Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 12–19 /  www.klinickafarmakologie.cz 16 HLAVNÍ TÉMA Farmakoterapie v graviditě velmi pravděpodobně protrahovaná hypotenze a hypoperfuze fetálních ledvin (16). Penicilamin Většina těhotenství, kdy je žena léčena peni‑ cilaminem (Wilsonova choroba) končí porodem zdravého novorozence. V jiných indikacích není lék v průběhu těhotenství doporučován (1, 10). Misoprostol Novorozenci vystavení in utero účinkůmmi‑ soprostolu vykazují vyšší incidenci vrozených vý‑ vojových vad. Patří sempředevším tzv. „Mobiusův syndrom“ (faciální paralýza) a defekty v limbické oblasti. Vyskytují se však i jiné defekty jako artro‑ grypóza, hydrocefalus, holoprosencefalie a exs‑ trofie močového měchýře (10). Benzodiazepiny Poslední studie neprokázaly zvýšený tera‑ togenní potenciál těchto léků. Nejvíce studií se týká diazepamu. U novorozence je popsán tzv. „ floppy syndrom“ , který zahrnuje hypotonii, letargii a obtíže spojené s kojením (17). Interferon Náhodné podávání interferonu v průběhu tě‑ hotenství neprokázalo zvýšené riziko vrozených vývojových vad u plodu. Informací však není do‑ statek. Prokázáno je, že interferon může způsobit intrauterinní růstovou restrikci plodu. Jeho podá‑ vání v těhotenství nelze doporučit (10). Paracetamol Paracetamol je v těhotenství považován za analgetikum a antipyretikum první volby. Maximální denní dávka (Paralen) by neměla přesáhnout 1500 mg. V těhotenství není dopo‑ ručeno podávat preparáty, u kterých je parace‑ tamol kombinovaný s dalšími povzbuzujícími prostředky (např. kofein, pseudoefedrin) (1, 10). Antidiabetika Přibližně u 90 % žen s gestačním diabetem vystačíme v léčbě s dietou a zvýšenou tělesnou aktivitou. U zbylých 10 % je potřeba přidat v léč‑ bě inzulin. Inzulin je hlavním lékem i těhotných diabetiček I. a II. typu. Perorální antidiabetika jsou v průběhu těhotenství kontraindikována s výjimkou metforminu. Metformin je možné u vybraných těhotných diabetiček v průběhu těhotenství podávat (1, 10). Tyreoidální léky S poruchami funkce štítné žlázy se u těhotných setkáváme poměrně často. V řadě vyspělých zemí je prováděno v graviditě skríningové vyšetření funkce štítné žlázy. V ČR je zatím jen doporučeno. Hypotyreóza v těhotenství je spojena s nežádoucími mateřskými a fetálními kom‑ plikacemi. Je zde signifikantně vyšší riziko potratu, vzniku preeklampsie, gestačního dia‑ betu, předčasného porodu a abrupce placen‑ ty. Substituční terapie hormony štítné žlázy tato rizika snižuje. Adekvátní hladina hormonů štítné žlázy je pro vývoj plodu kruciální, pře‑ devším ovlivňuje neuropsychický vývoj plod a novorozence jak během gestace, tak v prvním roce života. Nedostatek mateřských hormonů negativně ovlivňuje IQ, verbální a nonverbální komunikační schopnosti jsou opožděny, mo‑ hou se vyvinout poruchy pozornosti a chování (ADHD). Diagnóza je stanovena na základě sé‑ rových hladin TSH, které se liší podle jednotli‑ vých trimestrů (2,5 mI µ/l v I. trimestru a 3 mI µ/l ve druhém a třetím trimestru). Pokud je hladina TSH abnormální, zda se jedná o subklinickou nebo manifestní formu, je třeba stanovit hla‑ dinu volného T4 nebo stanovit index volného