Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 12–19 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 15 HLAVNÍ TÉMA Farmakoterapie v graviditě poruch uzávěru neurální trubice, rozštěpo‑ vých a srdečních vad. Podávání obou příprav‑ ků je v těhotenství kontraindikované. Chinolony Omožném teratogenním působení je velmi málo informací. Na malých souborech těhotných však zvýšená incidence vrozených vývojových vad prokázána nebyla. Jejich podávání nelze v průběhu těhotenství doporučit (8, 9, 10). Tuberkulostatika Vyjma streptomycinu (ototoxicita), nebyl u ostatních tuberkulostatik (etambutol, rifam‑ picin a isoniazid) prokázán zvýšený teratogenní potenciál (1, 10). Metronidazol Pro metronidazol se traduje, že je v těho‑ tenství možné užít jen vaginální lokální léčbu. Metronidazol přechází přes placentární barié‑ ru i do mateřského mléka. Studie na zvířatech při perorálním použití odpovídající přibližně humánní dávce neprokázaly žádné fetotoxické účinky. Studie na těhotných nebyly prováděny. Metronidazol by se neměl ženám podávat v průběhu 1. trimestru a v době kojení. V prů‑ běhu 2. a 3. trimestru je možné jej v indiko‑ vaných případech podávat i perorálně (11). Acyklovir Jeho podávání v průběhu těhotenství není spojeno s vyšším teratogenním rizikem pro plod. Podáváme je jen v přísně indikovaných případech. Lék se výrazně kumuluje v plodové vodě (12). Antiretrovirové léky Léky užívané k léčbě těhotných s pozitivi‑ tou HIV jsou svýmmechanismem účinku (inter‑ ference s nitrobuněčnou replikací viru) primár‑ ně podezřelé z možného teratogenního účinku. Tyto předpoklady se u zidovudinu a lamivudinu nepotvrdily. O teratogenním potenciálu inhibi‑ torů proteáz, inhibitorů nukleosid reverzní tran‑ skriptázy a inhibitorů non‑nukleosid reverzní transkriptázy chybí dostatek informací. Snižují výrazně riziko vertikálního přenosu z matky na plod. U HIV pozitivních žen obvykle začíná podávání antiretrovirových léků po ukončeném 32. gestačním týdnu a zidovudin by měl být vždy součástí léčebných opatření u HIV pozi‑ tivní matky (13, 14). Antikoagulancia Hepariny Nefrakciované i frakciované hepariny ne‑ prochází placentární bariérou, a tudíž nejsou spojeny s výskytem vrozených vývojových vad. Epidurální analgezii při porodu lze podle guide‑ lines anesteziologů aplikovat, pokud je časový interval od aplikace heparinu alespoň 8 hodin. Obecně antikoagulační léčbu v den porodu přerušujeme a pokračujeme cca 4 hodiny po vlastním porodu. Warfarin Warfarin je spojen až s 10–15% výskytem vrozených vývojových vad. Kritické období je po 8. gestačním týdnu. Způsobuje men‑ tální poruchy, křeče, hypoplázii nosu, poru‑ chy epifýz. Později ve 2. a 3. trimestru jsou vady zřejmě v souvislosti s krvácivými pro‑ jevy u plodu. Projevují se jako poruchy CNS, nejčastěji jako ageneze corpus callosum. Do 6. týdne těhotenství je podávání warfarinu pokládáno za bezpečné (1, 10). Do mateřského mléka přechází jen malé množství léku, které nemůže negativně ovlivnit zdraví kojence. Existuje jedna výjimka, kdy podáváme ku‑ mariny v průběhu 2. trimestru těhotenství, a to u žen s umělou srdeční chlopní v mitrální pozici. Riziko vzniku trombu na chlopni je enormně vysoké, profylaktické podání hepa‑ rinů toto riziko dostatečně nesnižuje, a proto i s vědomím rizik pro plod, přecházíme na podávání warfarinu a v průběhu 3. trimest‑ ru se vracíme k podávání heparinů. U všech těhotenství, kdy byl tento způsob léčby do‑ posud použit, jsme nezaznamenali mateřské komplikace ani postižení plodu. Antiepileptika Obecně je pro celou skupinu antiepileptik charakteristické, že jejich užívání v těhotenství je spojeno s vyšším výskytem vrozených vad. Incidence se pohybuje průměrně 70/1000. Antiepileptika mohou způsobit poruchy uzá‑ věru neurální trubice, rozštěpové vady ob‑ ličeje a srdeční vady. Méně závažné defekty způsobené antikonvulsanty jsou hypoplázie prstů a nehtů, hypertelorismus, krátký nos, abnormity ušních boltců. Riziko malformit narůstá při léčbě kombinací antikonvulsivních preparátů. Hydantoináty Užívání hydantoinátových preparátů je spoje‑ no s rizikem rozvoje intrauterinní růstové restrikce plodu (FGR), mikrocefálie amentální retardace a vý‑ skytem jednoho nebo více tzv. „minor“ defektů. Incidence tzv. „hydantoinátového syndromu“ se odhaduje průměrně na 10%exponovanýchplodů. Valproátové preparáty Kyselina valproátová může u plodu způsobit v 1–5 % spinu bifidu. Obvykle je však užívání těchto preparátů v průběhu těhotenství spojeno s výskytem menších defektů v oblasti obličeje, které tvoří tzv. „fetální valproátový syndrom“. Ve srovnání s ostatními antiepileptiky je riziko malformací plodu 2–3× vyšší. Karbamazepin Typy malformací jsou prakticky totožné jako u valproátových a hydantoinátových preparátů. Incidence je o něco nižší. Barbituráty Užívání barbiturátů v graviditě je spojeno s vyšším rizikem výskytu rozštěpových vad. Nová antiepileptika V posledních letech byla do praxe uvedena řada nových léčebných přípravků (lamotrigin, gabapentin, felbamat a tiagabin) , u kterých chy‑ bí dostatek informací o teratogenním potenciá‑ lu. Omezená data jsou k dispozici jen u lamotri‑ ginu, kde se ukazuje, že incidence vrozených vad, především rozštěpových je srovnatelná se staršími antiepileptiky (15). Obecně v léčbě epilepsie v průběhu těhoten‑ ství platí preference monoterapie v dávce, která zabrání epiparoxysmům. Teratogenicitu antiepi‑ leptik snížíme podáváním kyseliny listové v dávce 5mg/den. Antihypertenziva Většina užívaných léků v léčbě hyperten‑ ze není spojena se zvýšeným rizikem výskytu vrozených vývojových vad. Chronická medika‑ ce betablokátory může způsobit intrauterinní růstovou restrikci plodu (FGR). Výjimku tvoří ACE inhibitory, které pokud jsou podávány v průbě‑ hu druhého a třetího trimestru mohou způsobit oligohydramnion, FGR, hypoplázii lebečních kostí a plic nebo intrauterinní smrt plodu. U no‑ vorozence se může objevit anurie. Příčinou je