Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 20–23 /  www.klinickafarmakologie.cz 22 HLAVNÍ TÉMA Periferní myorelaxancia v moderní anesteziologii správnémdávkování zvrat nervosvalové blokády velmi rychlý a k návratu plné svalové síly dochází do tří minut od podání. To je důležité zejména při scénářích obtížného zajištění dýchacích cest Cannot Intubate, Cannot Ventilate (nelze zain‑ tubovat ani ventilovat relaxovaného pacienta, CICV), kdy doposud varianta aktivní reverze ner‑ vosvalové blokády neexistovala. Rokuronium se tak stalo v rámci bleskového úvodu do celkové anestezie více než plnohodnotnou náhradou sukcinylcholinu. Ovšem výhradně za předpo‑ kladu, že má pracoviště sugammadex dostupný v dostatečnémmnožství a k okamžitému použití. Nevýhodou sugammadexu je stále jeho velká ekonomická náročnost (cca 2,5 tis. Kč za 200mg). Proto stále hledáme indikace, ve kterýchmá jasný přínos. Je třeba si též uvědomit, že vyjma výše uve‑ dených nežádoucích účinků neostigminu existuje i obava z podání jeho vysoké dávky a výskytu paradoxní svalové slabosti při již téměř úplném zotavení nervosvalových funkcí. Další širokou sku‑ pinou pacientů, kde je obava z podání neostigmi‑ nu, jsou pacienti s myotonickými dystrofiemi, kdy jejich podání může vést až k myotonické krizi (10). Proto, pokud je nutné nervosvalovou blokádu po‑ užít, je sugammadex (rokuronium), který navozuje na nervosvalové ploténce stejné podmínky jako před podáním nervosvalové blokády, u těchto pacientů postupem volby. Další nezpochybnitel‑ né výhody sugammadexu spočívají v možnosti udržovat hlubokou nervosvalovou blokádu až do konce chirurgického výkonu. Je také třeba poznamenat, že antagonizace sugammadexem je, jak udávají literární zdroje, až 5× rychlejší než neostigminem. Na druhou stranu jasný ekono‑ mický přínos zkrácením pobytu na operačním sále prokázán doposud nebyl, což je jistě odrazem stále vysoké ceny látky. Samotná volba anestezio‑ logické techniky či jiných anesteziologik nemá na vlastní rychlost účinku sugammadexu vliv. Z vzácně uváděných nežádoucích účinků jsou to anafylaxe (převážně kožní projevy), slabý kašel či porucha vnímání chuti. Obava z ovlivnění účinků hormonální antikoncepce se klinicky nepotvrdila. Na závěr této části je třeba zdůraznit důle‑ žitost správného dávkování. To nabývá na vý‑ znamu zejména při skutečnosti malého použití objektivní monitorace hloubky nervosvalové blokády, a tedy je často sugammadex podá‑ ván empiricky. Při poddávkování se totiž i u su‑ gammadexu může opět projevit svalová slabost. Indikace rokuronia a sugammadexu Udržování hlubokého bloku až do konce chirurgického výkonu Zajištění dobrých chirurgických podmínek operatérovi bylo záměrem podání svalových relaxancií od prvopočátku. Hloubka nervosva‑ lové blokády však byla klinicky přizpůsobena fázi operace a na konci podřízena především tzv. rychlému buzení. Pokud si uvědomíme, že zvrat nervosvalové blokády AChE je možný jen ve fázi mělkého bloku, je zřejmé, že chirurgic‑ ké podmínky na konci operace (tonus břišní stěny, pohyby bránice, kašel aj.) často neod‑ povídaly potřebě operatéra. Je také známou skutečností, že svaly bránice a hrtanu jsou více rezistentní k účinkům svalových relaxancií než ostatní svaly. Je tak možné, že svalová relaxace měřená na m. adductor pollicis je zcela dostatečná, ale chirurg může mít obtíže s nadměrným svalovým tonem nebo pohyby bránice. V současnosti lze navodit podmínky hluboké nervosvalové blokády po celou do‑ bu operace až do jejího konce. Umožní tak například založení kapnoperitonea při nižších inflačních tlacích při větší přehlednosti ope‑ račního pole pro chirurga. Na konci operace je pak reverze sugammadexem i z hluboké blokády velmi rychlá. Přesná kontrola délky bloku navozeného rokuroniem Kombinaci rokuronium‑sugammadex lze použít i pro velmi krátké výkony. Jsou publi‑ kovány práce použití například i na elektro‑ konvulzivní terapii (11). V reálné klinické situaci však tuto výhodu oceníme především v neo‑ čekávaném CICV scénáři či náhlém ukončení operačního výkonu ve fázi hluboké blokády, kdy doposud bylo nutné vyčkat spontánní‑ ho zotavení alespoň do mělké nervosvalové blokády a poté teprve blokádu zvrátit neo‑ stigminem. Protože i u rokuronia a dalších nedepo‑ larizujících myorelaxancií lze nalézt závislost mezi dávkou a účinkem, podávaly se dříve pro lepší kontrolu délky trvání nervosvalové blokády redukované dávky. Otázkou pak byla především reálně dosažená hloubka nervosva‑ lové blokády, ale také nepredikovatelná délka trvání bloku. Bleskový úvod do celkové anestezie u císařského řezu Jednou z indikací podání kombinace rokuronium‑sugammadex je aktuálně bleskový úvod do celkové anestezie. Jde o koncept, který zůstal po celou druhou polovinuminulého století neměnný. Zavedený postup podání sukcinylcho‑ linu nedokázala dostupnost rokuronia nahradit, protože v dávkách potřebných pro bleskový úvod do celkové anestezie navodilo rokuronium středně až dlouhotrvající nervosvalovou blokádu. Teprve klinické použití sugammadexu umožnilo plnohodnotné využití rokuronia v rámci blesko‑ vého úvodu do celkové anestezie (12). Jednou z tradičních indikací bleskovéhoúvodu do celkové anestezie je anestezie u císařského řezu. Je používán předevšímpro riziko rychlého rozvoje kritické desaturace u těhotné s potenciálním do‑ pademna plod. V souhrnu charakteristik přípravku rokuronium je stále uváděna dávka pro těhotnou v této indikaci 0,6mg/kg. Několik prací však pouká‑ zalo na špatné intubační podmínky po podání této dávky v porovnání s tradičním sukcinylcholinem. Proto je nyní doporučována dávka 0,9–1,0mg/ kg, která prokazatelně dokáže navodit podmínky srovnatelné se sukcinylcholinem ve stejném čase (13). Byly prokázány i některé výhody oproti tra‑ dičnímu postupu, jako je nižší výskyt rezistence k laryngoskopii a nižší míra pooperačních kompli‑ kací (myalgie způsobená fascikulacemi po podání sukcinylcholinu). Nezodpovězené zatím zůstává, zda rokuronium, které přechází přibližně v 16 % koncentraci transplacentárně, vyvolává klinicky patrnou nervosvalovou blokádu u novorozence (14). Podání sugammadexu novorozenci by pak mohla být terapie této blokády při jinak nevysvět‑ litelné poruše poporodní adaptace novorozence. Závěr Svalová relaxace je nedílnou součástí mo‑ derních anesteziologických postupů. Mezi neoddiskutovatelná fakta patří, že hloubka nervosvalové blokády a míra zotavení by měla být objektivně monitorována. V současnosti je v mnoha indikacích vhodné podání kombina‑ ce rokuronium‑sugammadex pro jeho výbor‑ nou kontrolu nad nervosvalovou blokádou. Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705). Podpořeno fondem LF MU pro juniorské výzkumníky (Martina Kosinová)