Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 24–29 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 27 HLAVNÍ TÉMA Perioperační léčba bolesti Metamizol (v angl. dipyrone) je v ČR častou složkou multimodální analgezie na roz‑ díl od většiny ostatních zemí, tomu odpovídá i menší počet mezinárodních publikací. Podle metaanalýzy z r. 2017 (17) je NNT metamizolu 2,4; pozoruhodně málo, což může být dáno měřením především po stomatologických vý‑ konech. Lék je v perioperačním období po‑ važován za bezpečný. Riziko agranulocytózy je minimální, závažné bývají anafylaktické/ anafylaktioidní reakce. Zvláštní opatrnosti je při intravenózním podávání věnovat rizikovým osobám (s anamnézou polyvalentní alergie, těžkého bronchiálního astmatu). Na našem pracovišti injekční formu i.v. podáváme zá‑ sadně v infuzi v trvání 30–60 minut. V někte‑ rých případech (bolesti břicha) je výhodná kombinace metamizolu se spasmolytikem (pitofenon) (16). Nesteroidní antiflogistika tvoří rozsáhlou skupinu léčiv, řada z nich (ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, parecoxib) je dostupná v injekční formě a může být používána v bezprostředním pooperačním období. Jsou účinné na mírnou a střední bolest, zejména pokud je spojená se zánětem. Přes tuto zjevnou výhodu ji recentně jako součást multimodální analgezie někteří au‑ toři nedoporučují. Na jedné straně stojí jejich analgetické účinky se snížením spotřeby opioidů o 15–55 %, i jejich nežádoucích účinků – nauzey, zvracení (NNT = 15) a nadměrné sedace (NNT = 37). Na druhé straně jsou to nežádoucí účinky: riziko závažného krvácení (number needed to harm – NNH = 59) a u koxibů po kardiochirurgic‑ kých operacích riziko renálního selhání (NNH = 73) (18). Závěrem většiny doporučení je, že pou‑ hé snížení spotřeby opioidů není dostatečnou oporou pro využití látky jako doplňkového anal‑ getika (18, 19). V každém případě je vhodné se nesteroidním analgetikům v terapii APB vyhnout při riziku krvácivých komplikací a přítomnosti alergie, těžké hypertenze, kardiálního onemoc‑ nění, jaterní a renální insuficience. Ketamin je v současnosti důležitou kom‑ ponentou multimodální analgezie. V r. 2018 vyšla v USA společná doporučení 3 odborných společností o použití ketaminu v léčbě akutní (20) a chronické bolesti (21). Cílem obou dopo‑ ručení je povzbudit lékaře k většímu používání ketaminu v běžné praxi a k omezení použití opioidů. Přes nedostatek kvalitních studií (vět‑ šina doporučení je na úrovni B a C) je ketamin považován za bezpečný adjuvantní lék, jehož nežádoucí účinky jsou srovnatelné s placebem. Je zvláště výhodný u opioid‑tolerantních pa‑ cientů a pacientů se syndromem spánkové apnoe. Doporučené dávky by neměly být vyšší než 0,35 mg/kg jako i. v. bolus, resp. kontinuálně do 1 mg/kg/h. Kontraindikací je závažné kardi‑ ovaskulární onemocnění, těhotenství, psychózy a zvýšený nitrolební a nitrooční tlak. Opioidy tvoří i nadále základní složku te‑ rapie silné APB, z nich nejčastěji morfin, piri‑ tramid a na monitorovaných lůžcích fentanyl a sufentanil. Petidin je považován za obsoletní a používán by být již neměl. Nové látky, které by měly mít na opioidním receptoru analge‑ tickou aktivitu, aniž by působily dechovou depresi (oliceridin, PZM21 a mitragynin) (22), nejsou zatím klinicky dostupné. Postupy zcela eliminující opioidy jsou omezeny na několik málo výzkumných pracovišť (23) a jasné vý‑ hody různých analgetických koktejlů z mnoha současně podaných látek nejsou jednoznačně potvrzené (4). Při podávání opioidů je důležité nekombinovat typické morfiniformní látky (působící převážně přes mí‑receptor) s opioid‑ ními analgetiky ze skupiny smíšených agonis‑ tů/antagonistů jako je nalbufin či pentazocin (t.č. není v ČR registrován). Rovněž není vhod‑ né při přetrvávající nedostatečné analgezii po podání silných opioidů doplňovat léčbu bolesti opioidy slabými (tramadol). Výhodná je metoda pacientem kontro‑ lované analgezie (PCA, obrázek 3). Metoda spočívá v samoobslužné aplikaci analgetika (nejčastěji opioidu) do žíly, nebo méně čas‑ to směsi lokálního anestetika a opioidu do epidurálního prostoru (PCEA). Výsledkem je vyšší spokojenost pacientů a kvalitnější anal‑ gezie (19). Předávkování je bráněno vhodnou volbou jednotlivé dávky, bezpečnostním intervalem, kdy přístroj nedávkuje, i když se pacient pokouší o aplikaci, a často i maximál‑ ním objemem, který lze aplikovat za časový interval 4 nebo 6 hodin (Tabulka 3). Kromě parenterálního podání jsou používané také méně invazivní cesty (sublinguální, nazální, transdermální pomocí iontoforézy). V ČR byl registrován fentanyl pro iontoforetickou PCA, ale registrace byla zrušena. Ostatní neinvazivní způsoby jsou v ČR registrovány pouze pro léč‑ bu průlomové bolesti u dospělých pacientů již užívajících opioidy pro chronickou nádorovou Obr. 3.  Přístroj pro pacientem řízenou analgezii (PCA) Tab. 3.  Dávkování opioidů při pacientem řízené analgezii – modifikováno podle (30) Lék Jednotlivá dávka bolus Bezpečnostní interval (min.) Morfin 0,5–2,5 mg 5–10 Fentanyl 50–100 µg 3–10 Sufentanil 2,5–5 µg 3–10 Poznámka: kontinuální infuze na pozadí bolusového dávkování se nedoporučuje pro riziko předávkování