Klinická farmakologie a farmacie – 3/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(3): 25–28 /  www.klinickafarmakologie.cz 26 HLAVNÍ TÉMA Hypertenze jako nežádoucí účinek léčiv Antidepresiva Ovlivnění tlaku krve závisí na tom, na jaké mediátory a na jaké receptory antidepresivum působí a v jaké je podáváno dávce. Příčinou elevace tlaku krve je pravděpodobně jejich nor­ adrenergní efekt (2). Tricyklická antidepresiva (TCA) mohou vést k hypertenzi 1. nebo 2. stup­ ně, viz tabulka 1. Nicméně zástupci této skupiny antidepresiv neovlivňují jen zpětné vychytá­ vání noradrenalinu a serotoninu, ale mají další účinky např. anticholinergní, antihistaminové a alfa-1 lytické, které modulují celkový dopad na kardiovaskulární systém a na výsledný TK. V hodnocení souvislosti hypertenze s danou medikací je důležitá velikost podávané dávky antidepresiva. Dávkování používané k řešení nepsychiatrických symptomů např. v paliativní medicíně nebo v terapii neuropatické bolesti je daleko nižší, než jaké je běžné v psychiatrických indikacích, takže výskyt tohoto nežádoucího účinku nebude dominantní. Co uvádějí u TCA souhrny údajů o přípravcích (SPC), které jsou součástí rozhodnutí o registraci a které slouží lékařům a zdravotnickým odborníkům jako klíčo­ vý zdroj informací? U amitriptylinu, dosulepinu, klomipraminu a maprotilinu (antidepresivum s tetracyklickou strukturou, ale vlastnostmi po­ dobnými TCA) není hypertenze jako nežádoucí účinek vůbec uvedena, u nortriptylinu je četnost výskytu hypertenze uvedena jako nežádoucí účinek méně častý (tj. s incidencí 1/1000−1/100), u imipraminu je četnost výskytu hypertenze uvedena jako nežádoucí účinek velmi vzácný (tj. s incidencí < 1/10 000) (4). Riziko elevace TK a tachykardie při podávání mirtazapinu je velmi malé, uvádí se, že pravděpodobnost výskytu je o 50 % nižší ve srovnání s tricyklickými antide­ presivy (5). Stejně tak moklobemid reverzibilní inhibitor monoaminooxidázy je bezpečnější a méně problematický než zástupci ireverzi­ bilních inhibitorů, které se nyní již nepoužívají. Vysoké dávky venlafaxinu způsobují hypertenzi u 12,5 % pacientů. Metaanalýza ukázala, že zvý­ šení TK je výraznější u starších pacientů a u mu­ žů a závisí na dávce (5). Incidence zvýšeného diastolického TK > 90 mmHg byla statisticky a klinicky významná pouze při dávkách nad 300 mg venlafaxinu na den (6). Antineoplastika Hypertenze je častým nežádoucím účin‑ kem, který se objevuje při léčbě látkami, kte‑ ré blokují cestu vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). Mezi tyto látky patří monoklonální protilátky (aflibercept, bevacizu­ mab) a inhibitory tyrozinkináz (např. axitinib, sorafenib, sunitinib). Monitorace TK a včasná a správná léčba hypertenze musí být nedílnou Tab. 1.  Klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (podle Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze České společnosti pro hypertenzi 2017) (1) Systolický tlak (mmHg) Diastolický tlak (mmHg) Optimální < 120 < 80 Normální 120−129 80−84 Vysoký normální 130−139 85−89 Hypertenze 1. stupně (mírná) 140−159 90−99 Hypertenze 2. stupně (středně závažná) 160−179 100−109 Hypertenze 3. stupně (závažná) ≥ 180 ≥ 110 Izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 < 90 Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhož pacienta spadají do různých kategorií, je třeba zařadit pacienta do vyšší kategorie FAK COX eNOS NO Adheze Permeabilita Vazodilatace Vaskulární tonus Přežívání Buněčný růst Diferenciace buněk PLA2 PI3K PLC PKC RAF ERK Ca 2+ Calmodulin VEGFR-2 VEGF Calcineurin NFAT c-Src PGI2 Paxillin AKT IP3 Obr. 1.  Místo VEGFR-2 v procesu angiogeneze, zpracováno podle Touyz, et al. 2017 (7) AKT: proteinkináza B; c-Src: cytoplazmatická tyrozinkináza; COX: cyklooxygenáza; eNOS: endoteliální syntáza oxidu dusnatého; ERK: extracelulárně regulovaná kináza; FAK: fokální adhezivní cytoplazmatická kináza; IP3: inositoltrifosfát; NFAT: nukleární faktor aktivovaných T buněk; NO: oxid dusnatý; PGI2: prostacyklin; PI3K: fosfatidylinositol-3-kináza; PLA: fosfolipáza A; PLC: fosfolipáza C; PKC: proteinkináza C; RAF: RAF-kináza (kaskáda fosforylací mitogenem aktivované proteinkinázy); VEGF: vaskulární endoteliální růstový faktor; VEGFR: receptor pro vaskulární endoteliální růstový faktor. VEGFR-2 VEGF NO, PGI2 Vaskulárního tonu Vaskulární remodelace Periferního odporu Hypertenze Denzity kapilární sítě Natriurézy Lymfangiogeneze ROS Renální dysfunkce Retence tekutin ET-1 Obr. 2.  Potenciální mechanismy, které se podílejí na rozvoji hypertenze v důsledku blokády VEGFR-2, zpracováno podle Touyz, et al. 2018 (8) ET-1: endotelin 1; NO: oxid dusnatý; PGI2: prostacyklin; ROS: oxidativní stres; VEGF: vaskulární endoteliální růstový faktor; VEGFR: receptor pro vaskulární endoteliální růstový faktor