Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 24–29 /  www.klinickafarmakologie.cz 26 HLAVNÍ TÉMA Perioperační léčba bolesti 12 hodin po chirurgickém traumatu. Výsledkem je rozšíření receptorového pole pro algické podněty z periferie a vznik centrální senzitizace. Změny v mozku jsou zatím nejméně prozkoumané. Podle dosavadních výzkumů se zdá, že klíčovou roli hraje thalamus, který má řadu dalších spojů do CNS. Pomocí funkční magnetické rezonanč‑ ní spektroskopie bylo v thalamu zjištěno zvý‑ šení koncentrací kyseliny gama‑aminomáselné (GABA) a potlačení descendentních inhibičních drah. Konečně recentní experimenty na zvířatech prokazují dlouhodobé epigenetické změny spo‑ jené s modulací metylace DNA, acetylací histonů a změn kódování RNA, což je jedno z možných vysvětlení chronifikace akutní bolesti (9, 10). Tyto patofyziologické mechanismy jsou důležité pro strategii léčby APB, zejména pro koncepci multimodální analgezie. Hlavní principy per- a pooperační analgezie Pooperační léčba bolesti začíná anestezio‑ logickým plánem ještě před operací výběrem vhodného typu anestezie s ohledem na rozsah operace a následné analgetické metody. Vysoké dávky opioidů již během operace mohou vést k rozvoji opioidy navozené hyperalgezie – stavu zvýšené intenzity APB a spotřeby analgetik; nej‑ častěji se jedná o vysoké dávky remifentanilu (11, 12). Prevencí může být používání přiměřených dávek opioidů běhemoperace, současné podává‑ ní propofolu, pravděpodobně i ketaminu a oxidu dusného (12). Strategie léčby spočívá v pravidel‑ ném sledování intenzity bolesti, účinků terapie a individualizace léčby podle potřeb pacienta. Používá se multimodální analgezie, při intenzivní bolesti se začíná potentními analgetiky (nejčas‑ těji opioidy) v dostatečných dávkách a tak, jak se intenzita bolesti snižuje, lze přecházet k neopioid‑ ním analgetikům a perorálním formám podání („sestup po analgetickém žebříčku“). Multimodální analgezie Volba pooperační analgezie se odvíjí od předpokládané intenzity bolesti (v angličti‑ ně procedure specific analgesia) (Tabulka 1). Základemmoderních postupů je multimodální analgezie – kombinace postupů a léků z různých skupin s cílem minimalizovat jejich jednotlivou dávku a potencovat analgetický efekt. Jedním z hlavních cílů multimodální analgezie je snížit nežádoucí účinky opioidů (sedace, nevolnosti a zvracení, útlumu střevní peristaltiky) snížením jejich celkové dávky, nebo nahrazením opioidů jinou skupinou léků či lokoregionální analgezií, byť v mnoha případech se bez opioidů obejít nelze. Jednotlivými složkami multimodální systé‑ mové analgezie jsou následující látky (Tabulka 2). Paracetamol (v angl. acetaminophen) je po‑ kládán za základní lék používaný ve všech kom‑ binacích (13, 14). Pro hodnocení analgetického účinku se používá pojemnumber needed to treat (NNT), což je počet osob, které je třeba léčit, aby u jednoho došlo k alespoň 50% snížení intenzity bolesti. NNT paracetamolu má hodnotu 5 (15). Výhodou paracetamolu je minimální ovlivnění hemokoagulace, dostupnost i v infuzní formě, teoretickou nevýhodou je jeho hepatotoxicita při 8–10násobnémpředávkování, nejčastěji u riziko‑ vých osob s nízkou hladinou glutathionu (pacienti s malnutricí, jaternímonemocněním, chronickým alkoholismem, dehydratací) (16). Tab. 2.  