Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 15–19 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 17 HLAVNÍ TÉMA Nitrožilní anestetika ším – infuzním užití v intenzivní péči. Definitivní poznatky z klinické anesteziologie a imunologie dosud nejsou k dispozici, ale stále se intenzivně doplňují, především s rozvojem neurofyziolo‑ gie a farmakokinetiky. Specifická pozornost se věnuje i vybraným doprovodným účinkům, např. halucinogenním, riziku vzniku pooperač‑ ního deliria, jejich dávkování při připojení mimo‑ tělních podpůrných systémů, změně eliminační clearance při nízké tělesné teplotě apod. Pohled klinického farmakologa Klinická farmakologie zohledňuje přede‑ vším určující skupinovou příslušnost nitrožil‑ ních anestetik a jejich adjuvancií, velikost je‑ jich molekuly, rozpustnost v tucích, vazbu na plazmatické bílkoviny a řadu dalších podkladů z farmakokinetiky a farmakodynamiky jednot‑ livých přípravků, a to především po jejich i.v. bolusovém podání. Údaje zahrnují nejen různé působení na mozkové funkce, ale i na další orgány a systémy. Na nich poté závisí i jejich klinické indikace a předpokládaný účinek co do intenzity a trvání, ale i jejich interakce, ne‑ žádoucí účinky a rizika. Farmakokinetika závisí na vazbě na tucích (přestup hematoencefalickou bariérou), na vazbě na proteiny plazmy, na eliminačnímt ½, u infuzního podání propofolu, ketaminu, dexmedetomidinu i na jejich kontext senzitivním poločasu. Společné údaje jsou shrnuty v tabulkové formě (tab. 1). Charakteristická data a farma‑ kodynamika jednotlivých přípravků, popř. spe‑ cifické účinky, jsou podtrženy samostatně pro jednotlivé přípravky. I když se jedná v zásadě o nitrožilní (v kritic‑ ké nouzové situaci o analogickou intraoseální aplikaci), je možno thiopental podat i rektálně, ketamin nitrosvalově nebo nazálně; propofol, ketamin a midazolam se volí i infuzně např. v in‑ tenzivní péči. Celý proces i klinické projevy se v těchto případech ovšem liší. Vedení anestezie je rozčleněno: Při podá‑ vání výhradně nitrožilní anestezie (TIVA – total intravenous anaesthesia) se užívá kombinace s velmi potentními opioidy. Liší se od běžné balancované anestezie, využívající doprovodná inhalační anestetika a často i nedepolarizující svalová relaxancia. Téma je v anesteziologické praxi velmi rozvětvené, anesteziologický postup je na‑ plánován na určitého pacienta (tailored, tar‑ geted) – v jeho různorodosti – od relativně zdravého až po šokovaného polytraumatizo‑ vaného pacienta v hypotermii, chronického alkoholika, pacienta s renální nedostatečností a s omezenou časovou možností předoperač‑ ního vyšetření a přípravy. Pro každého musí anesteziolog zvolit optimální strategii, přízni‑ vou i pro operatéra. Farmakodynamika i.v. anestetik není do‑ sud podrobně zpracována, a to ani v detailních účincích na cílené mozkové funkce. Znalosti nyní svědčí o jejich společném útlumu cestou GABA A receptorů. Ketamin účinkuje i prostřed‑ nictvím NMDA receptorů – má analgetický vliv, může vyvolat při samostatném podání i halu‑ cinogení stav. Jeho S+ a R- enantioméry a spo‑ lečný racemát se vlastnostmi poněkud liší. S+ ketamin má dvakrát mohutnější plazmatickou clearance než racemický ketamin; účinek ode‑ znívá rychleji a riziko náhlých psychomimetic‑ kých halucinatorních stavů je nižší. Barbituráty působí na AMPA a na kaináto‑ vých receptorech, účinky se obecně vztahují i na glycinové a nikotinové receptory. Ovlivňují na rozhraní lipidové a proteinové vrstvy ion‑ tové kanály, ovlivňované napětím i ligandy. Jejich přípravky nemají analgetickou potenci. Ve velkém množství nových poznatků, zís‑ kaných zejména sofistikovanými zobrazovacími metodami, se hledá systém. Dosud citované teorie nejsou beze zbytku výstižné (9). Vliv i.v. anestetik nejen na CNS, ale prioritně i na hemodynamiku a dýchání, jako zcela základ‑ ní životní funkce, je nutno znát. Změny – útlum dýchání lze vyřešit ad hoc mechanicky – umělou plicní ventilací, ale změny hemodynamiky vyža‑ dují rychlý a správně zacílený farmakologický postup. Nejdůležitější hemodynamické půso‑ bení přípravků je uvedeno v tab. 2. Nitrožilní anestetika – vlastnosti a parametry Údaje jsou multioborově významné i v dal‑ ších literárních podrobnostech – pro kliniky, farmakology, ve vývoji přípravků, pro soudní znalce apod. Thiopental „„ Skupina: thiobarbiturát; jednorázově krátce účinný; analgezie = 0; riziko liberace hista‑ minu „„ Indikace: i.v. úvod do celkové anestezie; al‑ ternativní možnost ovlivnění rezistentního epileptického stavu „„ Kontraindikace: porfyrie, aktivní bronchiální astma „„ Cave: i.m. a intraarteriální podání – vznik nekrózy! „„ Vlastnosti: „„ úvodní dávka: 2–5 mg/kg i.v. „„ nástup účinku: < 30 s „„ trvání účinku: 5–10 min. Tab. 1.  Základní farmakokinetické údaje Thiopental Propofol Etomidát Ketamin Midazolam Dex Distribuční poločas (min.) 8,5 1,8 2–4 11–16 7–15 Distribuční objem (l/kg t.hm) 2,5 3–10 2,5–4,5 2,5–3,5 1–1,5 118 l celkem Clearance (ml/kg t.hm. / min.) 3,4 20–30 18–25 12–17 0,9 39 l/hod. celkem t ½ elim. (hod.) 11,6 1,5–12,4 2,6–3,5 11–16 2–4 6 min. – 2 hod. Vazba na bíl- koviny (%) 80 98 75 10–30 94 94 Tab. 2.  Základní hemodynamické působení i.v. anestetik Přípravek MAP Systémová cévní rezistence Venodilatace Thiopental + Propofol + Etomidát 0 0 0 Ketamin / 0 Midazolam 0 / / 0 + - Dex 0