Klinická farmakologie a farmacie – 3/2018

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(3): 17–19 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 19 HLAVNÍ TÉMA Akutní poškození ledvin asociované s kontrastními látkami – up to date 2019 i případného vysazování metforminu, ACEi či sar­ tanů (13–16). Určitou nevýhodou je skutečnost, že máme k dispozici velice málo studií a dat o paci­ entech s pokročilou chronickou dysfunkcí ledvin (CKD), a to stadia CKD 4 a CKD 5 (17, 18). Proto nelze zcela jednoznačně a univerzálně přenést veškeré závěry i na tuto skupinu pacientů. Přesto si může­ me dovolit s určitou individualizací doporučení akceptovat a v aktivitě celého nefroprotektivního přístupu zohlednit hlavně zbytkovou diurézu a kar­ diální kondici nemocného. Základní stručná doporučení týkající se péče o nemocné před intraarteriálním kontrastním vyšetřením jsou na našem pracovišti následující: „„ Rizikový nemocný = GFR < 0,5 ml/s nebo GFR < 0,75 ml/s + další rizikový faktor (obě­ hová nestabilita, sepse, diabetes mellitus, nefrotická proteinurie, srdeční selhání, mno­ hočetný myelom). „„ Eliminace nefrotoxických a rizikových lá­ tek = v lůžkové nemocniční péči nejčastěji nesteroidní antiflogistika, aminoglykosidová antibiotika. Naopak zavedenou medikaci ACEi/ARB, metformin, diuretikum není nutné vysazovat. „„ Pokud nejsou kontraindikace a je časový prostor, je u pacienta s výše definovaným rizikem vhodná parenterální tekutinová volumexpanze. Provádíme balancovaným krystaloidním roztokem (např. Plasmalyte) v dávce 1 ml/kg/hod. 6–12 hod. před pláno­ vaným vyšetřením a 6–12 hod. postprocedu­ rálně. Míru hydratace individualizujeme dle klinického stavu a kardiálních funkcí. „„ Pro podávání jakékoliv jiné „nefroprotek­ tivní“ medikace (N‑acetylcystein, statin…) či post‑procedurální hemodialýzy nejsou v současné době žádné přesvědčivé dů­ kazy. „„ Používané kontrastní látky jsou výhradně nízkoosmolární, méně často izoosmolární a běžný nefroprotektivní přístup ze strany radiologa je použití co nejmenšího objemu (objem je zaznamenáván). „„ U rizikových nemocných je s odstupem 48–72 hod. vhodná laboratorní kontrola renálních funkcí, v případě potřeby dle kli­ nického úsudku i později. Při nejasnostech je k dispozici konzultace nefrologa. Závěr Po přehodnocení a revizi studií zabýva­ jících se CIN a CI‑AKI si v posledních letech formujeme nový pohled na tuto problema­ tiku. Dříve jsme pravděpodobně přeceňovali výskyt i příčinnou souvislost postižení funkce ledvin s předchozím podáním kontrastní látky. Současná data ukazují, že hlavně optimální stav hydratace je nejúčinnějším preventivním opat­ řením a významnější nebezpečí hrozí jen vel­ mi malé skupině nejrizikovějších nemocných. Na studii, která by svým designem pomohla odpovědět na klinickou otázku, zda skutečně existuje nefrotoxicita k.l., zatím stále čekáme. Do té doby se zdá správnější novější a popisné označení CA‑AKI, tedy s kontrastem asociované akutní poškození ledvin. LITERATURA 1. Bartels ED, Brun GC, Gammeltoft A, Gjorup PA. Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelo­ matosis. Acta Med Scand. 1954; 150(4): 297–302. 2. Brodwall EK, Knutsen SB, Myhre JR. Acute renal failure fo­ llowing intravenous pyelography in case of myelomatosis. Acta Med Scand. 1956 Dec 31; 156(4): 263–266. 3. Berlyne N, Berlyne GM. Acute renal failure following intra­ venous pyelography with hypaque. Acta Med Scand. 1962 Jan; 171: 39–41. 4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acu­ te Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideli­ ne for Acute Kidney Injury. Kidney inter. 2012; 2(Suppl): 1–138. 5. Luk L, Steinman J, Newhouse JH. Intravenous Contrast-In­ duced Nephropathy-The Rise and Fall of a Threatening Idea. Adv Chronic Kidney Dis 2017; 24: 169–175. 6. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, Davenport MS. Controversies in Contrast Material‑induced Acute Kid­ ney Injury: Closing in on the Truth? Radiology. 2015 Dec; 277(3): 627–632. 7. Benjamens S, Yakar D, Slart RHJA, Sanders JF, Pol RA. The fear for contrast‑induced nephropathy in kidney transplant recipients: time for a paradigm shift? Transpl Int. 2018 May 15. 8. Wilhelm‑Leen E, Montez‑Rath ME, Chertow G. Estimating the Risk of Radiocontrast‑Associated Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2017 Feb; 28(2): 653–659. 9. Newhouse JH, Kho D, Rao QA, Starren J. Frequency of se­ rum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material: implications for studies of contrast nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol. 2008 Aug; 191(2): 376–382. 10. Caspi O, Habib M, Cohen Y, Kerner A, Roguin A, Aber­ gel E, et al. Acute Kidney Injury After Primary Angioplasty: Is Contrast‑Induced Nephropathy the Culprit? J Am Heart Assoc. 2017 Jun 24; 6(6). 11. Brar SS, Aharonian V, Mansukhani P, et al. Haemodynamic‑guided fluid administration for the prevention of contrast‑induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial. Lancet. 2014 May 24; 383(9931): 1814–1823. 12. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Prophylac­ tic hydration to protect renal function from intravascular io­ dinated contrast material in patients at high risk of contrast‑induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomi­ sed, phase 3, controlled, open‑label, non‑inferiority trial. Lan­ cet. 2017 Apr 1; 389(10076): 1312–1322. 13. ACT Invastigators. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography: main results from the randomized Ace­ tylcysteine for Contrast‑induced nephropathy Trial (ACT). Cir­ culation. 2011 Sep 13; 124(11): 1250–1259. 14. Weisbord SD, Gallagher M, Palevsky PM. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med. 2018 Feb 15; 378(7): 603–614. 15. Rosenstock JL, Bruno R, Kim JK, et al. Michelis MF. The effect of withdrawal of ACE inhibitors or angiotensin recep­ tor blockers prior to coronary angiography on the inciden­ ce of contrast‑induced nephropathy. Int Urol Nephrol. 2008; 40(3): 749–755. 16. Toso A, Maioli M, Leoncini M, et al. Usefulness of ator­ vastatin (80 mg) in prevention of contrast‑induced nephro­ pathy in patients with chronic renal disease. Am J Cardiol. 2010 Feb 1; 105(3): 288–292. 17. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, Dillman JR, My­ les JD, Ellis JH. Contrast material‑induced nephrotoxicity and intravenous low‑osmolality iodinated contrastmaterial: risk stratification by using estimated glomerular filtration rate. Radiology. 2013 Sep; 268(3): 719–728. 18. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. Intrave­ nous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. Radiology. 2014 Dec; 273(3): 714–725.