Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 36–43 /  www.klinickafarmakologie.cz 38 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Lékové interakce často předepisovaných antidepresiv neboť tato SSRI (kromě serotonergního působe‑ ní) jsou silné inhibitory CYP2D6. Inhibice CYP2D6 brzdí metabolizaci tramadolu na jeho účinný metabolit, a tak snižuje jeho analgetické účin‑ ky. Pacient pak zvyšuje dávky tramadolu, což ještě více zvyšuje riziko vzniku SSy, neboť ten je způsoben samotným tramadolem a nikoliv jeho analgeticky účinnýmmetabolitem. Kromě toho se plazmatické koncentrace tramadolu zvyšují (viz níže). Podobně zvýšené riziko vzniku SSRI je u pomalých metabolizátorů CYP2D6, kte‑ rých je v naší populaci cca 7–10 % (viz výše). Bez provedení genetického testování na genetický polymorfismus CYP2D6 však takového pacienta neodhalíme. Jak již bylo uvedeno je diagnostika SSy obtíž‑ ná, neboť neexistuje žádný laboratorní test, který by SSy potvrdil nebo vyloučil. Attar-Herzberg, et al. publikovali sérii sedmi kazuistik pacientů se SSy (10), kdy se na jeho vzniku vždy podílely SSRI nebo venlafaxin. Ani v jednom případě přijímají‑ cí lékař SSy nerozpoznal, správná diagnóza byla učiněna až následně v průběhu hospitalizace. V současné době se při diagnostice doporučuje užít tzv. Hunterova kritéria, validovaná autory Dunkley, et al., 2003 (11). Podle nich má být pří‑ tomen alespoň jeden z následujících příznaků (respektive jejich kombinací), jestliže pacient užívá serotoninergní látky: „„ spontánní svalový klonus „„ indukovatelný klonus s agitací nebo pocením „„ okulární klonus s agitací nebo pocením „„ tremor a hyperreflexie „„ hypertonie svalů, horečka nad 38 ˚C a oku‑ lární nebo indukovatelný klonus Při podezření na SSy je třeba přerušit léčbu serotonergními léky a pacienta je nezbytné hospitalizovat, při odesílání pacienta nesmí‑ me zapomenout přiložit informaci o lécích či jiných látkách, které pacient užívá. Léčba je symptomatická, kromě jiného se podávají benzodiazepiny, které tlumí agitaci i svalové křeče a cyproheptadin, který je antagonis‑ tou působícím nejen na H1-receptorech, ale i na řadě subtypů serotoninových receptorů. Důležitá je prevence SSy: pacienti užívající ri‑ zikové léky (včetně SSRI, viz obrázek 1) by měli být vždy poučení o možných nežádoucích účincích včetně projevů serotoninové toxicity a také o možných lékových interakcích včetně nepříznivého působení třezalky tečkované (Hypericium perforatum). Prodloužení intervalu QT Je všeobecně známo, že prodloužení inter‑ valu QT na EKG křivce je důležitým markerem zvýšeného rizika pro vznik potenciálně fatální komorové arytmie torsade de pointes (TdP), viz např. (12). Takové prodloužení samo o sobě nepů‑ sobí žádné hemodynamické poruchy cirkulace, ale při arytmii TdP srdce přestává fungovat jako pumpa. Nejprve pacient pocítí závrať nebo za‑ tmění před očima, ale pokud běh arytmie trvá několik sekund, pacient kolabuje a ztrácí vědomí. Pokud arytmie přetrvává několik minut, dochází k trvalému poškození mozku z hypoxie a k úmrtí. Na arytmii je třeba pomyslet u jakýchkoli krátko‑ dobých ztrát vědomí, jakkoli je pacient bagatelizu‑ je. Žena ve věku 64 let (Digby, et al., 2010) užívala furosemid v dávkách 40mg denně, domperidon v dávkách 10 mg denně, venlafaxin v dávkách 112,5 mg denně a omeprazol v dávkách 20 mg denně (13). Pozorovala sice občasné zatmění před očima, ale nevěnovala tomu pozornost. Během jednoho takového zatmění projela na křižovatce na červenou a způsobila dopravní nehodu, při které utrpěla poranění, pro které byla hospita‑ lizována. Při příjmu byla zjištěna hypokalémie a hypomagnezémie, na EKG byl rytmus sinusový, interval QTc však 666 ms (!). EKG proto bylo ne‑ přetržitě monitorováno, během prvé noci byly zaznamenány epizody arytmie TdP. Byla zavedena zevní stimulace srdce a kalémie i magnezémie byly korigovány. Vyvolávající léky (domperidon, venlafaxin) byly vysazeny, běhemnásledujících 24 hodin došlo k normalizaci QTc intervalu a žádná další arytmie se již nevyskytla. Tak jako ve většině popsaných případů, i u zmíněné ženy byly běhy arytmie TdP způ‑ sobeny souběhem různých rizikových faktorů: „„ žena užívala domperidon, který patří k nej‑ více rizikovým lékům z hlediska vzniku TdP (viz tabulka 1) „„ žena užívala venlafaxin, který také může při‑ spět k TdP; mezi takové „méně rizikové“ QT léky patří řada antipsychotik včetně risperi‑ donu a olanzapinu, ostatní SSRI, tricyklická antidepresiva, trazodon, mirtazapin, lithium, azolová antimykotika, a další desítky léčivých látek (viz SPC příslušných přípravků) Obr. 1.  Léky, kterémohou přispět ke vzniku serotoninového syndromu Antidepresiva a stabilizátory nálady Opioidy Antimigrenika SSRI: fluoxetin, citopram, paroxetin, setralin, fluvoxamin, escitalopram Inhibitory MAO (např. moklobemid, selegilin) SNRI: např. venlafaxin Tricyklická antidepresiva (např. amitriptylin) Trazodon (blokádou serotoninových receptorů 2A), mirtazapin, lithium, buspiron, třezalka fentanyl, tramadol, pethidin, dextromethorfan triptany (např. sumatriptan), karbamazepin, kyselina valproová Antiemetika metoklopramid, ondansetron, dolasetron Amfetaminové deriváty sibutramin, methamfetamin, „extáze“ Další látky linezolid, 5-hydroxytryptofan, kokain, vzácně snad i risperidon, olanzapin a klozapin Tab. 1.  Nejvíce rizikové léky, které samy o sobě mohou vyvolat arytmii TdP, podle CredibleMeds (14) Antiarytmika amiodaron dronedaron sotalol Makrolidová ATB klarithromycin azithromycin roxithromycin Fluorochinolonová ATB moxifloxacin ciprofloxacin levofloxacin Antipsychotika chlorpromazin levomepromazin haloperidol droperidol sulpirid SSRI citalopram escitalopram Ostatní domperidon ondansetron cilostazol flukonazol vandetanib anagrelid oxid arsenitý sevofluran propofol donepezil methadon pentamidin