně účinnější než jiná. Meta‑analýza Ze všech systematických přehledů pou‑ ze jeden, který byl zároveň spojen s meta‑analýzou, definoval intervence na podporu adherence k léčbě obecně jako účinné. V něm Dr. Zhu a kol. uskutečnili kvantitativní analý‑ zu osmi studií na pacientech po transplantaci ledvin a porovnali míru adherence nebo skó‑ re adherence (podle použité metody měření adherence v primárních studiích) u skupiny pacientů se standardní posttransplantační péčí s těmi, kteří obdrželi farmaceutem vedené in‑ tervence, kontinuální edukační intervence nebo byli jinak zahrnuti do intervenčních skupin (14). Diskuze Non‑adherence k léčbě je tématem diskuto‑ vaným napříč všemi nozologickými jednotkami. Jak vyplývá z výsledků nalezených systematic‑ kých přehledů, je jí věnována pozornost i v oblasti orgánových transplantací. Ačkoli intervence na podporu adherence k léčbě byly obecně proká‑ zány jako účinné (16), konkrétní strategie řešení non‑adherence k posttransplantační IS nebyla do‑ posud stanovena. V klinické praxi lze využít ploš‑ ného zavedení souboru intervencí zaměřených na více rizikových faktorů non-adherence k léčbě (např. pravidelné konzultace zaměřené na moti‑ vaci, edukaci a tvorbu rutiny v užívání léčiv) nebo Tab. 3.  Hlavní výsledky zahrnutých přehledů # Hlavní autor, rok vydání Zhodnocení výsledků rešerše 12 Mathes T, 2017 Výsledek rešerše „„ Všech 11 studií hodnotících edukační a/nebo behaviorální intervence zaznamenalo alespoň mírné zlepšení adherence k léčbě. „„ Všechny studie se statisticky signifikantním zlepšením adherence použily multimodální intervence. „„ Lepší výsledky u studií s individuálním přístupem (př. diskuze bariér konkrétního pacienta) a/nebo s intenzivnějším intervenčním režimem (př. delší interval intervencí, častější schůzky s pacientem). „„ Pouze jedna studie hodnotila připomínátka, ke zlepšení adherence však nedošlo. „„ Žádná studie necílila současně na úmyslnou (např. zpětná vazba) a neúmyslnou (např. připomínátka) non-adherenci k léčbě. „„ Obě studie na dětech vykazovaly statisticky významné zlepšení adherence. „„ Riziko zkreslení bylo u většiny studií vysoké. Závěrečné doporučení Multimodální intervence cílené na konkrétního pacienta vykazují slibné výsledky. Jsou potřeba další randomizované kontrolované studie, které by měly být zaměřeny pouze na non-adherentní pacienty. 9 Duncan S, 2017 Výsledek rešerše „„ Z 21 RCT pouze 10 studií hodnotilo vliv intervencí na transplantační parametry. U žádné z nich nebyl potvrzen efekt intervencí, i přesto, že u většiny došlo ke zlepšení adherence k terapii (měřeno nepřímými metodami). V 1 studii byl signifikantně zvýšený počet ztrát štěpu v intervenční skupině a 2 studie zaznamenaly vyšší počet závažných vedlejších účinků (úmrtí, cerebrovaskulární příhoda) v intervenční skupině. „„ Pouze 3 nerandomizované studie (2 u pediatrické populace) zaznamenaly zlepšení přímých transplantačních parametrů (riziko rejekce štěpu), další studie na dětech měla ambivalentní výsledky. Závěrečné doporučení Dosavadní studie zlepšily behaviorální parametry, nikoliv transplantační. Intervence je třeba cílit na non-adherentní pacienty a měly by být intenzivní. Adherence by měla být měřena pomocí přímých metod. 14 Zhu Y, 2017 Výsledek rešerše a meta-analýzy „„ V intervenčních skupinách (6 z 8 studií) byla signifikantně vyšší míra adherence než v kontrolní skupině (OR = 2,36, 95 % CI 1,22 až 4,58, p = 0,011). Dle citlivostní analýzy se jedná o robustní zjištění. „„ V intervenčních skupinách (3 z 8 studií) bylo signifikantně vyšší skóre adherence než v kontrolní skupině (vážený průměrný rozdíl = 1,71, 95 % CI 0,35 až 3,07, p = 0,014). Výsledky jedné studie však velmi ovlivnily celkovou analýzu. Po jejím vyřazení již signifikance nebyla významná. Závěrečné doporučení Intervenční studie na podporu adherence k imunosupresivům u pacientů po transplantaci ledvin jsou obecně účinné. 13 Marcelino CA, 2015 Výsledek rešerše „„ V první studii bylo zjištěno, že přechod z dávkování 2× denně na jednodenní režimměl pozitivní vliv na adherenci k imunosupresivům. „„ Ve druhé studii nebyl potvrzen rozdíl v adherenci ke spirometrii mezi intervenční skupinou (edukace) a kontrolní skupinou (standardní péče). „„ Ve třetí studii nebyl potvrzen rozdíl v adherenci k léčbě mezi intervenční skupinou (multimodální intervence založené na interaktivních online workshopech) a kontrolní skupinou (standardní péče). Závěrečné doporučení Účinnost intervencí na podporu adherence k léčbě u pacientů po transplantaci srdce nebyla potvrzena. Tyto intervence by měly být používány s rozvahou, neboť zvyšují náklady na zdravotní péči. U imunosupresiv by mělo být upřednostňováno dávkování 1× denně (JBI doporučení síla „B“).