Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 12–19 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 17 HLAVNÍ TÉMA Farmakoterapie v graviditě může vést k velmi obtížně zvládnutelné hypotenzi a hypotonii dělohy. „ c) atosiban (Tractocile) působí tokolyticky na principu kompetice obsazení oxytocino‑ vých receptorů v děloze. Velkou výhodou je, že u Tractosilu nebyly pozorovány žádné vedlejší nežádoucí účinky na matku či plod. Sporný je jeho tokolytický efekt v nízkých gestačních týdnech. Tractosile by měl být tokolytikem první volby u kardiaček, thy‑ reopatií, astmatu, insulin dependentních diabetiček a těhotných nad 35 let (10). Uterokinetika a uterotonika „ a) Oxytocin podávaný v dávce 2 až 5 IU v infuzi 500 ml 5% glukózy posiluje primárně nebo sekundárně slabé děložní kontrakce. Má krátký biologický poločas cca 18 minut, a proto je snadné úpravou rychlosti infuze regulovat sílu a frekvenci děložních kontrakcí tak, abychom zamezili nadměrné děložní činnosti a neohrozili plod hypoxií. Oxytocin se rutinně aplikuje po porodu plodu intra‑ venózně opět v dávce 2 IU jako prostře‑ dek k aktivnímu vedení 3. doby porodní. Urychluje odloučení placenty a snižuje krev‑ ní ztrátu. Abychom dosáhli uterotonického efektu, je potřeba aplikovat vyšší dávku, 5 IU i.m. nebo 10 IU v infuzi. K udržení dostateč‑ ného uterotonického efektu je dávky čas‑ to nutné vzhledem ke krátkému poločasu oxytocinu opakovat. Při opakované infuzní aplikaci je nezbytné rodičku monitorovat pro možný vznik plicního edému. „ b) Duratocin je agonistou oxytocinu. Jeho nespornou výhodou je dlouhý biologický poločas 67minut, pokrývá tedy nejrizikovější časový úsek, ve kterém dochází k děložní hypotonii. Primárně se tedy aplikuje po po‑ rodu u žen, u kterých je riziko vzniku děložní hypotonie zvýšené (vícečetné těhotenství, makrosomie plodu, polyhydramnion, forceps z vyšších pánevních rovin apod.). Aplikuje se jednorázově 100 μg i.v. „ c) Metylergometrin patří do skupiny ergota‑ minových alkaloidů. Aplikuje se v dávce 20 μg i.v. předevšímv indikaci aktivního vedení 3. do‑ by porodní. Účinek trvá cca 30 minut a dávku je přípustné opakovat až 3×. Působí spasticky nejen na myometrium, neměl by se podávat u žen s hypertenzí, preeklampsií, HELLP syn‑ dromem a při rozsáhlejších varixech dolních končetin či vulvy. Vyvolává zvracení a tak se zvyšuje při císařském řezu riziko aspirace. „ d) ProstinM15, 15-metyl prostaglandin F2α (Carboprost) je mocné tokolytikum, které se aplikuje v dávce 250 μg i.m., i.v. nebo přímo do děložního svalu. Dávku je možné v přípa‑ dě potřeby zhruba po 1 hodině opakovat. Reakce na aplikovaný prostin jsou individuální. Nežádoucí účinky jsou poměrně časté, ale ve většině případů jsou přechodné a rever‑ zibilní po ukončení léčby. Velmi často (může postihnout více než 1 pacientku z 10) bylo zaznamenáno: zvracení a průjem, nevolnost, zvýšení tělesné teploty a bolest na hrudi. Často (může postihnout až 1 pacientku z 10) bylo zaznamenáno: bolest hlavy, zrudnutí, nával horka, kašel, zimnice a třesavka. Poměrně vzác‑ ně může dojít ke krátkodobé ztrátě vědomí, pocitůmna omdlení, závratím, bolestemoka, rozmazanému vidění, hučení/zvonění v uších, zvýšení tepové frekvence a zvýšení krevního tlaku. Carboprost by se neměl podávat že‑ nám s astmatem, onemocněním srdce nebo cév, onemocněním ledvin či jater, zeleným zákalem, inzulin dependentním diabetem a epilepsií (10). Pravidla