Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 12–19 /  www.klinickafarmakologie.cz 14 HLAVNÍ TÉMA Farmakoterapie v graviditě Přehled účinků vybraných léčebných prostředků v těhotenství Kyselina acetylsalicylová (ASA) Acetylsalicylová kyselina je průběhu těho‑ tenství užívána téměř jednou polovinou těhot‑ ných. ASA je podávána především jako prevence rozvoje preeklampsie. Aby se preventivní účinek mohl projevit, je třeba začít s podáváním ASA nejpozději v 16. gestačním týdnu. Podává se 100 max. 150 mg (Anopyrin) 1× denně per os. ASA působí antiagregačně, neovlivňuje koagulaci a přesto je často podávána ženám s vrozenou i získanou trombofilií v souvislosti s habituálním potrácením. Benefit této léčby nebyl jednoznač‑ ně prokázán. Užívání ASA bylo dáváno do sou‑ vislosti se zvýšeným výskytem rozštěpových vad obličeje a intrauterinních úmrtí. Velká studie na více jak 14 000 těhotných však zvýšenou tera‑ togenitu kyseliny acetylsalicylové neprokázala, přesto její podávání ve 3. trimestru není bez rizi‑ ka. Může mít toxické účinky na kardiopulmonální soustavu, způsobit dysfunkci ledvin a vést ke krvácivým stavům u matky i plodu. Je doporu‑ čeno ukončit podávání ASA po ukončeném 34., maximálně 36. gestačním týdnu (6). Indometacin a ostatní nesteroidní antirevmatika (NSA) Indometacin je užíván jako analgetikum a vmnoha zemích pro antiprogestinový efekt jako tokolytikum. VČR nejsouNSA jako tokolytikumpo‑ volena. Obecně jsou NSA těhotnými velmi dobře tolerovány. Teratogenní účinky nebyly prokázány. Indometacin však může in utero způsobit reverzi‑ bilní konstrikci ductus arteriosus plodu s fatálními důsledky. Tento nežádoucí účinek je závislý na po‑ dané dávce a projevuje se in utero u plodů po 32. gestačním týdnu. Z dalších účinků indometacinu je třeba zmínit redukci množství plodové vody – oligohydramnion . U novorozence vystavenému účinku indometacinu in utero se může objevit plicní hypertenze a renální insuficience. U nezra‑ lých novorozenců navíc je vyšší incidence rozvoje nekrotizující enterokolitidy. Rutinně se Indometacin používá u nedonošených dětí k medikamentózní‑ mu uzávěru perzistujícího ductus arteriosus. Ibuprofen je možné v těhotenství podávat, je v těhotenství analgetikem druhé volby po paracetamolu. Platí pro něj však stejná omezení v průběhu 3. trimestru jako u ASA. V obvyklém doporučeném dávkování neovlivňuje funkci ductus arteriosus plodu (7). Antibiotika a anti-infekční léky Těhotné ženy pochopitelně nejsou imunní vůči infekcím, a tak antibiotika patří mezi čas‑ to podávané léky v průběhu gravidity. Indikaci k jejich podání a jejich výběru by s ohledem na plod, jak bylo uvedeno výše, měla být věnována patřičná pozornost. Peniciliny, cefalosporiny a linkosamidy Peniciliny, cefalosporiny a linkosamidy jsou podle FDA zařazeny do skupiny B a jsou pova‑ žovány za relativně bezpečné léky. Teratogenní účinky nebyly prokázány. Mohou být tedy po‑ dávány i v průběhu 1. trimestru. Makrolidová antibiotika Totéž s výjimkou klaritromycinu (kategorie C) platí v podstatě i pro makrolidy. Pro nedosta‑ tek informací se však vyhneme jejich podávání v průběhu 1. trimestru. Makrolidy (Erytromycin) jsou v současnosti doporučovány jako léky první volby při předčasném odtoku plodové vody (PROM) při snaze o prodloužení těhotenství u kriticky nezralých plodů. Erytromycin v in‑ jekční formě však v současné době není v ČR dostupný. Azitromycin nepokrývá na rozdíl od Erytromycinu dostatečně spektrummikroorga‑ nismů, na které při předčasném odtoku plodové vody preventivně cílíme. Tetracykliny Podávání tetracyklinů v těhotenství je kon‑ traindikované. Ale neexistuje důkaz, že podává‑ ní tertracyklinů v průběhu 1. trimestru by bylo spojeno se zvýšeným rizikem vrozených vývo‑ jových vad. Mnoho těhotenství bylo z tohoto důvodu v minulosti zbytečně přerušeno. Zuby se zakládají po 8. týdnu gravidity, tedy v době kdy se ustavuje placentární oběh. Tetracykliny omylem užívané před tímto obdobím velmi pravděpodobně nevedou ke vzniku vývojových vad plodu. Za prokázané lze považovat, že po‑ kud jsou tetracykliny podávány po 16. gestačním týdnu dochází k hypoplazii zubní skloviny a je‑ jímu hnědavému zbarvení a poruchám tvorby kostní hmoty. Působí i hepatotoxicky (10). Aminoglykosidy Jsou podle kategorizace FDA zařazeny do skupiny D. Jsou spojeny s 1–2% rizikem oto‑ toxicity (streptomycin a kanamycin). Jiný te‑ ratogenní efekt než vrozená hluchota nebyl u této skupiny antibiotik prokázán. Gentamycin v indikovaných případech (PROM) krátkodobě (ne déle než 5 dnů) podáváme, ale vždy v kom‑ binaci (PNC, Ampicilin). Sulfonamidy Jejich užívání v těhotenství není spojeno s teratogenním rizikem. Jsou‑li však podány nedlouho před porodem, mohou u novoro‑ zence způsobit hyperbilirubinemii. Sulfametoxazol a trimetoprim Údaje o teratogenním působení trimeto‑ primu nejsou jednoznačné. Lék působí jako antagonista folátů. Vyšší dávky podle posled‑ ních studií mohou způsobit různé strukturální defekty. Je prokázána vyšší incidence výskytu Tab. 2.  Prokázané teratogeny v 1. trimestru těhotenství fenytoin, carbamazepin, valproát defekty neurální trubice lithium srdeční malformace warfarin po 6. týdnu gestace kostní deformity, chondrodysplázie, defekty CNS retinoidy defekty CNS, srdce, končetin, jater danazol virilizace, pseudohermafroditismus cytostatika cytotoxicita, četné malformace Tab. 3.  Prokazatelně škodlivé léky v období fetálního vývoje inhibitory ACE renální selhání, oligohydramnion beta-blokátory (atenolol) retardace růstu tyreostatika (carbimazol, thiamazol, propylthiouracil) hypothyreóza benzodiazepiny, barbituráty útlum CNS nesteroidní antirevmatika předčasný uzávěr ductus arteriosus, oligohydramnion tetracykliny po 16. gestačním týdnu poruchy vývoje skloviny, kostní hmoty warfarin intrakraniální krvácení cytostatika různé poruchy vývoje