Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 24–29 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 25 HLAVNÍ TÉMA Perioperační léčba bolesti až v 90. letech 20. století. Od té doby prošel pří‑ stup k APB několika obdobími. Na začátku byla v popředí snaha o zviditelnění problému nedo‑ statečně léčené akutní bolesti, předevšímbolesti pooperační. Výsledkem byla iniciativa vyhlášení akutní pooperační bolesti za pátou vitální funkci a implementace postupů léčby APB do dokumen‑ tace zdravotnických zařízení jako podmínky akre‑ ditačního řízení (2, 3). Výsledkem byl především v USA strmý vzestup předepisovaných opioidů nejen na chronickou, ale i akutní bolest včetně bolesti pooperační. Pacienti byli propouštěni z nemocnice s počtemdávek opioidů podstatně převyšujících jejich potřebu, což vedlo ke zvýšení počtu osob psychicky závislých na opioidech a k nárůstu úmrtí v souvislosti s jejich zneužíváním (4). I když varování se objevila již záhy počátkem tohoto století, farmaceutické firmy dále propago‑ valy masové používání opioidů. V roce 2007 byla firma Purdue Frederick Company, Inc. odsouzena za klamavé informace týkající se proklamované bezpečnosti 10mg tablet Oxy‑Continu k zapla‑ cení 634,5 milionu dolarů (5, 6). Druhé desetiletí 21. století je v tomto ohledu charakterizováno celou řadou iniciativ k omezení používání opioidů včetně hledání snah, jak je nahradit. Nejčastěji se v USA píše o léčebném konopí a ketaminu. Snahy o omezení používání opioidů k léčbě akutní (i chronické, což ale není obsahem tohoto sdělení) bolesti vedly k rozšíření palety léků a po‑ stupů ve formě multimodální analgezie. Poslední čtvrtstoletí bylo svědkem vzestupu a ústupu několika témat, jako je preemptivní analgezie, opioidy indukovaná hyperalgezie a chronická pooperační bolest. Zvyšující se dostupnost a kvalita ultrazvukových přístrojů změnily mož‑ nosti lokoregionálních metod analgezie, nové přístroje umožnily pacientům samostatné dáv‑ kování opioidů (pacientem kontrolované anal‑ gezie – PCA) neinvazivním přístupem. Objevily se injekční preparáty s dlouhodobým účinkem (lipozomální bupivakain a morfin). Měření intenzity bolesti Všechna doporučení se shodují v tom, že nelze kvalitně léčit APB bez měření její in‑ tenzity před a po léčbě (7, 8). Bolest je vždy subjektivní, ale pro praktické účely komuni‑ kace je nutné ji objektivizovat. U dospělých se nejčastěji používají verbální popisy (bolest žádná, mírná, střední, silná, krutá – nesnesi‑ telná), nebo numerická škála (numeric rating scale – NRS) 0–10 (nebo 100), kde krajní bo‑ dy představují žádnou a nejsilnější možnou představitelnou bolest. Vizuální analogová škála (VAS) pak je z pacientovy strany bez čísel, ze strany určené pro zdravotníka je pak NRS (obrázek 1a, b). I když na prvý pohled se zdá, že jde o škály lineární, různé studie prokázaly, že by po operaci maximální hodnota NRS, na kterou je třeba terapeuticky reagovat, neměla převýšit hodnotu 4 (u verbálního hodnocení maximálně mírná bolest). U osob, které nejsou schopny verbálně komunikovat (mentálně handicapovaní, malé děti), se používají různé obrázky výrazů obličeje (obrázek 2), případně škály využívající objektivní parametry (puls, krevní tlak, saturace krve kyslíkem) v kombina‑ ci s hodnocením pozorovatele (svalový tonus, výraz tváře, spánek, apod.), například skóre PAINAD, CRIES, COMFORT, CHEOPS, POPSI. Detailní popis je mimo rozsah tohoto článku, lze odkázat na dostupnou literaturu (9). Teoretická východiska terapie Pooperační bolest je kombinací senzorické odpovědi na zánětlivé změny a bolesti z poško‑ zení nervových struktur, přičemž vzorec je od‑ lišný podle toho, zda jde o chirurgické trauma kůže, svalů či viscerálních orgánů. Poškozením tkáně dochází na periferii k uvolnění zánětlivých a proalgických mediátorů, jejichž výsledkem je spontánní aktivita nocisenzorů v C vláknech, me‑ chanická a termická hyperalgezie (snížení prahu bolesti) a alodynie (pocit bolesti při jinak neboles‑ tivémpodnětu). Bylo zjištěno, že je rozdíl mezi ak‑ tivací nocisenzorů ve svalech a v kůži (10). V oblasti zadních rohů míšních dochází k aktivaci prono‑ ciceptivních receptorů. N‑methyl‑D-aspartátové (NMDA) receptorymají zpočátkumenší roli než se myslelo. Dříve dochází k aktivaci receptorů AMPA (pojmenovaných podle agonisty alfa‑amino- 3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionové kyseliny – alpha‑amino-3-hydroxy-5-methyl-4- isoxazolepropionic acid), a to již za méně než Obr. 2.  Obličejová škála pro měření intenzity bolesti (0 – bez bolesti, 2 – mírná bolest, 4 – snesitelná bolest, 6 – silná bolest, 8 – krutá bolest, 10 – nesnesitelná bolest) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Obr. 1.  Pomůcka k měření intenzity bolesti vizuální analogovou škálou a) líc b) rub A B