Klinická farmakologie a farmacie – 1/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(1): 4–11 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 9 ORIGINÁLNÍ PRÁCE PŘEHLED POZNATKŮ O ÚČINNOSTI INTERVENCÍ NA PODPORU ADHERENCE K LÉČBĚ U PACIENTŮ PO ORGÁNOVÝCH TRANSPLANTACÍCH individuálního přístupu zahrnujícího identifikaci rizikových pacientů a jejich příčin non-adherence k léčbě a následné zavedení cílených intervencí pouze těmto non-adherentním pacientům. Na základě provedené meta‑analýzy byly intervence na podporu adherence k léčbě u pa‑ cientů po transplantaci ledvin prokázány jako účinné (14). Účinností jednotlivých typů intervencí se však zabývali až autoři ostatních 6 přehledů. Společným znakem úspěšných studií bylo pou‑ žití cílených intervencí na základě individuálního posouzení každého pacienta (9, 12, 15). To zname‑ ná, že byli nejdříve detekováni rizikoví pacienti, zjištěny možné příčiny non‑adherence k léčbě a následně provedeny intervence. A právě intervencím na úrovni pacienta byla věnována největší pozornost. Všechny přehledy za‑ znamenaly pozitivní vliv behaviorálních intervencí, zejména byly‑li použity v kombinaci s edukačními. Žádná konkrétní strategie nebyla v účinnosti nad‑ řazenější jiné, výhodnější byl naopak multimodál‑ ní přístup zaměřený současně na více rizikových faktorů non‑adherence, včetně postojů pacienta k léčbě a zdravotní gramotnosti. Příkladem těch‑ to intervencí je nastavení úzké spolupráce mezi zdravotníkem a pacientem stran behaviorálních aspektů léčby (17), nastavení individuálního plánu na zvýšení pacientovy samostatnosti (18) nebo opakovaná konzultace ohledně léčby (19). Dle Dr. Low a kol. je navíc účinnost intervencí zvýšena zapojenímpacienta do procesu jejich přípravy (8). Samostatnou podskupinu intervencí před‑ stavují připomínače (angl. reminder) a lékové pořadače, které lze zařadit mezi behaviorální intervence na úrovni pacienta a zároveň mezi lékové intervence. Připomínače mohou fun‑ govat samostatně např. pomocí pravidelných textových zpráv nebo jako součást mobilních aplikací zahrnujících současně edukaci či kon‑ takt na zdravotníka. Mohou být také součástí lékovek nebo lékových pořadačů a ve výjimeč‑ ných případech mohou samy měřit adherenci k léčbě. Stejně tak pořadač na léčiva může mít podobu klasického dávkovače, automatického zásobníku (angl. automatic pill dispenser) nebo farmaceutem předplněných jednodávkových obalů. Doposud byly publikovány dvě studie na transplantovaných pacientech, z toho po‑ zitivní vliv dávkovače na léčiva s alarmem byl potvrzen pouze u jedné z nich (20, 21). Tyto am‑ bivalentní výsledky korespondovaly s nejnovější randomizovanou kontrolovanou studií na 53480 pacientech léčených antidepresivy nebo léčivy ovlivňujícími kardiovaskulární systém, která zkou‑ mala vliv tří cenově dostupných připomínačů na adherenci k léčbě. Účinnost samostatně použi‑ tých připomínačů nebyla prokázána, nicméně studie poukázala na jejich potenciál při použití v kombinaci s dalšími intervencemi zaměřenými na více rizikových faktorů najednou (22). Zjednodušení dávkovacího schématu je dalším častým příkladem lékových intervencí a zahrnuje převedení na monoterapii, jednodenní dávkování nebo použití tablet s prodlouženým účinkem. Ve studiích byl testován vliv konverze takrolimu dávkování 2× denně na 1× denně (23, 24, 25). U všech studií bylo zaznamenáno zvýšení adherence k léčbě, zejména eliminací večerní dávky léčiva. Na druhou stranu Dr. Kuypers a kol. poukázal na zvýšenou četnost tzv. lékových prázdnin u pacientů s méně četným dávková‑ ním, které může výrazně ovlivnit kolísání hladin IS v plazmě (23). Pouze dvě primární studie z publikovaných přehledů se zabývaly finančními intervencemi. Jednalo se o studie s malým počtem pacien‑ tů a bez kontrolní skupiny, které porovnávaly adherenci k IS v závislosti na čase. Intervence zahrnovaly bezplatnou IS farmakoterapii po dobu 12 měsíců. Výsledky obou studií zlepšení adherence k léčbě nepotvrdily (26, 27). 