Nejčastěji používané léky k léčbě pooperační bolesti a jejich dávkování – modifikováno podle (9, 16, 30) Neopioidní analgetika Paracetamol Od 3 měsíců p.r*., p.o. děti 10–15 mg/kg, dospělí 15–20 mg/kg, i.v. dávkování (16) děti do 10 kg: 7,5 mg/kg, 10 až 33 kg: 15 mg/kg, max. 2 g/den, 33 až 50 kg: 15 mg/ kg: max. 3 g/den (i dospělí pod 50 kg) Dospělí nad 50 kg: max. 4 g/den Metamizol Od 3 měsíců i.m., od 1 roku i.v. v pomalé infuzi 6–16 mg/kg, u dospělých max. 1–2 g pro dosi, max. 5 g/den, ne ve 3. trimestru gravidity Nesteroidní antiflogistika** Diklofenak Jen u dospělých; i.m., i.v. v dlouhodobé infuzi 75 mg max. 2× denně***, od 15 let p.o. 25–100 mg, max. 150 mg/den. Ibuprofen Od 3 měsíců p.o., p.r. 20–35 mg/kg, u dospělých 400–800 mg p.o., max. 2,4 g/den, i.v. v pomalé infuzi jen u dospělých 400 mg, max. 1,2 g/den Ketoprofen Od 15 let i.m. nebo v pomalé infuzi 100 mg, max. 200 mg/den Parecoxib i.v., i.m. 40 mg, max. 80 mg/den, jen u dospělých, ne u kardiochirurgických operací Slabé opiody Tramadol od 1 roku p.o., i.v., i.m. 1–2 mg/kg po 4–6 hod., maximálně 400 mg/den Silné opioidy Morfin i.m., s.c., i.v. 0,1 mg/kg (i.v. frakcionovaně), denní dávka individualizovaně Piritramid i.m., s.c. u dospělých 15–30 mg, u dětí 0,05–0,2 mg/kg, i.v. velmi pomalu frakcionovaně 7,5–22,5 mg u dospělých, 0,05–0,1 mg/kg u dětí Fentanyl i.v. individualizovaně, bolus 1–3 µg/kg, kontinuálně 1–2 µg/kg/h**** Sufentanil i.v. individualizovaně, bolus 0,1–0,5 µg/kg, kontinuálně 0,2–1 µg/kg/h**** Celková anestetika Ketamin i.v. 1–2 mg/kg/24 hod. Lokální anestetika Bupivakain Infiltrace rány bolus maximálně 2 mg/kg Epidurálně: většinou směs bupivakainu 0,1% a sufentanilu 0,5–1 µg/ml podávaná rychlostí 5–12 ml/h**** *při p.r. podání nemusí být dosaženo terapeutické hladiny, **nepodávat ve 3. trimestru gravidity pro riziko uzávě- ru Botallovy dučeje, *** v ČR dostupný pro i.v. infuzi i preparát obsahující navíc 30 mg centrálního myorelaxancia orfenadrinu, který pomáhá uvolňovat bolestivé reflexní spasmy kosterního svalstva po operaci (výhodné napří- klad po operacích na páteři), ****pouze na monitorovaném lůžku Tab. 1.  Doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny k léčbě pooperační bolesti – modifikováno podle (29) Operace s předpokladem mírné bolesti příklad: artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gynekologické výkony, povrchní kožní operace, malé výkony v ORL Infiltrace rány LA, neopioidní analgetika + NSA* ± jednorázově opioidy dle potřeby Operace s předpokladem střední až silné bolesti příklad: endoskopické abdominální a nitrohrudní operace, tříselná kýla, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy Infiltrace rány LA, neopioidní analgetika + NSA ± opioidy pravidelně Operace s předpokladem silné až kruté bolesti příklad: otevřená torakotomie, břišní výkony v epigastriu, totální náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz Infiltrace rány LA, systémové opioidy (PCA) ± neopioidní analgetika, NSA ± adjuvancia Lokoregionální metody s LA + opioidy + systémová neopioidní analgetika ± NSA ± adjuvancia LA – lokální anestetika, NSA – nesteroidní antiflogistika, PCA – pacientem kontrolovaná analgezie * Neselektivní NSA se nedoporučují u výkonů ORL a dalších operací s rizikem krvácení