T4. U manifestní formy je hladina volného T4 nízká a TSH zvýšený. Sérové tyroidní protilátky jsou zvýšené u autoimunní tyreotitidy. Levotyroxin (Euthyrox, Letrox) je hlavním lé‑ kem hypotyroidismu. V průběhu těhotenství je třeba jeho dávkování upravovat tak, abychom zajistili eutyroidismus. Cílem je tedy navodit fy‑ ziologický stav. Hladiny TSH se kontrolují ve 4tý‑ denních intervalech. Dávka levotyroxinu se po porodu vrátí k dávkování před koncepcí. Při léčbě je třeba mít na paměti, že souběžně podávané preparáty železa či kalcia snižují efektivitu levo‑ tyroxinu a měly by se podávat cca 2 hodiny před jeho podáním. Adekvátní přísun jódu v potravě je obecně v těhotenství doporučeno. Doporučená dávka je 150 μg /denně. Kortikoidy „ a) Dexametazon, betametazon se vyzna‑ čují dobrým průnikem placentární bariérou. Využívají se k indukci plicní zralosti nezra‑ lých plodů. Efekt trvá 10–14 dnů. Za celé těhotenství by se měla podat pouze 1 ků‑ ra (24–48hodinová schémata), opakované podávání způsobuje poruchy myelinizace CNS u exponovaných dětí. „ b) Prednison, metylprednisolon, hydrokor‑ tison podávaný v malých dávkách do 10mg je možno při chronické medikaci v graviditě použít. Pronikají obtížně placentární bariérou (do 10 %). Při stavech, které vyžadují podá‑ ní vysoké dávky (ataka sklerosis multiplex, imunní trombocytopenická purpura atd.), by měla být aplikace kortikoidů po co nej‑ kratší nezbytnou dobu. U plodu způsobují Cushingův syndrom a přechodnou supresi funkce nadledvin. Umatky se rozvine hyper‑ tenze a akné (18). Tokolytika Jsou substance, které tlumí děložní kontrak‑ ce. Indikací je oddálení předčasného porodu. Neexistuje tokolytikum, které by odvrátilo předčas‑ ný porod. Průměrně jej oddálí o 48 hod. Tokolytika je nutné podávat vždy intravenózně. V ČR jsou registrovány tato tokolytika: beta2-mimetikum, hexoprenalin (Gynipral) a atosiban (Tractosile). „ a) Magnéziumsulfát i.v. je stále hojně porod‑ níky v praxi v průběhu těhotenství používán, přesto že nemá žádné tokolytické účinky. Působí vasodilatačně a přispívá k celkovému zklidnění těhotné ženy. Tak může pravděpo‑ dobně pozitivně ovlivnit vnímání děložních stahů těhotnou ženou, spekuluje se i o po‑ dílu placebo efektu, skutečný předčasný porod nijak neovlivní. Přesto jeho podávání v těhotenství má své opodstatnění, působí na plod, zvláště nezralý, neuroprotektivně. Antikonvulzivní účinky magnézia sulfátu podaného ve vysokých dávkách se využívá v léčbě hrozícího eklamptického záchvatu. Vysoké dávky magnézia způsobí u novoro‑ zence hypotonii. „ b) hexoprenalin (Gynipral) i.v. je velmi účinné tokolytikum. Má silné ionotropní účinky. Před jeho aplikací je nutné natočit těhotné ženě EKG. Gynipral by se neměl podávat déle než 48 hodin, zvyšuje se riziko vzniku plicního edému. Během infuze mo‑ nitorujeme tepovou frekvenci těhotné ženy a podle ní upravujeme rychlost podávané infuze. Intravenózní bolus Gynipralu apli‑ kujeme během porodu k zastavení děložní činnosti v případech, kdy je plod bezpro‑ středně ohrožen hypoxií a je rozhodnuto ukončit porod císařským řezem. O aplikaci Gynipralu informujeme vždy anesteziologa, kombinace svodné anestezie a Gynipralu