Klinická farmakologie a farmacie – 3/2018

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(3): 5–10 /  www.klinickafarmakologie.cz 6 EDITORIAL Generické léky: teorie a praxe po kompletní klinické hodnocení. Taková léčiva jsou svými výrobci patentově chráněna. Výzkum a vývoj léčiv je dnes, především díky přísným regulacím a nárokům na bezpečnost, velmi nákladný a dlouhodobý proces. Celý vývoj od izolace nebo syntézy nového potenciálního léku průměrně trvá mezi 12 a 14 roky a k registraci jednoho originálního léku je v průměru třeba laboratorně otestovat 5–10 tisíc potencionálních účinných látek. Z nich asi 250 se dostane do fáze preklinického vývoje a 5 se dostane až do klinic­ kého hodnocení. Náklady na kompletní vývoj dnes běžně dosahují jedné miliardy amerických dolarů a při započtení nákladů na selhaná po­ tenciální léčiva se náklady pohybují až kolem jedné a půl miliardy dolarů. Aby byla zajištěna návratnost takto vynaložených prostředků, po­ tenciální originální léky jsou patentovány již ve velmi časných fázích vývoje. Patentová ochrana léčiv je však časově omezená a po jejím vypr­ šení může každý výrobce, který splní náležitos­ ti požadované příslušnou regulační autoritou, požádat o registraci kopie originálního léčiva, která se obvykle označuje jako generické léči­ vo (v angličtině se používá výraz Generic Drug i obecnější a pro lékaře obtížněji srozumitelný pojemMultisource Product). Vysoké náklady na vývoj spolu s omezenou dobou trvání patentové ochrany jsou jednou (ale ne jedinou) z příčin extrémně vysokých cen originálních léčiv, které pochopitelně vedou k omezení možnosti je­ jich rozšíření zejména v méně bohatých zemích a oblastech. Generické léky Generická léčiva (generika) jsou tedy kopie originálních léčivých přípravků, které pro svoji registraci nemusejí podstupovat náročný pro­ ces preklinického a klinického výzkumu. Musejí být chemicky totožné s originálním přípravkem a mít shodnou lékovou formu. V případě léko­ vých forem, ze kterých se účinná látka dostává do systémové cirkulace pacienta procesem ab­ sorpce, je vyžadován i průkaz bioekvivalence, tedy v podstatě shodné biologické dostupnosti, u zdravých dobrovolníků. I předpisy pro pro­ vádění bioekvivalenčních studií se však stále zdokonalují s cílem zajistit maximální kvalitu porovnání vlastností kopie s originálem (1, 2). Hlavním přínosem generických léčiv je pocho­ pitelně signifikantně nižší cena, která vyplývá z úspory nákladů na preklinický a zejména kli­ nický výzkum a vývoj. Každý výrobce gene­ rické kopie musí při její registraci samozřejmě doložit, že při výrobě jsou dodržovány všechny požadavky správné výrobní praxe, stejně jako u originálních léčiv. Koncept generických léčiv vychází z před­ pokladu, že nositelem farmakologického účinku léčiva je výhradně účinná chemická látka. Je tře­ ba hned zpočátku zdůraznit, že tento koncept se v průběhu let plně osvědčil a v klinické praxi pro­ kázal svou vědeckou opodstatněnost. Za celou dobu existence generických léků nebyl přinesen jediný relevantní vědecký důkaz zpochybňující principiálně jejich účinnost a bezpečnost. Určité nejasnosti panují v odborné veřej­ nosti ve významu slova bioekvivalence. Tento pojem se netýká účinnosti dané léčivé látky, ta je považována za ověřenou při vývoji originál­ ního přípravku a v klinické praxi. V podstatě se jedná pouze o hodnocení kvality lékové formy. Průkaz bioekvivalence dokazuje pouze schop­ nost lékové formy generické kopie dopravit do organismu pacienta účinnou látku ve stejném množství, jako je tomu u