Klinická farmakologie a farmacie – 2/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(2): 44–48 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 47 KAZUISTIKA NEXOBRID TM : NOVÝ PREPARÁT PRO ENZYMATICKOU NEKROLÝZU U PACIENTA S TERMICKÝM TRAUMATEM Efektivita enzymatického debridementu pomocí bromelainu je známá již od roku 1964, kdy Klein a spol. poprvé referovali o tomto pre‑ parátu, nicméně jejich výsledky byly sice slib‑ né, ale ne konzistentní (12). Další bádání v této oblasti přineslo úspěch až v případě vyvinutí nové metody v extrakci a purifikaci proteinu a vytvoření vysoce efektivního preparátu s ná‑ zvem „Debridasa“, 1983 Houck et al. (13). Od roku 2000 je publikováno několik pra‑ cí, které poukazují na vysokou efektivitu (ani‑ mální modely i klinické hodnocení) preparátu obsahujícího bromelain (Debridasa, Debrasa, NexoBrid TM ) v rámci topické aplikace u hlubo‑ kých popálenin (14, 15). Bromelain ovšem není jediný proteolytic‑ ký enzym, který se zkoušel v minulosti v rámci lokální péče u pacientů s termickým trauma‑ tem. První pokusy s proteolytickými enzymy ve wound‑managementu byly učiněny již ve 40. letech minulého století, kdy byl poprvé po‑ užit papain. Zajímavostí je, že se papain spolu s ureou a chlorofylem používá v některých ze‑ mích dodnes pod obchodním názvem (Panafil®). Jeho zásadní nevýhodou je rychlost nekrolýzy, která mnohdy přesahuje i 3 týdny (16). Proteolytické enzymy se získávaly také z bakterií (hemolytický streptokokus – strep‑ tokinasa, preparát s názvem Varidase® je stále registrován v Jižní Korei a Taiwanu) (17). Dalším typickým reprezentantem této skupiny je proteáza získaná z Bacillus subtilis (Travase®). Nicméně i u této proteázy byly publikovány závěry, že efektivita nenaplnila původní oče‑ kávání (18). Jinou roli hraje kolagenáza získaná z Clostridiumhistolyticum (Santyl®, Iruxol Mono®). Jedná se o preparát, který je znám již od 50. let minulého století a používá se dodnes. Spektrum jeho indikací je velmi široké a zahrnuje nejen rá‑ ny akutní, ale také chronické. Zásadní nevýhoda je opět v rychlosti nekrolýzy, která je reporto‑ vána na více než 2 týdny a nutnost relativně častých reaplikací 1–2 dny (19). Do výčtu testovaných proteáz, ovšem bez kýženého efektu, lze také zařadit trypsin, chymotrypsin, fibrolysin‑deocyribonukleáza, vibriolysin a ficin (20). Paradoxně k rozvoji semichirurgických či nechirurgických forem v odstranění nekróz vedou nevýhody, které jsou asociované s kla‑ sickou chirurgickou nekrektomií (tangenciální či fasciální). Mezi základní nevýhody chirur‑ gického přístupu v odstranění devitalizované tkáně patří neselektivnost. Během samotného výkonu nejsme schopni jednoznačně odlišit viabilní a nekrotickou tkáň. Máme tedy v pří‑ padě chirurgické nekrektomie možnost zvolit Tab. 1.  Porovnání výhod a nevýhod hlavních současných metod v odstranění devitalizovaných tkání u popálených pacientů Chirurgická nekrektomie Chemická nekrektomie Enzymatická nekrolýza + Proveditelná časně po úrazu Menší poškození kontury těla (tangenciální nekrektomie) Po hematologické přípravě možnost odstranění většího rozsahu (i přes 20 % TBSA) Celosvětově standardizovaná metoda Selektivita Efektivita Jednoduchost aplikace Cena Respektuje konturu těla Šetrná k dětem i starším pacientům Antimikrobiální efekt Proveditelná časně po úrazu Selektivní Respektuje konturu těla Šetrná k dětem i starším pacientům (u dětí probíhá nyní klinické hodnocení) Aplikace pouze 4 hodiny Možno provést bez nutnosti celkové anestezie - Velké krevní ztráty (hemokoagulační rozvrat) Dekonfigurace těla (fasciální nekrektomie) Nutné provedení v celkové anestezii (bolestivost / pouze menší rozsahy je možno provádět v lokální anestezii Nedostatek neutrofilů Maximální rozsah jedné aplikace je 10 % TBSA Bolestivost Výrazná zánětlivá reakce Alergické reakce Nižší efektivita (zejména při nekróze tukové tkáně) Nutnost dvoudenní aplikace Efektivní až cca po týdnu po popálení Bolestivost Alergické reakce Nutná opakovaná aplikace u hlubších nekróz Cena Obr. 5.  Zhojené defekty 14 dní po provedení nekrolýzy, zbývající části biologického krytu se postupně odloučily. Spodina s kompletní reepitelizací (A) dorsální, (B) volární část