Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 20–23 /  www.klinickafarmakologie.cz 22 HLAVNÍ TÉMA Terapeutické monitorování léčiv v těhotenství prokázán streptokok skupiny B a vysoké riziko aler‑ gie na penicilinová ATB a současně rezistence na klindamycin (9). Beta‑laktamová ATB vykazují účinek časově‑dependentní, tzn. že čas, po který zůstává volná (nevázaná, tj. free – f) sérová koncentrace léčiva nad minimální inhibiční koncentrací vyvoláva‑ jícího mikroorganismu (fT > MIC) nejlépe cha‑ rakterizuje jejich účinnost. Konkrétní čas pro % fT > MIC není jednoznačně určen a pro zajištění baktericidní aktivity je uváděn v rozmezí 40–70 % dávkového intervalu. Novější data však ukazují, že u kriticky nemocných je vhodnější vyšší a delší expozice těmto ATB a k maximalizaci účinku je navrhováno až 90–100% fT > 4–5×MIC (10). TDM je na našem pracovišti v současnosti prováděno umeropenemu, ceftazidimu, cefotaximu, cefepi‑ mu a piperacilinu/tazobaktamu. Dle výrobců jsou v těchto případech údaje o podávání těhotným ženám omezené nebo nejsou vůbec k dispozici a tato ATBmají být během těhotenství používána pouze v případě, že jsou jasně indikována a že očekávaný přínos převažuje nad možnými riziky pro těhotnou ženu a plod (6). Antiepileptika Epilepsie jako jedno z nejčastějších chronic‑ kých neurologických onemocnění ovlivňuje 3–4 z 1000 těhotenství, přičemž podíl těhotných žen užívajících antiepileptika (AEP) má v současnosti stoupající trend z důvodu zvyšujícího se počtu indikací této medikace, což jsou kromě epilepsie také např. bipolární porucha, bolest a další neu‑ rologické a psychiatrické choroby. Přestože je užívání AEP během těhotenství spojeno s velkými kongenitálními malformacemi, není jejich vysa‑ zení během těhotenství doporučováno, protože riziko nekontrolovaných epileptických záchvatů je závažné jak pro matku, tak plod. Těhotenství ovlivňuje farmakokinetiku AEP, což může vést k poklesu jejich sérových koncentrací a ke zvý‑ šení rizika záchvatů, což bylo prokázáno zejmé‑ na u lamotriginu. Naopak po porodu dochází během 10–14 dní k úpravě farmakokinetiky do prekoncepčních hodnot a v případě ponechání dávky AEP zvýšené během těhotenství může dojít k dosažení toxické koncentrace. Tyto změny koncentrací AEP se během těhotenství a krátce po porodu interindividuálně výrazně liší. TDMproto napomáhá k optimalizaci farmakoterapie epilep‑ sie také v tomto období nestabilní farmakokine‑ tiky, a to jak v průběhu těhotenství, tak během prvních 2 týdnů po porodu (11, 12). Na příkladu kyseliny valproové bylo již také prokázáno, že analýza poměru pupečníkové/mateřské sérové koncentrace při porodu je přesnější ke stanovení fetální expozice a kminimalizaci nežádoucích rizik u plodu než znalost dávky užívané matkou (13). U tohoto AEP bylo zdokumentováno, že existu‑ je statisticky významná nepřímá závislost mezi porodní délkou i hmotností a jak mateřskou, tak pupečníkovou koncentrací kyseliny valproové, avšak bez závislosti na její denní dávce nebo na dávce vztažené na kilogram tělesné hmotnosti (tabulka 1, graf 1). Psychofarmaka Přestože v případě psychických onemoc‑ nění je efektivní farmakoterapie dostupná, až v 50 % případů je odpověď na léčbu ve standardních dávkách nedostatečná a u části pacientů jsou pozorovány závažné nežádoucí účinky. Důvodem je významná interindividu‑ ální variabilita farmakokinetiky psychofarmak, kdy při stejné dávce může dojít k více než 20násobným rozdílům v dosažené sérové kon‑ centraci. TDM je proto vhodným nástrojem k individuální úpravě dávkování. Podobně jako u ostatních skupin léčiv je i zde doporučované „terapeutické referenční rozmezí“ pouze ori‑ entační a nemusí být použitelné pro všechny pacienty, z nichž někteří mohou vykazovat optimální terapeutickou odpověď při odliš‑ né koncentraci. U psychofarmak (stejně jako u AEP) má však nastavení tzv. „individuální terapeutické koncentrace“ u daného pacienta zásadní význam. To platí i v době těhotenství a kojení, kdy by dosažená sérová koncentrace psychofarmaka měla zajistit minimalizaci rizika jak relapsu onemocnění na straně matky, tak nežádoucí expozice na straně plodu nebo kojeného dítěte. TDM by mělo být prováděno minimálně jednou za každý trimestr a během prvních 24 hodin po porodu (14, 15). Kardiovaskulární léčiva Amiodaron je jedním z nejefektivnějších léčiv v terapii srdečních arytmií, jeho využití je však komplikováno interindividuální far‑ makokinetikou, rizikem lékových interakcí a závažnými nežádoucími účinky. Vztah mezi sérovou koncentrací amiodaronu (včetně far‑ makologicky aktivního metabolitu desethyla‑ miodaronu) a klinickým efektem nebyl dosud zcela objasněn, nicméně v současnosti se jako vhodné jeví udržení koncentrace nad 0,5 mg/l, resp. 1,0 mg/l. Možné je také nastavení „indi‑ viduální terapeutické koncentrace“ u daného pacienta, při které je dosažena optimální kli‑ nická odpověď (16). Vzhledem k účinkům na štítnou žlázu plodu je amiodaron v těhotenství kontraindikován, vyjma případů, kdy benefit Graf 2.  Využití TDM při dg. supraventrikulární tachykardie plodu léčené digoxinem užívaným matkou (nepublikovaná data)