originální lékové formy. Proto také nemá význam testovat bioekvivalenci u přípravků, které se podávají přímo do systémo­ vého oběhu. Princip bioekvivalenčních studií je velmi dobře a srozumitelně vysvětlen v článku K. Hronové z roku 2016 (3). Generická substituce a preskripce Postup, při kterém lékárník vydá pacientovi jiný léčivý přípravek, než který je předepsán na receptu, avšak s obsahem stejné účinné látky ve stejné dávce a lékové formě, se nazývá generic‑ ká substituce . Obvyklým důvodem pro tento postup je úspora nákladů nebo snížení doplatku pacienta při vydání levnějšího léčivého příprav­ ku. Nemusí se ovšem jednat pouze o záměnu originálního přípravku za generický, mnohem častější je záměna mezi dvěma generickými přípravky a možný je samozřejmě i případ zá­ měny generického léku za originální. V České republice je generická substituce možná, pokud s tím pacient souhlasí a na receptu není lékařem výslovně uvedeno „nezaměňovat“. V reakci na určité pochybnosti o vhodnosti generické sub­ stituce zveřejnil Státní ústav pro kontrolu léčiv již v roce 2008 stanovisko, ve kterém zdůrazňuje její oprávněnost a bezpečnost s tím, že v souvislosti s generickou substitucí nebylo žádné hlášení výskytu či podezření na závažné nežádoucí účinky (4). Ani další roky zkušeností nepřines­ ly zásadní problémy s generickou substitucí, která je u naprosté většiny léčivých přípravků zcela bezpečná. Existují samozřejmě účinné látky nebo lékové formy, u kterých generická substituce není možná. U nich musí případná změna přípravku probíhat pod přísnou kont­ rolou ošetřujícího specialisty, nicméně takové případy jsou spíše výjimečné. Některé příklady jsou zmíněny i v tomto textu dále. Generická preskripce je postup, kdy lékař na recept předepisuje pouze generický název účinné látky s dávkou a lékovou formou a kon­ krétní léčivý přípravek, který je pacientovi vydán, určuje až lékárník. U nás není používána, i když čas od času se návrhy na její zavedení objevují. Hlavní problém spočívá v tom, že přechod na tuto formu preskripce přináší řadu technických problémů a finančních nákladů, přičemž ekono­ mický přínos v našem systému úhrad ze zdra­ votního pojištění by byl nulový. To ovšem zcela nevylučuje její zavedení v budoucnosti. Přínosy generických léků Zejména pro rozvojové země je používání generik jedinou možností, jak umožnit účin­ nou farmakoterapii běžným pacientům. I proto například indická Medical Council vydala vý­ zvu manažerům ve zdravotnictví, aby zajistili, že všichni lékaři budou předepisovat generi­ ka v nejvyšším možném rozsahu (5). Nicméně i Evropská unie projevuje zájem o maximální využití generických přípravků v praxi a snaží se různými způsoby podporovat výrobu generic­ kých léků (6). Důvodem je jednoznačně zlevnění farmakoterapie a tím zvýšení dostupnosti léků pro maximální počet pacientů, kteří je potřebují. Úspory pro zdravotnické systémy, které vy­ plývají ze zavedení generických přípravků, není snadné přesně kvantifikovat, nicméně jsou ne­ pochybně významné. V roce 2018 uvedl výkon­ ný ředitel České asociace farmaceutických firem, že generické léky ušetřily českému zdravotnictví za deset let zhruba 136 miliard korun (7). Zatímco výpočty úspor z velkých dat na ná­ rodní úrovni jsou ovlivněny řadou faktorů, které mohou snižovat jejich vypovídací hodnotu, na nižších úrovních jsou snadno dokumentova­ telné. Jako příklad můžeme uvést vliv zavedení generických přípravků na cenu meropenemu ve Fakultní nemocnici Olomouc na grafu 1. Je na něm dobře viditelné, že cena definované denní dávky