Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 11–14 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 13 HLAVNÍ TÉMA Inhalační celková anestetika a jejich použití dýchání. Snížená je i funkční reziduální kapacita z důvodu nižšího tonu dýchacích svalů i bráni‑ ce. Všechna volatilní anestetika snižují senziti‑ vitu dechového centra k hyperkapnii a citlivost chemoreceptorů k hypoxii. Zvyšují pohotovost k bronchokonstrikci (cave u spontánně dýcha‑ jících a u astmatiků) a nepatrně zvyšují odpor v dýchacích cestách. Ve vyšších dávkách působí bronchodilatačně (halotan dříve využíván v léčbě torpidního status astmaticus). Téměř neovlivňují hypoxickou plicní vazokonstrikci a plicní vaskulární rezistenci (2, 3). Volatilní anestetika relaxují příčně pruhova‑ né svalstvo inhibicí postsynaptické membrány nervosvalové ploténky a potencují tak účinek pe‑ riferních i centrálních svalových relaxancií, udává se, že v porovnání s propofolem až o 40 %. Tím, že ovlivňují metabolismus nervosvalové ploténky, mohou spustit maligní hypertermii. Na hladkou svalovinu cév a dělohymají jenminimální relaxační účinek. Mohou však ve vyšších koncentracích ≥ 1 MAC spolupodmínit postpartální krvácení (2, 3). Volatilní anestetika komplexně inhibují imu‑ nitní systém pacientů, snižují produkci cytokinů i schopnost fagocytózy, omezují komunikaci mezi buňkami bílé krevní řady i tvorbu imu‑ noglobulinů. V klinické praxi jsou tak rozvojem infekce nejvíce ohroženi pacienti imunokompro‑ mitovaní nebo imunosuprimovaní (7, 8). Dříve popisovaná halotanová hepatopatie je dnes již minulostí, protože současná volatilní an‑ estetika jsou metabolizována játry jen minimálně (tabulka 4) a nezpůsobují významnější redistribuci orgánové perfuze. Nebylo prokázáno, že by sou‑ časná volatilní anestetika byla pro člověka karcino‑ genní, teratogenní nebo mutagenní. Oxid dusný všakmůže inhibicí aktivity enzymůdependentních na vitaminu B 12 negativně ovlivnit myelinizaci a re‑ plikaci DNA vyvíjejícího se embrya (2–4). Způsoby podání inhalačních anestetik Vstupní branou inhalačních anestetik do or‑ ganismu jsou plíce. K nim je anestetika možno přivést dvěma základními systémy – otevřeným nebo uzavřeným. Otevřený systém se dnes již téměř nepoužívá z důvodu vydechování inha‑ lačního anestetika do okolí a nutnosti vysokého průtoku čerstvé směsi plynů (u dospělého cca 6 l/ minutu). V současnosti tedy využíváme přede‑ vším systém uzavřený, který je tvořen uzavřeným okruhem anesteziologický přístroj‑odpařovač‑pacient‑absorbér CO 2 -anesteziologický přístroj. Díky absorbéru CO 2 , který jehomnožství v okruhu eliminuje, jemožné dookruhudodávat i podstatně nižší množství čerstvých plynů než je minuto‑ vá ventilace. Moderní anesteziologické přístroje dokáží pracovat v režimu „low‑flow“, při kterém je dodáváno pouze 1000–500ml čerstvé směsi plynů (pro prevenci hypoxické směsi vždy bez N 2 O) zaminutu, extrémem je „minimal (metabolic)‑ -flow“, při kterémsi uzavřený systémvystačí pouze s dodávkou tzv. metabolického kyslíku (k pokrytí minimálních metabolických nároků organismu 2,5–3ml/O 2 /kg/min.), přibližně tedy 200–250ml/ min. Samozřejmostí je odvod vydechované směsi mimooperační sál/kg/min.). Výhodami tohotomo‑ derního způsobu dodávky inhalačních anestetik do organismu je minimální spotřeba inhalačního anestetika bez rizika zamoření operačního sálu jeho výpary. V současnosti používaná inhalační anestetika Oxid dusný (N 2 O, rajský plyn) Historicky nejstarší a spolu s xenonem