Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 36–43 /  www.klinickafarmakologie.cz 36 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Lékové interakce často předepisovaných antidepresiv Lékové interakce často předepisovaných antidepresiv Michal Prokeš, Josef Suchopár DrugAgency, a.s., Praha V tomto článku jsou popsány lékové interakce antidepresiv. Z potenciálně fatálních farmakodynamických interakcí je popsán serotoninový syndrom, jehož diagnóza je obtížná. Prodloužení QT intervalu je markerem zvýšeného rizika komorové tachykardie. Podávání SSRI a NSA zvyšuje riziko krvácení zejména z gastrointestinálního traktu. Z farmakodynamických interakcí článek upozor- ňuje na interakce CYP2D6. Řada antidepresiv a antipsychotik jsou substráty CYP2D6, přičemž paroxetin, fluoxetin a fluvoxamin jsou inhibitory CYP2D6. Některé z interakcí jsou kontraindikované, u ostatních by měl lékař zvážit pro a proti a pacienty pečlivě sledovat. Klíčová slova: antidepresiva, CYP2D6, serotoninový syndrom, prodloužení QT intervalu. Drug-drug interactions of frequently prescribed antidepressants This article describes drug-drug interactions of antidepressants. Potentially fatal pharmacodynamic interactions include serotonin syndrome, whose diagnosis is difficult. QT prolongation is a marker of increased risk of ventricular tachycardia. Administration of SSRIs and NSAs increases the risk of bleeding, especially from GIT. From pharmacodynamic interactions, the article highligts interactions via CYP2D6. Many antidepressants and antipsychotics are CYP2D6 substrates, with paroxetine, fluoxetine and flu- voxamine being CYP2D6 inhibitors. Some of the interactions are contraindicated, in other cases doctor should consider pros and cons, and patients should be carefully monitored. Key words: antidepressants, CYP2D6, serotonin syndrome, QT interval prolongation. Úvod Antidepresiva jsou důležitou lékovou skupi‑ nou, užívají se nejen k léčbě a sekundární pre‑ venci deprese, ale i u úzkostných poruch. Vysoké spotřeby antidepresiv jsou v některých zemích kritizovány. Graf 1 ukazuje údaje o spotřebě antidepresiv (2015) ve vybraných zemích (1). Ve všech uvedených zemích se nejvíce předepisují selektivní inhibitory zpětného vychytávání se‑ rotoninu (dále SSRI). Kromě SSRI (escitalopram, citalopram, sertralin a paroxetin) narůstají též spotřeby dalších antidepresiv, zejména venlafa‑ xinu, mirtazapinu a trazodonu, který se někdy „off label“ pro svůj tlumivý efekt předepisuje při poruchách spánku. Tricyklická antidepresiva (TCA, např. amitriptylin) se již užívají minimálně, podob‑ ně jako inhibitory monoaminooxidázy (I-MAO). Graf 2 ukazuje podrobnější strukturu spotřeby antidepresiv v ČR (data SÚKLu, rok 2017). Při výběru antidepresiva je vhodné se řídit doporučenými postupy, např. dokumentem Deprese (2), který byl v roce 2018 aktualizován. Po započetí léčby je třeba pacienty pečlivě kli‑ nicky sledovat. Jak známo, účinek se dostavuje opožděně, až po několika týdnech. Doporučuje se vždy informovat pacienty, že nemohou oče‑ kávat efekt v krátké době po zahájení terapie. Pokud se během 3–4 týdnů nedostaví zřetel‑ né zlepšení, je nutné pátrat po možných příči‑ nách selhání takové terapie, kterými může být nedostatečná adherence pacienta nebo příliš nízká dávka antidepresiva. V některých případech běžně doporučovaná dávka nestačí, protože do‑ tyčný pacient má určitou (dosud neodhalenou) genetickou odchylku a příslušný lék abnormálně rychle metabolizuje. Většina antidepresiv patří mezi substráty CYP2D6 (tj. metabolizují se ces‑ tou CYP2D6), přičemž zhruba 6 % naší populace jsou ultrarychlými metabolizátory CYP2D6 (3). Takovýmpacientům je třeba podávat vyšší dávky léků, které jsou substráty CYP2D6. U některých ul‑ trarychlýchmetabolizátorů se ani zvýšenímdávky nepodaří dosáhnout potřebných plazmatických koncentrací takových léků (včetně antidepresiv) a pak je třeba zvolit antidepresivum, které není substrátemCYP2D6. Laboratoře vyšetření gene‑ tického polymorfismu CYP2D6 běžně nabízí za úhradu pacientem, např. VFN v Praze (4), neboť v seznamu výkonů hrazených VZP jsou zatím uvedeny pouze vyšetření CYP2C9 a CYP2C19. Vyšetření genetického polymorfismu CYP2D6 KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Michal Prokeš, prokes@drugagency.cz DrugAgency, a.s., Praha, Klokotská 833/1a, 148 00 Praha Cit. zkr: Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 36–43 Článek přijat redakcí: 7. 2. 2019 Článek přijat k publikaci: 25. 2. 2019