Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 11–14 /  www.klinickafarmakologie.cz 12 HLAVNÍ TÉMA Inhalační celková anestetika a jejich použití Základní fyzikálně chemické vlastnosti inhalačních anestetik Výjimečnými vlastnostmi inhalačních aneste‑ tik mezi anestetiky obecně, je především plynné skupenství a inhalační cesta podání do organismu. Patří mezi nejrychleji účinkující látky vůbec. Kromě rajského plynu a xenonu, tedy skutečných plynů, jsou inhalační anestetika páry snadno se odpařují‑ cích tekutin. Základní fyzikálně chemické vlastnosti inhalačních anestetik jsou uvedeny v tabulce 1. Vzhledemk nízké teplotě varu desfluranu (24 o C) je nutné, aby odpařovače pro toto anestetikumbyly termostabilní (speciální konstrukce odpařovače za‑ jistí konstantní teplotu odpařovací komůrky 39 o C). Nejdůležitější vlastností, která rozhoduje o účinku volatilního anestetika je jeho rozpustnost v krvi (určuje rychlost equilibria vzduch/krev) a v tucích (určuje rychlost průniku do mozkové tkáně). Farmakokinetika inhalačních anestetik Cílem podání inhalačních anestetik je rever‑ zibilně navodit ztrátu vnímání okolních podnětů dosaženímminimální alveolární koncentrace (MAC při 1 atma 37 o C). MAC95 je takovémnožství inha‑ lačního anestetika, které u 95 % pacientů zabrání reakci na chirurgický podnět. Klinická zkušenost ukazuje, že pro klidnou celkovou anestezii zpravidla stačí koncentrace 1,2–1,3 MAC. S věkem pacienta MAC klesá. Srovnání MAC jednotlivých volatilních anestetik ukazuje tabulka 2. Po vdechování inha‑ lačních anestetik dojde k rovnovážnému stavu parciálních tlaků v plicích a CNS a tedy i v krvi (ekvi‑ librium) (2). Teorií, jak inhalační anestetika v CNS působí, je celá řada, stejně tak jako důkazů, které tyto teorie částečně nebo úplně vyvrací. Klasickým pojetím účinku inhalačních anestetik je Meyer‑Overtonova teorie, která říká, že anestetikum je tím účinnější, čím více je rozpustné v tucích. Tato, dnes již překonaná teorie, však nedokázala beze‑ zbytku vysvětlit účinky inhalačních anestetik „in vivo“. Výzkumy prokázaly, že účinek na lidský mo‑ zek je závislý také na vazbě anestetik na proteiny a ovlivnění iontových kanálů (Ueda, Franks and Lieb Theory). V různémpoměru působí na GABA, NMDA, 5-HT 3 a nACH receptory, což vysvětluje jejich individuální snášenlivost. V současné době je nejvíce přijímána teorie, která, velmi zjedno‑ dušeně, kopíruje procesy funkčního zrání CNS – tedy tvorbu synapsí mezi neurony a vzájemné ovlivnění center spánku a bdění. Podle této teorie by tak lipofilní inhalační anestetika způsobovala přechodně funkční rozpojení synaptických sítí určitých oblastí CNS. Velkým anesteziologickým paradoxem i přes to stále zůstává, že ani po více než 170 letech po podání první éterové narkó‑ zy, stále nevíme, jak inhalační anestetika vlastně fungují (3). Čím nižší koeficient rozpustnosti krev/ plyn anestetikummá, tím rychlejší je jeho nástup účinku i jeho odeznění. Čím nižší minutový sr‑ deční výdej, tím rychlejší dosažení MAC, jinými slovy při nízkém minutovém srdečním výdeji je úvod do anestezie rychlejší. Čímnižší jeminutová ventilace, tím pomaleji je dosaženo požadované MAC, úvod do anestezie je tedy delší. Čím méně rozpustná jsou anestetika, tím rychlejší je jejich eliminace z organismu. Srovnání