Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 11–14 /  www.klinickafarmakologie.cz 14 HLAVNÍ TÉMA Inhalační celková anestetika a jejich použití účinek periferních svalových relaxancií. Jeho bio‑ transformace je minimální, nezatěžuje játra tvor‑ bou toxických metabolitů ani protilátek. Vzniklé fluoridy nejsou nebezpečné. Metabolizuje se na tzv. sloučeninu A, která u člověka nepoškozuje ledviny ani při low nebo minimal‑flow ventilaci. I přes to, že je považován za zlatý standard volby volatilního anestetika v pediatrické anestezii, bylo prokázáno, že může dětem, kterým byl podán opakovaně do 3–4 let věku, způsobit v dospívání příznaky pooperační kognitivní dysfunkce (9, 11). Desfluran Desfluran, který byl uveden na trh v roce 1992 má ze všech používaných volatilních anes‑ tetik současnosti nejnižší koeficient rozpustnosti v krvi a tkáních, což podmiňuje jeho nejrychlejší nástup účinku i eliminace v závěru celkové inha‑ lační anestezie (12). Tato jeho jedinečná vlastnost je významná především u obézních pacientů a u dlouhých operačních výkonů, kdy umožňuje časnou extubaci a převoz bdělého pacienta na pooperační oddělení (13). Synergické působení opioidů a oxidu dusného je u něj vyjádřeno nejvíce ze všech halogenovaných inhalačních anestetik (14). JehoMAC výrazně klesá s přibývajícímvěkem pacienta. Nevýhodou desfluranu je, že stejně jako ostatní halogenovaná inhalační anestetika, může zpustit u vnímavých jedinců maligní hypertermii (15). Při rychlém zvyšování koncentrace ve vde‑ chované směsi může vyvolat transientní sympa‑ tomimetickou stimulaci a zvýšení aktivity systému renin‑angiotenzin. Obě tyto situace jsou snadno zvládnutelné podánímbetablokátoru. Působí mír‑ nou cerebrální vazodilataci, čímžmůže, stejně jako sevofluran, zhoršit nitrolební hypertenzi (11, 12). Úvod do anestezie desfluranem je v porovnání s izofluranem, sevofluranem i propofolemrychlejší. Ve srovnání se sevofluranemu operací delších než 3 hodiny pacienti, kterým byl podáván desfluran, významně dříve vyhověli slovní výzvě a bezpečně spolkli 20ml vody (13, 16). Mezi pacienty nebyl rozdíl v četnosti pooperační nauzey a zvracení a času do transportu na pooperační oddělení. U pacientů, kterým byl podáván desfluran, byl čas do extubace kratší o 36 %, resp. 13 % než po izofluranu, resp. sevofluranu. Pacienti po němneo‑ čekávaně „nepřespávali“. Ve srovnání s propofolem a izofluranem byli pacienti s BMI ≥ 30, kterým byl podáván během operace desfluran, významně dříve extubováni a na pooperačnímoddělení měli významně vyšší hodnotu SpO 2 (13). Rovněž vědomí a motorická spolupráce u nich byly významně lepší. U seniorů a výkonů, které trvaly déle než dvě hodiny, se po sevofluranu návrat kognitivních funk‑ cí významně zpomalil, u desfluranu zůstal stejný. Návrat kognitivních funkcí u seniorů po propofolu a izofluranu je významně pomalejší než po desflu‑ ranu. Po desfluranu nebyla u seniorů pozorována kognitivní dysfunkce, po propofolu naopak velmi často (17). Na rozdíl od ostatních halogenovaných inhalačních anestetik se v organismu prakticky nemetabolizuje, a proto je, stejně jako sevofluran, vhodný pro pacienty s dysfunkcí jater a ledvin. Bylo opakovaně prokázáno, že doplňovaná anestezie desfluranem je levnější než s použitím sevoflu‑ ranu i propofolu – a to i v podmínkách našeho zdravotnictví. Xenon Xenon patří od počátku 90. let minulého sto‑ letí k experimentálním inhalačním anestetikům. Patří mezi vzácné inertní plyny a spolu s oxi‑ dem dusným je jediným opravdovým plynem. Je nedráždivý, bez barvy a zápachu. Podává se ve směsi s kyslíkem v poměru 70 : 30. Mezi jeho velké výhody patří nejnižší rozpustnost v krvi a ostatních tkáních, neovlivňuje kardi‑ ovaskulární aparát, má analgetický potenciál, není mutagenní ani teratogenní a nespouští maligní hypertermii (11). Mezi nevýhody a limity klinického rozšíření patří obrovská hodnota MAC přesahující 70 %, velmi vysoká cena a špatná dostupnost (2). Metoxyfluran Pro úplnost je třeba zmínit ještě tento ha‑ logenovaný éter, který se jako inhalační anes‑ tetikum používal především v 60. a 70. letech minulého století. Měl řadu nežádoucích účinků a projevů orgánové toxicity, pro které byl na přelomu tisíciletí stažen z trhu. Jeho velkou vý‑ hodou je však významný analgetický potenciál, pro který je jako analgetikum využíván doposud především ve Velké Británii, Irsku a Austrálii. Závěr O všech v současnosti používaných volatil‑ ních anesteticích lze s jistotou říci, že jsou bez‑ pečná a mají minimum nežádoucích účinků. Podmínkou je jejich správné používání. Ne každé je vhodné pro každou konkrétní klinickou situaci. Jsou mezi nimi rozdíly, které jsou pro bezpeč‑ nou a účelnou anestezii důležité; a erudovaný anesteziolog by je měl dobře znát. Ze strany autora nedošlo při psaní tohoto článku ke konfliktu zájmů. LITERATURA 1. Vymazal T. Desfluran – neprávem Popelkou. Anes. Intenz. Med. 2013, 24(3): 151–153. 2. Paul G, Barash, et al. Handbook of Clinical Anesthesia. 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2009. 157–175. 3. David E, Longnecker, et al. Anesthesiology. Mc Graw Hill 2008. 718–767. 4. Reinhard Larsen, et al. Anestezie. Grada 1998. 167–197. 5. Jiang J, Tang C, Ren J, et al. Effect of multiple neonatal se‑ voflurane exposures on hippocampal apolipoprotein E levels and learning and memory abilities. Pediatr Neonatol. 2018 Apr; 59(2): 154–160. 6. Uhlig C, Bluth T, Schwarz K, et al. Effects of Volatile An‑ esthetics on Mortality and Postoperative Pulmonary and Other Complications in Patients Undergoing Surgery: A Sys‑ tematic Review and Meta‑analysis. Anesthesiology. 2016 Jun; 124(6): 1230–1245. 7. Yuki K, Eckenhoff RG. Mechanisms of the Immunological Effects of Volatile Anesthetics: A Review. Anesth Analg. 2016 Aug; 123(2): 326–335. 8. Zha H, Matsunami E, Blazon‑Brown N, et al. Volatile ane‑ sthetics affect macrophage phagocytosis. PLoS One. 2019 May 9; 14(5): e0216163. 9. Vymazal T a kol. Doporučené postupy pro podávání an‑ estezie dětem a dospělým, 2. doplněné a rozšířené vydání. Mladá fronta 2017. 10. Vymazal T, Urbánek K. Léčba bolesti fixní kombinací orfe‑ nadrinu a diklofenaku. Klin Farmakol Farm. 2018; 32(3): 26–31. 11. Nickalls RW, et al. Age‑related iso‑MAC charts for iso‑ flurane, sevoflurane and desflurane in man. Br J Anaesth 2003, 91: 170–174. 12. Agoliati A, et al. Meta‑analysis of average and variabi‑ lity of time to extubation comparing isoflurane with des‑ flurane or isoflurane with sevoflurane. Anaesth Analg 2010, 110: 1433–1439. 13. McKay RE, et al. Effect of increased body mass index and anesthesia duration on recovery of protective airway reflexes after sevoflurane vs desflurane. Br J Anaesth 2010, 104: 175–182. 14. Jakobsson J. Desflurane: A clinical update of a third‑generation inhaled anaesthetic. Acta Anaesthesiol Scand 2012, 56: 420–432. 15. Vymazal T. Maligní hypertermie. Anest. intenziv. Med. 2016; 27(2): 71–74. 16. Bilotta F, et al. Early postoperative cognitive recovery and gas exchange patterns after balanced anesthesia with sevo‑ flurane or desflurane in overweight and obese patiens under‑ going craniotomy: a prospective randomized trial. J Neuro‑ surg Amaesthesiol 2009, 21: 207–213. 17. Rortgen G, et al. Comparison of early cognitive function and recovery after desflurane or sevoflurane anesthesia in the elderly: a double‑blinded randomized controlled trial. Br J Anaesth 2010; 104: 167–174.