Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 20–23 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 21 HLAVNÍ TÉMA Periferní myorelaxancia v moderní anesteziologii anestezie obecně a byl zdokonalován koncept bleskového úvodu. Aplikace několika jedno‑ duchých pravidel (preoxygenace, vyvarová‑ ní se ventilace obličejovou maskou, podání předdefinované dávky nitrožilního anestetika a sukcinylcholinu, Sellickův hmat a orotrache‑ ální intubace) dokázala snížit riziko celkové anestezie na historické minimum. Proto na přelomu tisíciletí upřela světová anestezio‑ logická komunita svoji pozornost na druhý konec nervosvalové blokády, tedy na zotavení z účinků svalových relaxancií. Přetrvávající nervosvalová blokáda na konci operačního výkonu a v pooperačním období je vážným klinickým problémem v celé populaci a její výskyt se udává v řádu desítek procent jak u dospělých, tak dětí. Může vést k hypoventi‑ laci, poruchám průchodnosti dýchacích cest a ke snížené odpovědi dýchacího systému na hypoxii. Do popředí pozornosti se tedy dostalo měření hloubky nervosvalové blokády v průběhu anestezie na straně jedné a objek‑ tivní monitorace zotavování z nervosvalové blokády na straně druhé. V současnosti ne‑ existuje spolehlivá klinická zkouška, která by dokázala identifikovat hloubku nervosvalové blokády, ale ani míru zotavení. Proto se hloub‑ ka blokády objektivizuje elektrickou neurosti‑ mulací a následným vyhodnocením svalové odpovědi. Pouhé optické či taktilní vyhodno‑ cení není přesné, proto zlatým standardem je akcelerometrie. I přes prokázaný vysoký výskyt reziduální nervosvalové blokády a jasná do‑ poručení odborných společností není použití objektivní monitorace hloubky nervosvalové blokády rutinní, stejně tak aktivní zvrat bloká‑ dy, což může ovlivnit perioperační morbiditu pacienta (3, 4). Svalová relaxancia a moderní anesteziologie Periferní myorelaxancia se váží na niko‑ tinové receptory na nervosvalové ploténce a způsobují tak svalovou relaxaci. Vyjma toho interagují také s jinými nikotinovými receptory, které můžeme nalézt ve vegetativních gangli‑ ích a v chemoreceptorech karotických tělísek. Interagují také s muskarinovými receptory v srdci či plicích. Právě tyto skutečnosti vedou k celé řadě nežádoucích účinků v podobě ve‑ getativní a kardiovaskulární nestability či zvýše‑ né sekreci bronchů. Závažnými komplikacemi jsou pak častý výskyt pooperační reziduální nervosvalové blokády (PORC) a alergických reakcí, a to u dospělých i dětí (5). Desítky let spočívalo hodnocení zotavení z účinků nervosvalové blokády v klinickém tes‑ tování. Mezi tyto testy například patřila schop‑ nost zvednout hlavu po dobu pěti sekund, schopnost sevřít ruku v pěst a stisknout ruku či vypláznout jazyk. Po zavedení objektivní‑ ho hodnocení hloubky nervosvalové blokády akcelerometricky se ukázalo, že ani TOF 0,7 (poměr velikosti čtvrtého a prvního záškubu vyvolaného stimulací) nezaručuje plnou svalo‑ vou sílu a plné zotavení z účinků svalového rela‑ xans. Proto je v posledních letech považováno za dostatečné zotavení z nervosvalové blokády a vyloučení reziduální nervosvalové blokády teprve při TOF ≥ 0,9 (6). V klinické úvaze je třeba zohlednit možnou záměnu přítomnosti rezi‑ duální blokády s přetrvávajícími účinky jiných anesteziologik, jako jsou opioidy a inhalační či intravenózní anestetika. Reziduální účinky anestetik a opioidů navíc zesilují reziduální ner‑ vosvalovou blokádu a zvyšují tak riziko výskytu plicních komplikací, perioperační morbidity či mortality (7). Zvrat nervosvalové blokády Je‑li zvrat