Klinická farmakologie a farmacie – 3/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(3): 41–45 /  www.klinickafarmakologie.cz 44 KAZUSTIKY Ceftolozan/tazobaktam v terapii multifokální infekce způsobené multirezistentním kmenem Pseudomonas aeruginosa u těžce popáleného pacienta profloxacin 400mg á 8 hod i.v.) a následně byl volen v rámci monoterapie. Celková délka terapie ceftolozan/tazobaktamembyla 13 dní. Dávkování bylo po celou dobu podávání standardní tedy 1 g ceftolozanu/0,5 g tazobaktamu á 8 hodin. U pacienta došlo k rychlé regresi infekčních komplikací ve všech kompartmentech a k zhojení kožních defektů. Pacient byl následně propuš­ těn do domácí péče po 48 dnech hospitalizace. Zhojený defekt v oblasti zad je zaznamenán na obrázku č. 3. Izolace jednotlivých potenciálně patogenních mikroorganismů a antibiotická terapie v průběhu hospitalizace je zaznamenána na obrázku č. 4. Diskuze Ceftolozan/tazobaktam reprezentuje zástup­ ce širokospektrých cefalosporinů se specifickou modifikací, která mu propůjčuje velmi potentní antipseudomonádovou aktivitu. Díky kombi­ naci s tazobaktamem dochází k významnému rozšíření potenciálního spektra účinku také na gramnegativní bakterie produkující širokospektré betalaktamázy (6). Vysoká míra účinnosti vůči kmenům Pseudomonas aeruginosa se prokázala díky ana­ lýze 3851 testovaných kmenů v letech 2012–2015 ze 32 nemocnic v USA (7). Ceftolozan/tazobaktam si zachoval efektivitu vůči 97% ze všech patogenů i přesto, že z tohoto počtu bylo celkem 607 mul­ tirezistentních kmenů Pseudomonas aeruginosa . Ceftolozan/tazobaktam byl původně indi­ kován pro terapii cIAI a cUTI. K těmto indikacím přibyly v roce 2016 také infekční komplikace v oblasti dolních dýchacích cest – nozokomi­ ální a ventilátorová pneumonie (8). American Thoracic Society a Infectious Diseases Society of America v rámci svých doporučení jednoznačně preferují monoterapii ceftolozan/tazobaktamem u ventilátorové a nozokomiální pneumonie s etiologickou rolí Pseudomonas aeruginosa před podáváním aminoglykosidů. Důvodem může být zejména velikost molekuly aminoglykosidů a nižší prostupnost do tkání v porovnání s beta­ laktamovými antibiotiky. Všechna dostupná data ukazují na vysokou aktivitu cetolozan/tazobak­ tamu proti kmenům Pseudomonas aeruginosa . V rámci použití tohoto cefalosporinu se uka­ zuje, že díky jeho vysoké efektivitě narůstá počet „off‑label“ indikací, zejména pokud jde o kompli­ kované infekce kůže aměkkých tkání (cSSTI – com­ plicated skin and soft tissue infection) (9, 10, 11, 12). Hlavním důvodem je jednoznačně omezená možnost terapeutické alternativy zejména u in­ fekčních komplikací způsobených MDR kmeny Pseudomonas aeruginosa , u kterých je terapeu­ tická možnost omezena pouze na aminogly­ kosidy a kolistin. Podobné dynamiky v účinku jsme zaznamenali také my v popsané kazuistice. Pacient měl před podáním ceftolozan/tazobak­ tamu amikacin bez významnějšího klinického a mikrobiologického efektu – ba naopak došlo k progresi infekčních komplikací. Podobně jako v předchozích případech „off‑label“ indikace ceftolozan/tazobaktamu byla zaznamenána jeho vysoká účinnost také v terapii infekčních komplikací lokalizovaných do krevního řečiště (13, 14). Nutno ovšem dodat, že i když je dokumen­ tována celá řada úspěchů i v rámci off‑label podání v terapii infekčních komplikací stále se nejedná o robustní data, protože dominují pouze jednotlivá kazuistická sdělení nebo ma­ lé soubory pacientů. Hlavní limitací doposud všech publikací s „off‑label“ indikací ceftolozan/ tazobaktamu je skutečnost, že hodnocení bylo retrospektivní. Sledovaná kohorta pacientů byla velmi heterogenní a v případě komplikovaných infekcí kůže a měkkých tkání byla hodnocena také odlišná origa infekční komplikace. Nicméně pokud srovnáme závažnost infekč­ ních komplikací s vysokým potenciálem letality u kriticky nemocných pacientů infikovaných MDR Pseudomonas aeruginosa , je jasné, že počty léčených pacientů ceftolozan/tazobaktamem i mimo schválené indikace budou dále narůstat. Závěr Závažnost infekčních komplikací je u pacientů s termickým traumatem reprezentována zejména nutností dlouhodobého podávání antibiotické terapie, která s sebou přináší selekci rezistentních kmenů bakterií. V kazuistice prezentujeme případ prvního použití nového cefalosporinu u paci­ entů s tímto typem traumatu v České republice. Vzhledem k vysoké efektivitě vůči rezistentním kmenům Pseudomonas aeruginosa se dá předpo­ kládat, že další úspěšné případy, nejen u popále­ ných pacientů, budou dále přibývat. AMOXICILIN/KLAVULANÁT VANKOMYCIN MEROPENEM Den 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 AMIKACIN CIPROFLOXACIN MEROPENEM TIGECYKLIN CEFTOLOZAN/TAZOBAKTAM SSTI ASM ESCI KLPN ESBL+ BSI KLPN ESBL+ LRTI KLPN ESBL+ SSTI ENCL ESBL+ SKN MDR-PSAE BSI ENCL ESBL+ MDR-PSAE LRTI KLPN ESBL + SSTI KNS BSI KNS MDR-PSAE ENCL ESBL+ LRTI MDR-PSAE SSTI MDR-PSAE ENCL ESBL+ SSTI KNS BSI KNS Obr. 4.  Jednotlivé potenciálně patogenní mikroorganismy v různých kompartmentech a antibiotická terapie u pacienta v průběhu hospitalizace SSTI – skin and soft tissue infection, BSI – bloodstream infection, LRTI – lower respiratory tract infection, UTI – urinary tract infection