8 Low JK, 2015 Výsledek rešerše „„ Pozitivní vliv intervencí na adherenci k léčbě byl zaznamenán u 5 studií z 12. Jedna studie použila behaviorální intervence založené na podpoře self-monitoringu a soběstačnosti v přípravě léčiv (dávkovač na léky, připomínátka, tonometr). Ostatní 4 studie zahrnovaly multimodální intervence zaměřené na chování pacienta, zdravotní gramotnost a emoce. Délka intervencí byla alespoň 6 měsíců. „„ Individuální intervence byly účinnější než univerzální, které byly shodné pro všechny pacienty. „„ Multimodální intervence byly účinnější než programy finanční podpory a jednorázová zpětná vazba zdravotní sestrou. „„ Zjednodušení dávkovacího režimu (přechod na 1× denně) dočasně zlepšilo adherenci, nicméně u pacientů s jednodávkovým režimem bylo zaznamenáno více tzv. lékových prázdnin (vynechání léčiva na více než jeden den). „„ Společným znakem většiny úspěšných studií bylo zapojení zdravotní sestry nebo farmaceuta do týmu. Závěrečné doporučení Efektivní intervence cílily na behaviorální aspekty adherence nebo zahrnovaly kombinaci behaviorálních, edukačních a emočních aspektů. Účinnost intervencí může být dále podpořena zahrnutím pacienta do procesu jejich přípravy. 7 De Bleser L, 2009 Výsledek rešerše „„ Zlepšení adherence zaznamenalo 5 z 12 studií. „„ Tři studie testovaly edukační/kognitivní intervence. Ke zlepšení adherence k léčbě došlo u jedné studie, ve druhé bylo zaznamenáno nižší kolísání hladin takrolimu v plazmě a ve třetí studii se zvýšila znalost léčby, ale adherence nikoliv. „„ Jedna studie testovala behaviorální/konzultační intervence, výsledky jen deskriptivního charakteru. „„ Pět studií testovalo kombinace různých intervencí, z nichž u jedné došlo ke zvýšení adherence k léčbě. Ostatní zaznamenaly jiné pozitivní výsledky jako zvýšení kvality života, snížení deprese a úzkosti nebo zlepšení znalosti o léčivech. Závěrečné doporučení U žádné z intervencí nebyla prokázána vyšší účinnost. Nejvíce prospěšný je multidimenzionální a týmový přístup. Intervence by měly být použity v kombinaci. Studie by měly být randomizované, kontrolované a kvalitní (CONSORT kritéria). 15 Oberlin SR, 2015 Výsledek rešerše „„ Žádná intervence není v účinnosti nadřazená jiné. „„ Intervence, které se zdají být účinnější (např. hledání rizikových pacientů, osobní poradce (peer mentor)), byly v transplantačních centrech používány méně často, protože jsou časově a finančně náročnější. „„ Vhodnější jsou intervence multidimenzionální, s častým zapojením pacienta, cílící pouze na pacienty s non-adherencí. Závěrečné doporučení Stavět základy důvěry mezi pacientem a zdravotníkem. Začlenit více typů intervencí cílených na konkrétního pacienta. Seskupit pacienty s podobnými potřebami/bariérami. Rozvíjet partnerství založené na spolupráci. Začlenit management lékové adherence do politiky zdravotnického zařízení. RCT: randomizovaná kontrolovaná studie, OR: odds ratio, CI: confidence interval, JBI: Joanna Briggs Institute, CONSORT: Consolidated Standards Of Reporting Trials, #: číslo zdroje.