jediný opravdový plyn, který byl a je využíván při podá‑ vání celkové inhalační anestezie. Je nasládle vonící, nehořlavý a termostabilní. Má významný analge‑ tický, ale minimální anestetický potenciál, působí anxiolyticky a sedativně. Ovlivňuje, identicky s xe‑ nonem, nACH, 5-HT 3 , NMDA receptory a působí na propustnost draslíkových kanálů. Tvoří součást nosné směsi vdechovaných plynů. Zesiluje účinek volatilních anestetik, a tím snižuje jejich spotřebu. Tělesné systémy a orgány ovlivňuje jen minimál‑ ně (3). U dětí se používá ve směsi s kyslíkem 1 : 1, u dospělých 1 : 2, velmi výjimečně 1 : 3 (maximálně 70 %) za předpokladu důslednémonitorace kyslí‑ kovéhometabolismu. Z důvodu prevence podání hypoxické směsi jsou všechny anesteziologické přístroje vybavené mechanickou nebo elektro‑ nickou pojistkou, která brání podat směs s vyšším poměremN 2 O (9). S dostupností moderních, dobře řiditelných intravenózních opioidů a neopioidních analgetik jeho spotřeba klesá (10). Důvodem jsou i jeho nežádoucí účinky na organismus. Tím hlav‑ ním je jeho difuze a následná expanze ve vzdu‑ chemvyplněných uzavřených tělesných dutinách. Způsobuje nafouknutí střev, pneumoperitoneum, pneumocefalus, po operaci středouší zvyšuje tlak uvnitř, dramaticky zhoršuje rozsah pneumotoraxu a průnikem přes stěnu těsnicí manžety endotra‑ cheální kanyly zvyšuje tlak uvnitř manžety. Je mu připisován i podíl na pooperační nauzee a zvracení. Zásahemdometabolismu vitaminu B 12 negativně ovlivňuje krvetvorbu a časný embryonální vývoj (2, 3, 9). Ve formě Entonoxu v poměru s kyslíkem 1 : 1 je stále používán jako bezpečné inhalační analgetikum především v porodnictví. Izofluran Tento halogenovaný éter byl uveden do klinické praxe v roce 1984 a nahradil do té doby výhradně používaný halotan. Distribuován je ve formě čiré bezbarvé nehořlavé tekutiny. Pro svůj éterický zápach a dráždivost dýchacích cest se nehodí pro inhalační úvod. Navíc reflexně způso‑ buje zadržování dechu, kašel a útlum dýchání (4). Ze všech v tomto článku zmiňovaných volatilních anestetikmá největší koeficient rozpustnosti v krvi a tkáních, proto také čas do dosažení MAC a ná‑ sledná eliminace z organismu trvá nejdéle. Má kar‑ diodepresivní účinky. Byl u něj popisován tzv. „steal fenomén“ na koronární arterie při ICHS (ve vyšších dávkách dilatoval neaterosklerotické arterie, a tím zvyšoval průtok zdravou částí myokardu na úkor té ischemické). Tlumí dechové centrumnejvíce ze všech zde popisovaných volatilních anestetik. I přes deklarovaný bronchodilatační efekt je třeba dbát opatrnosti při podávání pacientůms bronchiálním astmatem. V játrech a ledvinách jemetabolizován málo, přímá hepato- ani nefrotoxicita u něj popsá‑ na nebyla. V době svého uvedení na trh byly jeho výhody nezpochybnitelné. V dnešní době však již neexistuje žádný klinický důvod k jeho dalšímu používání (3, 9). Sevofluran Tento halogenovaný éter se sedmi atomy fluoru byl uveden na trh v roce 1994. Díky nízké rozpustnosti a kumulaci ve tkáních je úvod i vy‑ vedení z anestezie rychlý, proto je vhodný pro ambulantní anestezii. V dýchacích cestách je mi‑ nimálně dráždivý a pro svůj bronchodilatační efekt je vhodný pro inhalační úvod, kterého se využívá předevšímv pediatrické anestezii. Kardiovaskulární systém ovlivňuje málo, působí lehce vazodilatač‑ ně. Dýchání tlumí v závislosti na dávce. Potencuje Tab. 4.  Metabolismus inhalačních anestetik anestetikum metabolizováno N 2 O 0 % izofluran 0,17 % sevofluran 2–5 % desfluran 0,02 %