nervosvalové blokády indikován (TOF ratio < 0,9), používají se v běžné klinické praxi ke zrušení účinku nedepolarizačních svalových relaxancií jejich antagonisté. Nejdéle používanou a stále nejrozšířenější skupinou jsou inhibitory acetylcholinesterázy (AChE). V našich podmín‑ kách je to zejména neostigmin, v zahraničí i další léky z této skupiny (edrofonium aj.). K prevenci nežádoucích cholinergních účinků neostigminu se společně s nímpodává parasympatikolytikum atropin. Neostigmin v kombinaci s atropinem však může vyvolat například arytmie, bronchos‑ pasmus nebo suchost v dutině ústní. V některých případechmůže vzniknout výrazná bradykardie, a to i při současnémpodání parasympatikolytika. Mezi popsané účinky neostigminu patří zvýšení napětí ve střevní anastomóze (jakkoli je tato sku‑ tečnost aktuálněminimálně klinickýmvýznamem zpochybňována), zvýšení intraluminálního tlaku a propulzivní aktivity v tlustém střevě a v rek‑ tu, a to až dvojnásobně. Podání neostigminu může zhoršit průchodnost horních dýchacích cest, funkci m. genioglossus i funkci bránice (8). Nevýhodou podání neostigminu je skutečnost, že dokáže účinně zvrátit pouzemělkou nervosva‑ lovou blokádu. Při minimálnímpoužití objektivní nervosvalové monitorace na našich pracovištích je proto velmi obtížné zjistit, zda přetrvává parci‑ ální nervosvalová blokáda či ve které fázi blokády se pacient nachází. Jestliže je koncentrace roku‑ ronia či jiného nedepolarizujícího myorelaxans dostatečně vysoká, nemohou ani vysoké dávky neostigminu blok antagonizovat. V klinické praxi to znamená, že maximální hloubka bloku, který může být velmi rychle antagonizován inhibitory AChE, přibližně odpovídá zpětnému objevení se čtvrté odezvy při TOF stimulaci a hodnota TOF ratio je přibližně 0,3 (9). I z těchto důvodů není v České republice neostigmin rutinně po‑ užíván k antagonizování účinku nedepolarizač‑ ních myorelaxancií (4). Zásadní milník nejen ve zvratu nervosvalové blokády představuje syntéza modifikovaného cyklodextrinu sugammadexu. Sugammadex je schopen vytvořit enkapsulací s amidosteroidním nedepolarizujícím myorela‑ xans komplex, který znemožní vazbu myorela‑ xans na nikotinový receptor. Sugammadex je syntetický gamma‑cyklodextrin, který je schopen enkapsulovat svalová relaxancia amidosteroidní‑ ho typu a tímantagonizovat jejich účinek. Jde tak o naprosto jiný mechanismus účinku než zvýše‑ ní nabídky acetylcholinu, což byl mechanismus účinku AChE. Molekula sugammadexu je schopna pevně vázat rokuronium nebo vekuronium (en‑ kapsulace či chelace) a tím rychle ukončit jejich účinek na nikotinových receptorech nervosvalové ploténky. Tentomechanismus účinku přinesl pře‑ vrat ve vnímání nervosvalové blokády a steroidní svalová relaxancia se rázem zařadila mezi tzv. soft drugs, tedy mezi farmaka s velmi dobře řiditel‑ ným účinkem. Pokus na animálních modelech i lidských dobrovolnících prokázal závislost mezi dávkou sugammadexu a jeho účinkem. Při mělké hloubce nervosvalové blokády, která odpovídá přibližně druhé odpovědi při TOF stimulaci (TOF 2–3) je doporučena dávka 2mg/kg. Při hluboké blokádě, která odpovídá žádné odpovědi při TOF stimulaci, a současném vyvolání záškubu meto‑ dou Post‑Tetanic‑Count (odpověď na stimulaci frekvencí 1 Hz, která je aplikována 3 sekundy po předchozí 5 sekund trvající tetanické stimula‑ ci frekvencí 50 Hz), se doporučuje dávka 4mg/ kg. Zvláštní situace nastává při potřebě bezpro‑ středního zvratu nervosvalové blokády po jejím nástupu. Zde je třeba podat velmi vysoké dávky sugammadexu (12–16mg/kg). I v této situaci je při