Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 44–48 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 45 KAZUISTIKA NEXOBRID TM : NOVÝ PREPARÁT PRO ENZYMATICKOU NEKROLÝZU U PACIENTA S TERMICKÝM TRAUMATEM NexoBrid TM je preparát, který způsobuje enzy‑ matickou nekrolýzu nebo také debridement pod‑ le toho v jaké indikaci je u konkrétního pacienta použit. V kazuistice prezentujeme případ použití NexoBridu TM umladéhomůže s hlubokými popá‑ leninami dominantně se prezentujícími v oblasti obou horních končetin. Lokální stav byl kompli‑ kován cirkularitou popálenin v oblasti předloktí na obou končetinách. Za normálních okolností by si tento stav mohl vyžádat escharotomii (uvol‑ ňující nářez) v prevenci rozvoje tzv. „Burn‑induced compartment syndrome (BICS)“ (6). Díky včasnému použití NexoBridu TM jsme escharotomii nemuseli provádět a plochy se nakonec zhojily spontánně. Kazuistika Anamnéza Pacient se s ničím neléčí, dispenzarizace jen na spádovémpracovišti infekčního lékařství z dů‑ vodu splenektomie, kterou pacient podstoupil v roce 2012. Důvodem splenektomie byla auto‑ nehoda s následným krvácením do dutiny břišní a dále také frakturou žeber a pneumothoraxem. Pacient je kuřák, udává asi 15 cigaret denně, alkohol dle vlastních slov neužívá. Nynější onemocnění K popálení došlo z důvodu vzplanutí a ná‑ slednému výbuchu montážní pěny v uzavřené místnosti. Primárně nebyl nikde ošetřen, pouze doma popálené plochy chladil. Následující den pro progresi stavu ošetřen na spádové chirur‑ gické ambulanci a z důvodu lokalizace a rozsahu popálení doporučena další terapie v popáleni‑ novém centru. Lokální obraz Dominantní lokalizací popálení byly obě horní končetiny. Popáleniny byly cirkulární a je‑ jich hloubka byla vstupně hodnocena jako gr. IIa–b. Dále byla popálenina lokalizovaná v ob‑ lasti obličeje, kde charakteru pouze zarudnutí. V oblasti horních dýchacích cest bez jednoznač‑ ných známek svědčících pro inhalační trauma. Celkový rozsah popálené plochy byl 11 % TBSA (Total Body Surface Area). Terapie za hospitalizace Vzhledem k cirkularitě popálených ploch jsme iniciálně zvažovali provedení escharotomie (uvolňujících nářezů) v prevenci kompromita‑ ce perfuze krve směrem do periferie. Nicméně, i vzhledem k dobré spolupráci pacienta, jsme zvolili novou metodiku promptního a časného odstranění devitalizované tkáně pomocí enzyma‑ tického debridementu a nekrolýzy. Jako nejopti‑ málnější preparát, který je v současné době na českém trhu k dispozici, byl zvolen NexoBrid TM . Pro zajištění jeho maximální efektivity je za‑ potřebí několik více či méně specifických úko‑ nů. Před samotnou aplikací preparátu je nutno minimálně po dobu 60 minut plochu navlhčit sterilním roztokem (fyziologický roztok, antisep‑ tikum ev. jiné). Následně byl u pacienta aplikován samotný NexoBrid TM . Ten je dodáván v balení ve dvou hmotnostech (2 g a 5 g). V každém balení je obsažen lyofilizovaný prášek spolu s gelem o hmotnosti 20 g, ev. 50 g v návaznosti na balení. Pro potřeby samotné aplikace se musí nejdří‑ ve obě komponenty promísit tak, aby vznikla homogenní struktura gelu, který se následně v tenké vrstvě aplikuje na samotnou nekrózu (obr. č. 1, 2). Na okolí kožního defektu je aplikována např. vazelína z důvodu mechanické bariéry. Ošetřená plocha se poté uzavře v okluzivním krytí po dobu 4 hodin. Pouze takto je zajištěna požadovaná efektivita tohoto preparátu. Po 4 hodinách došlo k odstranění okluzivní‑ ho krytí spolu s gelem obsahující rozpuštěnou nekrózu (obr. č. 3). Zbývající detritus v lůžku rány byl šetrně me‑ chanicky ošetřen a dále následovala fáze, která je dle výrobce důležitá z pohledu stabilizace obnaže‑ né dermis, kdy se do defektu opět aplikuje navlh‑ čenýmul se sterilnímroztokem– tzv. „moisturizing period“ po dobu dvou hodin. Po této době se na defekt dále nanese krytí dle zvyklosti jednotlivých pracovišť v rámci podpory diferenciace a prolifera‑ ce keratinocytů (konzervativní uzávěr rány). Je nutno poznamenat, že klíčovým faktorem nejen v rámci aplikace NexoBridu TM je dostateč‑ ná analgetizace. Zejména při samotné manipu‑ laci, tedy aplikaci a následnému odstranění, se jedná o proces bolestivý. V rámci enzymatické nekrolýzy je na naší klinice zaveden analgetický protokol, který byl aplikován také u pacienta. Půl hodiny před aplikací NexoBridu TM byl pacientovi podán pyritramid v dávce 15 mg i.m., doplněn o 2,5 g metamizolu i.v. a po 4 hodinách byl po‑ dán paracetamol v dávce 1 g. V indikaci po enzymatické nekrolýze se v rámci našeho pracoviště osvědčily biologické kryty (alogenní či xenogenní) v rámci systema‑ Obr. 1.  Proces smíchání lyofilizovaného prášku a gelu (A), homogenizovaný gel připravený k apli- kaci do kožního defektu (B) Obr. 2.  NexoBrid TM aplikovaný do oblasti kožního defektu s nekrózou. Okolí je kryto bílou vazelínou. Příprava okluzivního krytí