Klinická farmakologie a farmacie

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(3): 46–49 / www.klinickafarmakologie.cz 48 KAZUSTIKY Metamizol ovplyvnil nástup účinku filgrastímu Opakovaným podávaním vysokých dávok meta mizolu upacientky došlopravdepodobne k vývoju agranulocytózy a pancytopénie. Keďže táto liečba bola podávaná niekoľko dní súbežne, účinok fil grastímu sa tak nemohol naplno rozvinúť a počty neutrofilov sa neupravili. Až po vysadení rizikového metamizolu došlo k pozvoľnému zvýšeniu po čtu neutrofilov aj leukocytov a stav pacientky sa postupne stabilizoval. K súbežnému podávaniu metamizolu s filgrastímomdošlo pravdepodobne v dôsledku opomenutia hematotoxického účin ku metamizolu a v tejto chybe sa pokračovalo aj po preložení pacientky na iné pracovisko až do revízie farmakoterapie pre nedostatočný účinok filgrastímu. Mechanizmus hematotoxických účinkovme tamizolu nie je úplne objasnený. Literatúra disku tuje o priamom toxickomúčinku na granulocyty, účinku oxidovaných pyrazolónových derivátov na neutrofily, vzniku imunologických komplexov, ako aj o neimunologickýchmechanizmoch (4, 19). Autori sa vo svojich názoroch rôznia. Nežiaduce účinky sú pravdepodobnejšie pri vyššej dávke a dlhšompodávaní metamizolu. Agranulocytóza indukovaná metamizolom sa v literatúre opisu je aj ako idiosynkratická reakcia, ktorá sa môže rozvinúť tiež vtedy, ak pacient v minulosti užíval metamizol bez výskytu vážnejších nežiaducich účinkov. Keďže pacientka užívala dávky metami zolu prevyšujúce maximálne denné dávky, pred pokladáme, že išlo o reakciu dávkovo závislú. To, že sa u pacientky mohla vyvinúť agranulocytóza aj pri podávaní vhodnej dávky zníženej vzhľadom na vek, nemôžeme vylúčiť (6, 11, 20, 21). U pacientov predisponovaných myelo supresívnou liečbou môže podávanie metami zolu viesť k vážnym, život ohrozujúcim stavom. Typickými myelosupresívnymi predstaviteľmi sú cytostatiká, pri ktorých je myelosupresívny účinok predikovateľný a súvisí s ich vlastným mechanizmom účinku – potlačením rastu bu niek s vysokou mitotickou aktivitou (22). Pacienti podstupujúci chemoterapiu sú monitorovaní, myelosupresia a hematotoxicita sú vhodne ma nažované. V literatúre sú opísané viaceré kazuistiky pa cientov, u ktorých došlo v dôsledku podávania metamizolu k vývoju závažnej až život ohrozujú cej idiosynkratickej agranulocytózy a septické mu stavu. V niektorých prípadoch bolo úspešné podanie kolónie stimulujúceho faktora (23, 24, 25), niektoré však napriek maximálnej medicín skej intervencii skončili letálne (26, 27). Liekmi indukovaná leukopénia a agranu locytóza sa nespája iba s metamizolom, ale aj inými nesteroidnými antiflogistikami. K riziko vým liečivám, pri ktorých bola opísaná kauzalita s vývojom agranulocytózy, patria aj β‑laktámové antibiotiká, kotrimoxazol, protidoštičkové liečivá (tiklopidín), antityreoidálne liečivá, sulfasalazín, neuroleptiká (klozapín), antikonvulzíva (karba mazepín) (28–35). Ich súčasnému podávaniu s filgrastímom alebo inými hemopoetickými rastovými faktormi je lepšie sa radšej vyhnúť. V prípade neočakávaných idiosynkratických liekmi indukovaných prípadov agranulocytózy, neutropénie, resp. iných reakcií je potrebná re vízia farmakoterapie, vysadenie rizikových liekov a v závislosti od klinického stavu pacienta nasa denie potrebnej liečby antibiotikami, antimyko tikami, faktormi stimulujúcimi kolónie hemato poetických buniek, podanie krvných derivátov a transfúzie, podanie vitamínu K, vitamínu B12 či kyseliny listovej. Neoddeliteľnou súčasťou zdra votnej starostlivosti má byť aj edukácia o rizikách liečby metamizolom, a to tak pacientov, ako aj zdravotníckych pracovníkov (36). Záver Metamizol sa má z dôvodu jeho potenciá lu síce zriedkavých, no závažných nežiaducich účinkov používať krátkodobo, iba v odôvodne ných prípadoch a nanajvýš racionálne. Dodržanie správneho dávkovania (maximálnych jednotli vých a denných dávok) je predpokladom zníženia rizika výskytu nežiaducich účinkov. U rizikových skupín pacientov je potrebné zvážiť iný typ anal getika. V prípade nedostatočného analgetického efektu sa odporúča zvoliť radšej vhodnú kombi náciu analgetík ako navyšovanie dávky. V rámci zdravotnej starostlivosti o pacienta je potrebné mať dostatok informácií o ostatných liekoch, ktoré pacient užíva, ich potenciálnych interakciách, prí padne sa cielene pýtať na výskyt nežiaducich účinkov, aby sa dosiahli žiadané terapeutické ciele a zvýšila sa bezpečnosť farmakoterapie pacientov. LITERATÚRA 1. Národné centrum zdravotníckych informácií a štatistiky: Spotreba liekov v Slovenskej republike. [online]. 