Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 30–35 /  www.klinickafarmakologie.cz 34 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakoterapie epilepsií z pohledu neurologa, epileptologa Cílem dlouhodobé léčby AE je, aby člověk s epilepsií mohl vést normální život (efektivita), bez záchvatů (účinnost) a s žádnými nebo tolero‑ vatelnými nežádoucími vedlejšími účinky (snášen‑ livost). Dobrý výběr je individuálně přizpůsoben profilu pacienta, typu záchvatu/ů, typu epilepsie, je ovlivněn klinickou zkušeností lékaře, znalostí farmakodynamiky a farmakokinetiky LP a s výjim‑ kou jasně stanovených situací legislativně limito‑ ván Souhrnem údajů o léčivém přípravku (SPC). Vodítkem pro výběr AE mohou být doporučení z roku 2017 publikovaná v Souboru minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pa‑ cientů s epilepsií (https://www.epistop.cz/images/ publikace/Epistandardy_2017_06_WEB.pdf) (Tab. 2 a Tab. 3) (7). Léčba AE se vždy zahajuje monoterapií. Lepší tolerance lze u některých pacientů do‑ sáhnout při zahájení nižšími dávkami a po‑ malejší titrací, než je doporučeno v SPC. Tento postup je možné zvolit, pokud pacient nemá ve vysoké frekvenci záchvaty závažného typu (s poruchou vědomí, s pády). Cílová udržovací terapeutická dávka je individuální a je nutné ji stanovit postupnou titrací. Optimální z hle‑ diska compliance je co nejjednodušší schéma podávání, tedy v jedné či dvou denních dáv‑ kách. Otestovaní AE má svá pravidla. Záchvat spouštěný („provokovaný“) situací, které se nelze zcela vyvarovat – např. nevyspání, stres, menses, interkurentní infekt – se počítá jako selhání léčby. Záchvat při non‑compliance (vynechání dávky/dávek léků a/nebo zjevném porušení režimových opatření) se za selhání léčby nepočítá. U přibližně 50 % pacientů dojde již po nasazení prvního AE ke kontrole záchvatů bez nežádoucích vedlejších účinků. V této fázi může být s výhodou stanovení plazmatické koncentrace AE při dosažené cílové dávce LP, aby ji bylo možné, v případě relapsu záchvatů nebo v klinických situacích, ve kterých očeká‑ váme interakci s jinými LP nebo jiné ovlivnění farmakokinetiky podávaného AE, zkontrolovat a učinit vhodná opatření. U druhých 50 % paci‑ entů se však dostat záchvaty pod kontrolu ne‑ podaří a/nebo musí být lék předčasně vysazen pro idiosynkratickou reakci nebo jiný závažný nežádoucí účinek. Za adekvátní pokus z hledis‑ ka účinnosti lze považovat léčbu AE v dosta‑ tečné dávce (při nedostatečné účinnosti titrace až do maximální tolerované dávky, v případě možnosti stanovení plazmatické koncentrace lze zdůvodnit i překročení SPC doporučené ma‑ ximální denní dávky), po dostatečně dlouhou dobu (minimálně trojnásobná, než byl nejdelší interval mezi záchvaty před jejím zahájením). V případě selhání prvního AE se volí mono‑ terapie jiným, zejména při nežádoucích účin‑ cích nebo minimálním efektu prvního, tzv. al‑ ternativní nebo sekvenční monoterapie. Pokud je první AE dobře tolerované a má význam‑ nou účinnost, je možné již v této fázi zvažovat kombinaci dvou AE – polyterapii. Ta by měla být racionální – kombinace léků s různým me‑ chanismem účinku, bez nárůstu nežádoucích účinků a nepříznivých farmakokinetických inte‑ rakcí. Pacient, u něhož není dosaženo kontroly záchvatů pomocí dvou adekvátně zvolených a dostatečně dávkovaných AE v monoterapii či kombinované léčbě, je považován za farmako‑ rezistentního. Část pacientů s farmakorezistent‑ ní epilepsií může mít zásadní prospěch z chirur‑ gické léčby. Neurolog/epileptolog přistupuje k léčbě lidí s