Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 30–35 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 33 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakoterapie epilepsií z pohledu neurologa, epileptologa popisování jednotlivých AE, zájemce lze odkázat na tyto publikace. Nejnověji jsou na trhu dva léčivé přípravky, perampanel a brivaracetam . Perampanel (PER) je derivát fenylbipyridiny‑ lu. Mechanismus jeho antikonvulzivního účinku spočívá v selektivní nekompetitivní antagonizaci glutamátových receptorů (AMPA) v postsynaptic‑ kých neuronech. Po perorálním podání se prak‑ ticky úplně vstřebává. Extenzivně se biotransfor‑ muje v játrech oxidázou CYP3A4 na neúčinné metabolity, vylučuje se ve formě metabolitů převážně žlučí (70 %), částečně též močí (30 %). Biologický poločas je 105 hodin (při současném podání s induktory CYP3A4 se zkracuje na 25 ho‑ din). Perampanel je indikován k přídatné léčbě fokálních záchvatů se sekundární generalizací či bez ní nebo generalizovaných tonicko‑klonických záchvatů u pacientů s genetickou/idiopatickou generalizovanou epilepsií u dospělých a dospí‑ vajících od 12 let věku. Z nežádoucích účinků se vyskytují ospalost, závratě, méně často nauzea, zvyšování tělesné hmotnosti, poruchy řeči, po‑ ruchy rovnováhy, ataxie, únava, podrážděnost až agresivita (předevšímpo podávání vyšších dávek), zlost, úzkost, zmatenost, zastřené vidění, diplopie. Jeho plazmatické koncentrace a účinek snižují fenobarbital, fenytoin, karbamazepin a rifampicin. Počáteční denní dávka 2mg se postupně zvyšuje o 2mg až do dosažení optimální terapeutické odpovědi, obvyklá udržovací dávka je 4–8mg denně, maximální denní dávka je 12mg. Uvedené denní dávky se užívají 1× denně na noc. V roce 2017 byla publikována studie, ve které byl PER podáván jako první přídatná léčba u pacientů s fokální nebo genetickou/idiopatickou gene‑ ralizovanou epilepsií, u kterých nebyla účinná monoterapie. Po jednom roce léčby užívalo PER 86,7 % pacientů, z toho bylo bez záchvatů fokál‑ ních 44,7 % a bez generalizovaných 63,2 % (5). Brivaracetam (BRV), propylanalogon leveti‑ racetamu, antiepileptikum se slabým až středně silným sedativním účinkem, zpravidla bez nega‑ tivního vlivu na kognitivní funkce. Mechanismus jeho antikonvulzivního účinku není zcela objasněn, je pravděpodobně komplexní a spočívá ve vazbě na glykoprotein A2 synaptických vezikul (SVA2 glykoprotein) a následné modulaci uvolňování neurotransmiterů. Po perorálnímpodání se úplně vstřebává. Biotransformuje se v játrech (převážně hydrolýzou, částečně též oxidázou CYP2C19) na neúčinnémetabolity a vylučuje se prakticky úplně močí (90%ve forměmetabolitů). Biologický polo‑ čas je 9 hodin. Brivaracetam je indikován k přídatné léčbě fokálních záchvatů se sekundární generaliza‑ cí nebo bez ní. Z nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytují ospalost a závratě; méně často nechuten‑ ství, nauzea, zvracení, zácpa, únava, celková slabost, nespavost, podrážděnost, úzkost, deprese. Zvyšuje plazmatické koncentrace fenytoinu a 10,11-epoxy‑ karbamazepinu. Jeho plazmatické koncentrace snižují karbamazepin, fenytoin, fenobarbital a