Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 24–29 /  www.klinickafarmakologie.cz 28 HLAVNÍ TÉMA Perioperační léčba bolesti bolest, ale v zahraničí je sublinguální forma su‑ fentanilu metodou PCA pro APB registrovaná. Adjuvantní léky jsou z mnoha různých lékových skupin, často jsou v léčbě APB po‑ dávány mimo schválené použití. Ačkoliv řada z nich byla intenzivně studována, pozitivní výsledky pocházejí zpravidla z malých studií, zatímco metaanalýzy a rozsáhlé prospektivní studie jejich účinnost většinou nepotvrdily. Velké množství prací bylo věnováno gabapen‑ tinoidům. Vedou k mírnému snížení spotřeby opioidů, ale nežádoucím účinkem je sedace, takže v současnosti panuje názor, že by pou‑ žívány být neměly (24, 25). Výzkum probíhá i u dalších skupin (alfa-2 sympatomimetika, mag‑ nezium, esmolol), výsledky zatím nejsou dosta‑ tečně přesvědčivé, aby mohly být doporučeny (19). U kolorektálních operací prokázal účin‑ nost systémově podávaný lidokain (19). Běžné dávkování je iniciálně před začátkem operace 1,0–1,5 mg/kg i.v. a dále 0,02 mg/kg/min. po 24–48 hodin. Lokální metody analgezie s použitím místních anestetik patří neoddělitelně k mul‑ timodální analgezii. Od centrálních přístupů (míšní svodné metody analgezie, blokáda vel‑ kých plexů) je vidět trend v používání stále perifernějších nervových blokád, které by bez ultrazvukové navigace byly dříve neproveditel‑ né (26). Popis jednotlivých blokád a přístupů je mimo rozsah tohoto článku. Současně se prosazují systémy, které umožňují kontinuální proplach operační rány lokálním anestetikem (obrázek 4), případně pro dlouhodobý účinek speciálně upravené molekuly bupivakainu pro jednorázové infiltrační podání a morfinu pro epidurální podání (26). Výběr konkrétní léčby APB je vhodné volit s ohledem na předpokládanou intenzitu bolesti u daného typu operace (procedure specific anal‑ gesia) a současně upravovat podle individuální odpovědi konkrétního pacienta. Pacienti léčení opioidy před operací a preemptivní analgezie V současnosti se zvyšuje počet pacientů chronicky užívajících opioidy. U nich dochází ke vzniku tolerance a fyzické závislosti s rizikem rozvoje syndromu z vysazení při přerušení léčby nebo použití antidota, takže je zcela nezbytné zajistit pokračování léčby v celém periope‑ račním období. Náplasťové lékové formy se ponechávají po celou dobu, perorální formy s postupným uvolňováním potom až do ope‑ race. Navíc je třeba počítat s tím, že spotřeba opioidů k zajištění perioperační analgezie bude u těchto pacientů vyšší, než u pacientů opioid‑naivních. Je málo známo, že opioid‑tolerantní pacienti mohou mít paradoxně vyšší riziko de‑ chového útlumu než osoby opioid‑naivní, pro‑ tože tolerance na analgetické účinky opioidů vzniká rychleji než tolerance na útlum dechu (11). V případě, že operace i pooperační léčba bolesti jsou vedeny metodami místní aneste‑ zie, měla by být zajištěna bazální denní dávka opioidu k prevenci rozvoje abstinenčního syn‑ dromu. Ani při odstranění bolesti nelze vysadit opioidy náhle; dávku lze postupně redukovat o cca 25 % každé 3 dny, v některých přípa‑ dech výrazně pomaleji. Nesouvisí‑li operace s chronickou bolestí, je třeba pacientovi zajistit pokračování v opioidní medikaci. U pacientů v odvykací léčbě volíme – pokud je to možné – postupy neopioidní analgezie nebo regionální anestezie s použitím lokálního anestetika bez opioidu (8, 9). Termín preemptivní analgezie vycházel z experimentu na zvířeti, kdy použití analgezie ještě před vznikem bolesti vedlo ke snížení spotřeby analgetik; tj. stejná látka podaná před operací byla účinnější než tatáž látka ve stejné dávce použitá až po začátku operace. Tento způsob měl zabránit periferní i centrální senzitizaci, ale v klinické praxi nebyly výsled‑ ky přesvědčivé, protože bolestivá stimulace pokračuje i po operaci a po odeznění účinku preemptivně podané látky (27). V současnosti je používán termín preventivní analgezie, který znamená trvalé potlačení bolestivé stimulace po celou dobu hojení (28). Závěr Léčba APB má kromě etického rozměru (odstranění zbytečného utrpení) i ten význam, že silná APB zvyšuje pooperační morbiditu (29, 30). Akutní bolest působí stimulaci sympati‑ ku, což zvyšuje nároky na oběhový a dýchací systém, vede k hyperglykemii, katabolismu, nežádoucím způsobem ovlivňuje imunitní sys‑ tém, zhoršuje spánek a obecně kvalitu života pacientů po jinak úspěšné operaci. V České republice nejsou dosud k dispozici přesná čísla, ale zvýšená morbidita a prodloužení po‑ bytu pacientů na jednotkách intenzivní péče následkem nedostatečně léčené APB přináší s sebou i zvýšené náklady na léčbu. Terapie APB není záležitostí jedné odbornosti, ale jako celá péče o chirurgického pacienta je to pro‑ blém multidisciplinární, vyžadující spolupráci lékařských i nelékařských zdravotnických pra‑ covníků. Navíc je známo, že poskytnutí kvalit‑ ní pooperační analgezie je jenom jednou ze součástí celkového zlepšení péče o pacienty. K dalším patří mimo jiné prevence hypoter‑ mie, eliminace negativních faktorů okolního prostředí, časná orální nutrice, celková kvalita ošetřovatelské péče a časná dimise (30). Obr. 4.  Elastomerický dávkovač na kontinuální proplach rány lokáním anestetikem