epilepsií komplexně. K úspěchu je důležitý terapeutický vztah lékař‑pacient, monitorování léčby, zohlednění dalších vlivů na excitabilitu mozku – hormonálních profilů, komorbidit, poruch spánku, stresu, pohybové aktivity a psychosociálních faktorů. Generická záměna antiepileptik V průběhu dlouhodobého podávání AE po‑ važuje ČLPE v případě kompenzovaných pacientů záměnu jednotlivých přípravků – ať již originální‑ ho léčiva za generikum či naopak, nebo záměnu jednotlivých generik navzájem – za jednoznačně nevhodný postup s rizikem závažného ohrožení zdraví, výjimečně i života pacientů. Při zahajování léčby vybraným AE lze jistě volit z dostupných přípravků originálních i generických. Rescue medikace v epileptologii u dospívajících a dospělých Kromě dlouhodobého, pravidelného podá‑ vání AE k dosažení víceméně konstantní koncen‑ trace v krvi a mozku existují klinické situace, ve kterých potřebujeme akutně zastavit probíhající záchvat nebo podáním léčiva předejít jeho vzni‑ ku. Takovou situací jsou závažné generalizované tonicko‑klonické záchvaty, které spontánně ne‑ končí do 3–5 minut a hrozí rozvoj status epilep‑ ticus. U některých pacientů je z průběhu one‑ mocnění známo, že pokud se vyskytne jeden záchvat, vždy následují další, a pak je na místě podat LP po prvním záchvatu. U pacientů s fo‑ kální epilepsií může být dostatečně dlouhá aura, během které pacient, nebo někdo nablízku, mů‑ že aplikovat LP a zabránit přechodu do FBTCS. Jsou speciální situace v životě lidí s epilepsií, ve kterých nelze čekat na spontánní ukončení záchvatu, ale je třeba se pokusit ukončit ho co nejrychleji, např. závažné záchvaty v graviditě, při jiném závažném onemocnění, v pooperačním období, v letadle. Ve všech zmíněných situacích je pro dospívající a dospělé v přednemocniční péči, kdy není přítomen zdravotník, ale první po‑ moc poskytuje poučený laik, optimální volbou aplikace bukálního midazolamu. Pokud dojde k záchvatu, který vyžaduje zastavení rescue me‑ dikací v přítomnosti RZS nebo ve zdravotnickém zařízení je možné zvolit parenterální aplikaci benzodiazepinů, a to diazepamu i.v. nebo mi‑ dazolamu i.m. Někteří lidé s epilepsií nezvládají emočně vy‑ pjaté situace, mají strach, že dostanou záchvat v sociálně výjimečných situacích (maturita, zkouš‑ ka, pohřeb apod.), při akutní nespavosti, v rámci jat leg. Tam lze pomoci podánímp. o. benzodiazepi‑ nu, jehož výběr záleží na farmakodynamických a farmakokinetických vlastnostech (clonazepam, diazepam, clobazam, midazolam, oxazepam). Status epilepticus Status epilepticus (SE) je stav způsobený buď selháním endogenních mechanismů od‑ povědných za ukončení záchvatu, nebo aktivaci mechanismů, které vedou k abnormálně dlouho trvajícímu záchvatu (déle než 5 minut u GTCS/ FBTCS, déle než 10 minut u nekonvulzivního SE). Pokud záchvat trvá déle než 30 minut, může vést k ireverzibilnímu poškození mozku. Rozlišuje se SE konvulzivní a nekonvulzivní. Podle klinických projevů a EEG nálezu se dělí na fokální a generalizovaný. Nekonvulzivní SE lze dia‑ gnostikovat pouze s pomocí EEG. Nejvyšší mor‑ biditu a mortalitumá generalizovaný konvulzivní SE, proto musí být vždy léčen jako urgentní stav. Většina záchvatů skončí spontánně do 5 mi‑ nut, s delším trváním pravděpodobnost spon‑ tánního ukončení záchvatu klesá. Proto je nutné považovat každý konvulzivní záchvat trvající déle než 5 minut nebo opakující se záchvaty, mezi nimiž pacient nenabude vědomí, za časný sta‑ tus epilepticus. Za rozvinutý status epilepticus považujeme stav, kdy záchvat přetrvává i přes