Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 36–43 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 37 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Lékové interakce často předepisovaných antidepresiv pochopitelně též odhalí i pomalémetabolizátory CYP2D6 (cca 7 % naší populace (29)), u nichž lze naopak očekávat vyšší plazmatické koncentrace antidepresiv a tedy i vyšší výskyt nežádoucích účinků, včetně zvýšení rizika vzniku serotonino‑ vého syndromu. K nežádoucímúčinkůmdochází častěji při současném podávání interagujících léčiv, přičemž v případě ultrarychlých metaboli‑ zátorů CYP2D6 jsou obvykle tyto lékové interakce závažnější než v případěmetabolizátorů interme‑ diálních či pomalých. Lékové interakce se rozdělují na interakce farmakokinetické , při nichž dochází ke sníže‑ ní nebo ke zvýšení plazmatických koncentrací daného léčiva, a lékové interakce farmakody- namické , kdy dochází ke změně účinku jinými mechanismy. V některých případech se mecha‑ nismy lékových interakcí kombinují (viz níže). Lékovou interakci nelze považovat za „černou tečku“ na štítě předepisujícího lékaře. Klinický význam lékových interakcí je různý a podílí se na něm i genetické vybavení konkrétního pacienta. Pokud není předepsaná kombinace léků kontra‑ indikovaná (kdy je třeba se takového podávání v naprosté většině případů vyvarovat), je nutno zvážit přínosy a rizika jednoho i druhého léku. Unáhlené vysazení potřebného léku by prodlou‑ žilo utrpení, které pacientům deprese přináší. Mějme také na paměti, že deprese patří k ne‑ mocem, které mohou pacienta usmrtit, zvláště když tato nemoc není dostatečně účinně léčena. Farmakodynamické lékové interakce antidepresiv Jednotlivá antidepresiva mají určité nežá‑ doucí účinky (NÚ) (např. anticholinergní, sero‑ tonergní, některá i proarytmogenní ve smyslu prodloužení QT, atd.). Tyto účinky se mohou dostavit i při podávání samotného antidepresi‑ va, častěji však takové NÚ pozorujeme v případě kombinací dvou nebo více léků, které takový nežádoucí účinek mohou též generovat. Existují i další NÚ, které mohou být potencovány, napří‑ klad nárůst tlumivého účinku, hypotenze, a jiné. Serotoninový syndrom Serotoninový syndrom (SSy) je potenciálně život ohrožující situace způsobená zvýšením serotonergní aktivity v centrálním nervovém sys‑ tému, jak uvádí Farmakoterapeutická informace SÚKL (5). SSy vzniklá v souvislosti s užívanou léč‑ bou, zejména s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Serotoninový syndrom není idiosynkratickou lékovou reakcí, ale (vícemé‑ ně) předvídatelným následkem vystupňované serotonergní aktivity CNS a zvýšené citlivosti periferních serotoninových receptorů. Proto někteří autoři upřednostňují použití termínu serotoninová toxicita, který lépe vystihuje, že se jedná o formu intoxikace. Vyskytuje se ve všech věkových skupinách, v roce 2004 v USA (5) zaznamenali 8 187 případů středně těžkých až těžkých případů serotoninové intoxikace, z toho 103 pacientů na takovou příhodu zemřelo. SSy se projevuje poruchou tří systémů (6): „„ Zvýšení neuromuskulární dráždivosti: Svalová rigidita, třes, hyperreflexie, myo‑ klonus „„ Zvýšená činnost vegetativního nervstva: Hypertermie, pocení, tachykardie, flush (zčervenání kůže), průjem „„ Porucha duševních funkcí: zmatenost, agito‑ vanost, anxieta, delirium, halucinace, ospa‑ lost, koma SSy může být vyvolán zvýšením syntézy nebo uvolňování serotoninu, snížením zpět‑ ného vychytávání serotoninu, snížením me‑ tabolizace serotoninu nebo přímým seroto‑ ninergním působením léku na serotoninové receptory. Současné podávání dvou nebo více léků, které mohou SSy způsobit, zvyšuje riziko SSy. Obrázek 1 obsahuje seznam léků, které SSy mohou vyvolat, respektive k němu přispět. Seznam nelze považovat za kompletní, k sero‑ toninovému syndromu mohou přispět nebo jej vyvolat i další léky (7) nebo rostlinné produkty, např. Rozchodnice růžová (8). Každá kombinace dvou nebo více léků uvedených na obrázku 1 zvyšuje nebezpečí vzniku SSy. Například Taylor, et al. (9) prokázali, že při kombinaci antibiotika linezolidu (které též působí jako neselektivní IMAO) a SSRI nebo venlafaxinu došlo ke vzniku SSy u 4 % pacientů. Riziková je i kombinace SSRI (nebo venlafaxinu) a tramadolu. Nejvíce rizikové je spolu s trama‑ dolem předepisovat paroxetin nebo fluoxetin, Graf 1.  Spotřeba antidepresiv v ČR a vybraných zemích (DDD/TID) 120 100 80 60 40 20 0 TCA SSRI I-MAO Jiná Estonsko Holandsko Norsko ČR Finsko Dánsko Švédsko Austrálie Graf 2.  Podíl jednotlivých látek na spotřebě antidepresiv v ČR v roce 2017 Sertralin 25% Escitalopram 25% Citalopram 16% Venlafaxin 11% Mirtazapin 7% Trazodon 5% Paroxetin 3% Fluoxetin 2% TCA 2% Ostatní 4%