ri‑ fampicin. Počáteční dávka je 25–50mg 2× denně, v závislosti na terapeutické odpovědi a toleranci lze dávku postupně individuálně upravit v rozmezí 25–100mg 2×denně. Při poruše funkce jater je do‑ poručeno nepřekračovat počáteční dávku 25mg 2× denně a maximální dávku 75mg 2× denně. Brivaracetam je oduvedení na trh evropských zemí používané, dobře snášené AE s 50 % respondérů. Upacientů s behaviorálními nežádoucími vedlejší‑ mi účinky při léčbě LEV lze zvážit změnu na BRV (6). Volba antiepileptik a taktika jejich podávání Léčba AE se zahajuje, pokud je diagnóza epi‑ lepsie jistá nebo vysoce pravděpodobná, rizika plynoucí z opakování záchvatu/ů převyšují rizika terapie, a pokud pacient souhlasí. U akutních symptomatických epileptických záchvatů není indikována dlouhodobá léčba AE, individuálně může být ale nezbytná krátkodobě. Speci ckou situaci představuje akutní (rescue) medikace v přednemocniční fázi podávaná laiky nebo zdravotníky a ve zdravotnických zařízeních. Další specifickou situací je léčba status epilepticus. Tab. 3.  Volba antiepileptik podle typu epilepsie Druh epilepsie 1. volba 2. Volba Westův syndrom (WS) Adrenokortikotropní hormon, VGB LEV, TPM, VPA! Lennoxův-Gastautův syndrom (LGS) LTG, TPM, VPA! CLB, felbamát, LEV, RFM, ketogenní dieta Myoklonicko-astatická epilepsie (MAE) BDZ, VPA! ESM, kortikosteroidy, LTG, ketogenni dieta Dravetové syndrom (SMEI) CLB, VPA! STP, ketogenní dieta Dětské absence ESM, VPA! LTG Juvenilní absence LTG, VPA! ESM, LEV, TPM, ZNS Epilepsie pouze s GTCS LEV§, LTG TPM, VPA!, ZNS Dětská s centrotemporálními hroty STM CBZ, GBP, VPA! Landau-Kleffnerův (LKS) a syndrom s kontinu- alnimi hroty a vlnami ve spánku (CSWS) Adrenokortikotropní hormon/kortikosteroidy, VPA! benzodiazepiny, LEV, STM Poznámky: Léky jsou řazeny abecedně a lze zvolit jako první kterýkoli z nich. Léky 2. volby mohou být zvoleny jako lék 1. vol- by s ohledem na aktuální zdravotní stav a celkovou kondici nemocného. Léčba WS, LGS, SMEI a CSWS jen na spe- cializovaných pracovištích. Vysvětlivky: VPA! – není lékem volby pro dívky a ženy ve fertilním věku. § léky nemají v ČR registrovanou indikaci pro daný typ záchvatu nebo monoterapii (nutné zdůvodnění a infor- movaný souhlas. Tab. 2.  Terapie epilepsie podle typu záchvatů Typ záchvatu Monoterapie 1. volba Monoterapie 2. volba Přídatná léčba Fokální/BTCS LEV, LTG CBZ, ESL, GBP, LCM, TPM, VPA!, ZNS BRV, CLB, PER, PGB GTCS LEV§, LTG TPM, VPA! LEV, PER, ZNS§ Absence ESM, LTG, VPA! LEV§, TPM§ ZNS§ Myoklonické LEV§, VPA! LTG*§ benzodiazepiny, LEV, TPM§, ZNS§ Poznámky: VPA a CBZ doporučeno používat v retardovaných formách. Léky jsou řazeny abecedně. Léky 2. volby mohou být zvoleny jako lék 1. volby s ohledem na aktuální zdravotní stav, celkovou kondici nemocného a epileptický syn- drom. Vysvětlivky: VPA! – není lékem volby pro dívky a ženy ve fertilním věku. § léky nemají v ČR registrovanou indikaci pro daný typ záchvatu nebo monoterapii (nutné zdůvodnění a infor- movaný souhlas). * ne u těžké myoklonické dětské epilepsie (SMEI – severe myoclonic epilepsy in infancy, syndrom Dravetové), může event. akcentovat myoklonie i u jiných syndromů.