2019-03-29 [cit. 2019-04-23]. Dostupné na: http://www.nczisk.sk/Statis ticke_vystupy/Analyticke_tabulkove_vystupy/TOP-50-liekov/ Pages/default.aspx. 2. Ibáñez L, Vidal X, Ballarín E, Laporte JR. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol). Eur J Clin Pharmacol. 2005; 60(11): 821–829. 3. United Nations: Consolidated list of products whose con sumption and/or sale have been banned, withdrawn, severely restricted, or not approved by governments: Pharmaceuticals. Fourteenth Issue. Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat. New York. 2009. 598 s. [onli ne]. 2009. [cit. 2019-03-03]. Dostupné na: http://apps.who.int/ medicinedocs/documents/s16779e/s16779e.pdf. 4. Jasiecka A, Maślanka T, Jaroszewski JJ. Pharmacological characteristics of metamizole. Polish Journal of Veterinary Sciences. 2014; 17(1): 207–214. 5. Nikolova A, Petkova V, Tencheva J, Benbasat N, Voinikov J, Danchev N. Metamizole: A Review Profile of a Well‑Known „Forgotten“ Drug. Part II: Clinical Profile, Biotechnology & Bio technological Equipment. 2013; 27(2): 3605–3619. 6. Novalgin 500 mg. Súhrn charakteristických vlastností lieku. [online]. [cit. 02/04/2019]. Dostupné na: http://www.sukl.sk/ buxus/generate_page.php?page_id=386 & lie_id=24858. 7. Analgin inj. Súhrn charakteristických vlastností lieku [on line]. [cit. 02/04/2019]. Dostupné na: http://www.sukl.sk/ buxus/generate_page.php?page_id=386 & lie_id=88708. 8. Algifen Neo. Súhrn charakteristických vlastností lieku [on line]. [cit. 02/04/2019]. Dostupné na: http://www.sukl.sk/ buxus/generate_page.php?page_id=386 & lie_id=88709. 9. de Souza EC, Matos DM, Viana MR, Alvim MCO, Bonfan te HL, Pinto AF, Nascimento JWL. Evaluation of hematologi cal alterations after therapeutic use of dipyrone in healthy adults: a prospective study. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 2018; 29(4): 385–390. 10. Winkler A, Kietz S, Bahlmann H, Jafarzade G, Lode HN, Heckmann M. GM‑CSF as successful salvage therapy of me tamizole (dipyrone)-induced agranulocytosis with Fourni er’s gangrene and severe septic shock in an adolescent. Clin Case Rep. 2016, 4(8): 816–819. 11. Kötter T, da Costa BR, Fässler M, Blozik E, Linde K, Jüni P, Reichenbach S, Scherer M. Metamizole‑associated adver se events: A systematic review and metaanalysis. PLoS ONE 2015; 10(4): e0122918. 12. European Medicine Agency – Committee for Medicinal Products for Human Use: Assessment report: Referral under Article 31 of Directive 2001/83/EC metamizole‑containing medicinal products. 2018, EMA/143912/2019. [online]. [cit. 02/07/2019]. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/ documents/referral/metamizole‑article-31-referral‑chmp‑assessment‑report_en.pdf. 13. Renom‑Guiteras A, Meyer G, Thürmann PA. The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European count ries. Eur J Clin Pharmacol. 2015; 71: 861–875. 14. Zarzio 48 MU. Súhrn charakteristických vlastností lieku. [online]. [cit. 02/04/2019]. Dostupné na: http://www.sukl.sk/ buxus/generate_page.php?page_id=386 & lie_id=05491. 15. UnitedHealthcare Oxford: White Blood Cell Colony Stimu lating Factor. [online]. 2019-03-01. [cit. 2019-04-23]. Dostup né na: https://www.uhcprovider.com/content/provider/en/ viewer.html?file=https%3 A%2F%2Fwww.uhcprovider.com% 2Fcontent%2Fdam%2Fprovider%2Fdocs%2Fpublic%2Fpolic ies%2Foxford%2Fwbc‑colony‑stim‑factor‑ohp.pdf. 16. Frampton JE, Lee CR, Faulds D. Filgrastim. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in ne utropenia. Drugs. 1994; 48(5): 731–760. 17. Celeketić D, Trpković A, Cvetković Z. Agranulocitoza izazva nametamizolom i terapija granulocitnim faktorom rasta [Agra nulocytosis induced by metamizole and its management with granulocyte growth factor]. Vojnosanit Pregl. 2005; 62(1): 79–82. 18. SchönhöferP,OfferhausL,HerxheimerA.Dipyroneandagra nulocytosis: what is the risk? Lancet. 2003; 361(9361): 968–969. 19. Rudin D, Lanzilotto A, Bachmann F, Housecroft CE,

Klinická farmakologie a farmacie – 3/2018