rozpustnosti in‑ halačních anestetik je souhrnně uvedeno v tabulce 3. Alveolární koncentraci inhalačního anestetika je možné rychle změnit úpravouminutové ventilace nebo změnou inspirační koncentrace anestetika. Čímvyšší je inspirační koncentrace anestetika, tím vyšší je jeho alveolární koncentrace (3, 4). Účinek volatilních anestetik na orgánové systémy Všechna v současnosti užívaná volatilní anes‑ tetika mají na dávce závislý podobný vliv na CNS. Zpomalují mozkovýmetabolismus i jeho elektric‑ kou aktivitu, naopak zvyšují průtok krve mozkem a mírně zvyšují nitrolební tlak. Všechna také ovliv‑ ňují senzorické a motorické evokované potenci‑ ály, proto se při jejich měření musíme volatilních anestetik důsledně vyvarovat (3). Diskutován je vliv na rozvoj pooperačníhodeliria (POD) a pooperační kognitivní dysfunkce (POCD), předevšímu pacien‑ tů starších 65 let. Studie ukázaly, že čas potřebný k návratu plné kognitivní funkce je u sevofluranu a desfluranu přibližně stejný. U výkonů, které trvaly déle než dvě hodiny, se po sevofluranu návrat kog‑ nitivních funkcí významně zpomalil, u desfluranu zůstal stejný. Na rozvoji POD i POCT se však spolu‑ podílí více faktorů – komorbidity pacienta, povaha operačního výkonu, kvalita anestezie a analgezie a celý perioperační průběh (1). Tématemvýzkumu je také ovlivnění vývoje nezraléhoCNS současnými inhalačními anestetiky. Ukazuje se, že inhalační an‑ estetika zasahují dometabolismumozkových bu‑ něk a synapsí a ovlivňují tak jeho zrání. Důsledkem mohou býtmírné osobnostní změny (pozorováno u jednovaječných dvojčat), poruchy koncentrace a učení v pozdějších letech. Z tohotodůvodu je dů‑ razně doporučováno vyvarovat se podání celkové anestezie dětemmladším 3–4 let (5). Všechna volatilní anestetika snižují regionální i systémovou vaskulární rezistenci, proto snižu‑ jí krevní tlak. Nemají zásadní vliv na kontraktilitu myokardu, přestože všechna působí kardiodepre‑ sivně. Neovlivňují převodní systém, ani nezvyšují pohotovost k arytmiím (ani po podání adrenalinu). Volatilní anestetika působí podobně jako ische‑ mický preconditioning, čímž zmírňují eventuální dopady kaskády ischemie/reperfuze. Rychlé zvý‑ šení podávané koncentrace desfluranupřechodně zvyšuje krevní tlak i tepovou frekvenci aktivací sympatiku (2, 3). Bylo prokázáno, že u pacientů, kteří podstupují kardiochirurgický výkon, je podání volatilních anestetik spojeno s lepší prognózou a nižším výskytem perioperačních komplikací ve srovnání s anestetiky intravenózními (6). Všechna volatilní anestetika snižují dechový objem, ale díky vyšší spontánní dechové frek‑ venci neovlivňují významně minutovou ventilaci. Celkově však způsobují na dávce závislý útlum Tab. 1.  Základní fyzikální a chemické vlastnosti inhalačních anestetik N 2 O izofluran sevofluran desfluran Molekulová hmotnost 44 185 200 168 Bod varu ve o C -89 49 59 23 Tlak par při 20 o C v mmHg 44 238 157 664 Tab. 3.  Koeficienty rozpustnosti inhalačních anestetik N 2 O izofluran sevofluran desfluran krev 0,46 1,5 0,65 0,42 mozek 1,1 2,1 1,7 1,3 sval 1,2 2,9 3,1 2,0 tuk 2,3 45,0 48,0 27,0 Tab. 2.  Srovnání minimální alveolární koncentrace (MAC) N 2 O izofluran sevofluran desfluran MAC při 100 O 2 104 1,2 1,8 6,6 MAC při 100 O 2 u seniorů NA 1,0 1,4 5,2 MAC při 60 % N 2 O NA 0,6 0,7 2,4