farmakoterapie v době kojení V současné době je k dispozici velkémnožství informací o lécích v době kojení. Každé použití léku, by kojící matka měla předem konzultovat s farmaceutem, neonatologem či pediatrem. Ti musí zvážit prospěchmedikace a kojení ve vztahu k potenciálním rizikům vyplývajícím z léčby. Musí vzít do úvahy imunologické a ostatní benefity koje‑ ní, kterémohou být pro dítě více prospěšné, přesto žematkamusí podstoupitmedikamentózní léčbu. Při rozhodování, zda je lék kompatibilní s ko‑ jením je třeba vzít do úvahy několik relevant‑ ních faktorů. Za tři nejdůležitější faktory jsou považovány: distribuční objem (Vd), procento vazby léku na mateřské plazmatické proteiny (PB) a molekulární hmotnost léku (MW). Distribuční objem udává, jak široce je lék distribuován v těle. Léky s vysokým distribučním objemem vstupují do různých kompartmen‑ tů těla, a tak ve výsledku je jejich koncentrace v krvi nízká. Na jedné straně eliminace těchto léků z těla trvá delší dobu než u léků s malým distribučním objemem, ale na druhé straně je‑ jich eliminační poločas z plazmy a periferních kompartmentů se může výrazně lišit a tak lé‑ ky s vysokým distribučním objemem mohou dosahovat v mateřském mléce nižších hladin. Obecně léky s distribučním objemem mezi 1–20 L/kg jsou kompatibilní s kojením. PB ukazuje rozsah vazby léku na albumin a jiné proteiny v plazmě. Obecně expozice dítěte léky s vysokýmPB je redukována. Léky s PB vyšším než 90 % je možné v době laktace podávat. Molekulová hmotnost (MW) je důležitým ur‑ čujícím ukazatelem pro průnik léku do mateřské‑ ho mléka. Léky s nízkou molekulovou hmotností snadno pronikají do mléka skrze malé póry ve stěnáchbuněkmammárního epitelu. Léky s velkou molekulární hmotností musí být domléka aktivně transportovány nebo rozpouštěny na lipidových membránách buněk, takže do mléka pronikají obtížně. Z jiných faktorů je třeba jmenovat pH , protože mateřské mléko je více kyselé než plazma. Léky s vysokýmpH semohou více koncentrovat vmlé‑ ce než v plazmě a naopak. Je však třeba zmínit, že aspirin má nízké pH a může u dítěte vyvolat Reyesův syndrom, proto jehopodání v době kojení není doporučeno. Molekulylékůrozpustnévevodě se méně koncentrují v mateřském mléce. Je to proto, že substance rozpustné ve vodě odpuzují tukové substance amateřskémléko obsahuje větší koncentrace tuků než plazma. Koncentrace léku vmateřskémmléce a lidské plazmě bývá v propor‑ cionální rovnováze. Je‑li koncentrace léku v plazmě vysoká, bývá vysoká i vmateřskémmléce. Úpravou času kojení na dobu kdy maximální koncentrace léku v plazmě klesne, matkamůže snížit expoziční dávku u dítěte. Expozici dítěte lékem je možné minimalizovat volbou léků s krátkým poločasem a tím i kratším intervalemmaximální koncentrace. Čím delší biologický poločas lék má, tím více narůstá riziko jeho kumulace v organismu kojence. Kojící matka musí být ošetřujícím lé‑ kařem před zahájením farmakoterapie pouče‑ na, jak upravit režim kojení. Kojení je vhodné načasovat na dobu, kdy nebude v mateřském mléce maximální koncentrace léku. Pro vět‑ šinu léků platí, že je to doba 1–3 hodiny po požití léku, existuje ale celá řada výjimek. Proto jsou z pohledu bezpečnosti kojení nejbezpeč‑ nějšími ty léky, které se podávají 1× denně. Ty se doporučuje užívat po posledním večerním kojení před nejdelším spánkem kojence. Pokud je kojení vzhledem k nežádoucím účinkům léčby na dítě kontraindikováno a je