Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 36–43 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 39 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Lékové interakce často předepisovaných antidepresiv „„ žena trpěla hypokalémií a hypomagnezémií, což zřejmě souviselo s užíváním furosemidu Tabulka 1 podává výčet nejvíce rizikových léků z hlediska vzniku arytmie TdP. Jsoumezi nimi i běžně užívaná léčiva z různých běžně předepi‑ sovaných skupin, jako jsou například antiarytmika (u nichž bylo riziko TdP rozpoznáno nejdříve), antidepresiva, antipsychotika, antiinfektiva, a další. V tabulce nejsou uvedeny všechny léky, které též mohou k TdP přispět (takových léčivých látek je v ČR přes osmdesát), mezi ně patří kromě jiného i některá další antipsychotika, jako je např. zipra‑ sidon. Z důvodů rizika TdP bylo v minulých letech ukončeno obchodování řady účinných léčiv (např. cisaprid, terfenadin, astemizol). Etiologie prodloužení QT a vzniku arytmie TdP je následující: „„ Vrozená: Existují nejméně 4 různé syndromy vrozeného prodloužení QT (žádný z tako‑ vých pacientů nesmí nikdy užívat léky s ri‑ zikem vzniku TdP!) „„ Získaná: Podávání rizikových léků, hyper­ trofie levé komory srdeční, hypokalémie a/nebo hypomagnezémie, bradykardie, poruchy štítné žlázy, ženské pohlaví, vroze‑ né dispozice a další Obrázek 2 ukazuje, že arytmie TdP zpravidla vzniká až při kombinaci jednotlivých rizikových faktorů. Je zajímavé, že ani při souběhu více faktorů (včetně kombinace rizikových léků) není po‑ zorováno prodloužení QTc intervalu ve všech případech, ale pouze cca u třetiny pacientů, a to zřejmě u těch, kteří pro arytmii TdP mají určité skryté dispozice genetického charakteru. Identifikace takových dispozic však předem není možná. Pokud u určitého pacienta bylo v minu‑ losti prodloužení QTc zaznamenáno (při jakékoli příležitosti), je třeba jej považovat za rizikového i do budoucna. Poznámky k délce QT intervalu Protože délka QT intervalu je fyziologicky ovlivněna tepovou frekvencí, je třeba délku QT určitým způsobem standardizovat, respektive korigovat. Taková standardizovaná délka QT je označována zkratkou QTc. Typů korekcí je více, korekci automaticky kalkulují i samotné EKG přístroje. Za normální délku QTc se považují hodnoty do 400 ms. Za prodloužení je považo‑ váno prodloužení délky QTc během několika dní o 30ms a za klinicky velmi významné o 60 ms, za horní hranici lze považovat délku QTc u mužů nad 450 ms a u žen nad 470 ms. Doporučovaná opatření při podávání rizi- kových léků nebo jejich kombinací „„ Pokud možno pořídit EKG křivku a stano‑ vit plazmatické koncentrace kalia (a event. i magnézia) před nasazením rizikových léků a několik dní poté, kdy lze předpokládat ustá‑ lení plazmatických koncentrací léků; nelze-li vyloučit renální insuficienci, doporučuje se vyšetřit i plazmatické koncentrace kreatininu „„ U rizikových léků je třeba začít s nižší dávkou, která pak má být jen pozvolna zvyšována (je-li to možné) „„ Při ztrátách elektrolytů (průjem, zvracení, nasazení diuretik nebo zvýšení jejich dávky...) je třeba monitorovat kalémii a eventuálně i magnezémii „„ Při zjištění délky QTc nad 500 ms se dopo‑ ručuje vysadit všechny rizikové léky a pří‑ padně preventivně aplikovat magnézium sulfuricum „„ Při zahájení podávání rizikové medikace je vhodné pátrat po palpitacích, závratích a ji‑ ných možných příznacích synkop Je třeba upozornit, že některé kombinace léků, které prodlužují interval QT, jsou kontrain- Graf 3.  Riziko krvácení z GIT při podávání SSRI, NSA a jejich kombinace, podle Helin-Salmivaara 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4,19 2,83 1,3 pouze SSRI pouze NSA SSRI + NSA Graf 4.  Riziko krvácení zGIT při současnémpodávání SSRI s NSAu různých typů NSA, podle Helin-Salmivaara 5 4 3 2 1 0 SSRI + Neselekt. SSRI + Prefer. SSRI + COX-2 4,17 2,56 4,66 Obr. 2.  Arytmie TdP zpravidla vzniká kombinací jednotlivých vlivů Rizikové léky PACIENT Srdce: selhávání, hypertrofie, bradykardie Porucha vnitřního prostředí: K + Mg ++ Acidóza Hypoxie Rizika pacienta – žena, věk nad 65 let – známé genetické faktory – endokrinologická onemocnění