Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 30–34 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 31 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Minimalizace rizik a teorie tří pilířů u léčiv zvyšujících riziko pádů Úvod Rizika farmakoterapie jsou z pohledu ra‑ cionálního podávání léčiv její nedílnou sou‑ částí. Cílem klinické farmacie je analyzovat a minimalizovat všechna klinicky významná rizika farmakoterapie. Rizika farmakoterapie můžeme rozdělit na rizika 1. až 3. řádu (tab. 1). Minimalizace rizik farmakoterapie (MRF) je proces, jejímž cílem je: 1) identifikovat riziko 1. až 3. řádu, 2) odhadnout jeho klinickou významnost, 3) v případě nežádoucího jevu jako signálu rizika 3. řádu zjistit souvislost s podezřelým léčivem, 4) navrhnout způsoby minimalizace rizika. Při tom se jedná buď o prevenci, nebo léčbu proběhléudálosti anebo jejíchdůsledků. Teoretický základ pro úspěšnou minimalizaci rizik najdeme vdostatečných znalostechovztahu léčiva ahrozící‑ honebo klinicky semanifestujícího rizika. Strukturu těchto znalostí jsme nazvali teorií tří pilířů (TTP). Kliničtí farmaceuti provádějí celkové hodnocení farmakoterapie včetně minimalizace rizik pomocí algoritmu SAZE (identifikace Signálu rizika, Analýza rizika, Změření benefit/risk a návrh Eliminace rizika). AlgoritmusSAZEvyužíváteoretickýchaempirických poznatků z TTP (obr. 1). Algoritmus SAZE, TTP, kate‑ gorizace rizik a cíleminimalizace rizik byly vyvinuty adefinoványpracovníky FaFUK vHradci Králové ve spolupráci s odborníky ze sekce klinické farmacie ČFS ČLS JEP (1). První pilíř TTP se zabývá definováním rizi‑ kových faktorů (RF) vnitřních a vnějších, které zcitlivují pacienta pro vznik nežádoucího účin‑ ku léčiva (NÚL) a jeho komplikace. Vnitřní RF dělíme na všeobecné a související s konkrétním léčivem; další farmakoterapií a stavem pacienta (dle věku, zdravotního stavu, genotypu, pří‑ stupu k režimovým zvyklostem apod.). Jejich přítomnost u konkrétního pacienta zvyšuje riziko NÚL, a tak klesá poměr benefit/risk pro dané léčivo. Druhý pilíř TTP hledá informace, jak a kdy je třeba monitorovat NÚL a RF z prvního pilíře. Třetí pilíř TTP sumarizuje možnosti jak předejít výskytu NÚL, ev. jak snižovat jejich klinickou závažnost působením na ovlivnitelné RF pomocí nástrojů, které lze vhodně nastavit. Těmito nástroji jsou: 1) Způsob užití lékové formy (např. drcení lékové formy s prodlouženým účinkem); 2) Léková adherence (např. nadužívání léčiva; ukon‑ čení léčiva s vlastností syndromu z vysazení či léčiv zvolených k preventivnímu opatření při MRF); 3) Režimová opatření (stravování, příjem tekutin, fyzická aktivita apod.); 4) Revize farmakoterapie (návrh ošetřujícímu lékaři na vysazení rizikového léčiva, nahrazení jiným, změna dávkového režimu, přidání léčiva); 5) Samoléčení (volně prodejná léčiva a potravní doplňky mohou zvyšovat/snižovat riziko farma‑ koterapie); 6) Monitorování zdravotníkem anebo pacientem (viz 2. pilíř). Teorie tří pilířů ve vztahu léčiv a pádů Preventivní opatření u minimalizace rizika pádu jsou zásadní, protože důsledky pádu mo‑ hou být spojené i s komplikovanou zlomeninou, krváceními a mohou vést ke smrti anebo k vyšší či menší míře invalidity (2). Rizikovost léčiva po‑ dílet se na pádu významně koreluje s některý‑ mi farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnosti léčiva (3). Je třeba tato léčiva znát, a tak předvídat riziko, zvlášť pokud se takové léčivo dostane do prostředí dalších rizikových faktorů. Na stránkách ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky) nalezneme v recentním dokumentu o snižování rizik pádu seznam léčiv definovaných jako riziková (4). Tento seznam však není kompletní. Ve světovém písemnictví jsou riziková léčiva označována zkratkou FRID (fall‑risk‑increasing drug) (3, 5–8). V tab. 2 jsou uvedeny skupiny léčiv považovaných za FRID dle různých metaanalýz dostupných v literatuře a dle metodiky ÚZIS. Tab. 1.  Rozdělení rizik farmakoterapie Typ rizika farmakoterapie Charakteristika Příklad 1. řád chyba v diagnostice; chybná volba léčiv, které nemohou dosáhnout cíle farmakoterapie zbytné léčivo, nevhodná volba samoléčení bez zohlednění varujících signálů 2. řád nerespektování individuální citlivosti k riziku před volbou farmakoterapie lékové interakce; kontraindikace a NÚL v anamnéze (např. alergie) 3. řád riziko hrozící v průběhu farmakoterapie pád nebo volba léčiva ze skupiny FRID NÚL – nežádoucí účinek léčiva, FRID – fall-risk-increasing drug, léčiva s epidemiologicky potvrzeným zvýšeným ri- zikem pádu Tab. 2.  Skupiny léčiv označované jako riziková pro pád v písemnictví a na ÚZIS Skupina léčiv FRID skupina Metodika ÚZIS Poznámky – symboly anticholinergika x xx? antiarytmika vč. digoxinu x xx! antiepileptika x x antipsychotika x xx antihistaminika x xx? antihypertenziva x x! benzodiazepiny x xx betablokátory x x inzuliny x x! nesteroidní antiflogistika x x? opiátová analgetika x xx antidepresiva x x xx? diuretika x x xx! fenothiaziny, barbituráty x xx! narkotika x xx! sedativa a hypnotika x x xx! oční přípravky * x? některá ATB * ? PPI * ? *– možný vliv na pád, není plně objasněno; ? – pád je buď farmakologicky hůře predikovatelný, ale údaje jsou, anebo ve skupině jsou léčiva, kde riziko pádu je minimální; x – alespoň jeden mechanismus se dá odvodit; xx – více možných mechanismů pádu; ! jasně predikovatelný, dobře monitorovatelný a lze tedy dobře minimalizovat riziko pádu; ATB – antibiotika; PPI – inhibitory protonové pumpy; ÚZIS – ústav zdravotní statistiky a informatiky; FRID – falls risk increasing drugs