Klinická farmakologie a farmacie – 4/2019

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2019; 33(4): 30–34 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 33 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Minimalizace rizik a teorie tří pilířů u léčiv zvyšujících riziko pádů pisována i u léčiv, kde bychom to neočekávali, např. u SSRI anebo fluorochinolonů. Také tento jev se objevuje obecně u léčiv, které povedou ke zhoršení kvality spánku. Jde o klasický typ NÚL A. 2) Poškození posturální stability – je nej‑ častěji způsobeno centrálně tlumivými léčivy. Jde o typ NÚL A. Naproti tomu u posturální hy‑ potenze významnou roli hraje používání ACEI a α1 blokátorů (typ NÚL I), významnou roli hrají ale i diuretika pro rozvoj hyponatremie, betablo‑ kátory pro omezení kompenzační role srdce a antipsychotika (α1 blokáda). Zde lze monito‑ rovat míru hydratace, délku použití a případně provést ortostatický test. Z nástrojů minimalizace rizik je důležitá revize farmakoterapie s případ‑ nou změnou léčby či opatrného titrování dávek do dosažení cílů léčby. Důležitá jsou i režimová opatření s cílem zabránit dehydrataci a hypona‑ tremii a poučení o opatrné změně polohy z ho‑ rizontály do sedu či do vzpřímeného postavení. 3) Léky indukované postižení svalů – je např. pro parkinsonický syndrom a lze jej očekávat u léčiv snižujících vliv dopaminu na receptory mozku (antipsychotika, léčiva s růz‑ ným terapeutickým využitím: metoklopramid, thiethyperazin, cinnarizin). Bolest a slabost svalů lze očekávat u myorelaxancií (včetně benzodia‑ zepinů), tak i u dalších léčiv jako jsou především statiny, imunosupresiva (především kortikos‑ teroidy), adalimumab, cytostatika a dokonce i inhibitory protonové pumpy (10). Nežádoucí účinek může být jak typu A, tak C a u statinů máme ověřený i typ B vedle klasického typu A. Nutno monitorovat reakce pacientů, sledovat přítomnost léčiv a jiných klinických stavů zvyšu‑ jících koncentraci léčiva. U PPI a cinnarizinu často vidíme podávání léčiva bez indikace nebo bez dosažení očekávaného efektu, často i ve zby‑ tečně vysokých dávkách. Nutno sledovat i další endokrinní rizikové faktory pro postižení svalů (např. hypotyreóza) anebo nadužívání alkoholu a jiných návykových látek. 4) Poruchy zraku, především rozmazané vidění a suché oči – způsobují léčiva s anticho‑ linergním účinkem (viz anticholinergní léčiva). Naše vlastní výsledky ukázaly, že dokonce oční přípravky jsou významným prediktorem pádů (11). V odborném písemnictví bylo diskutováno, zda příčinou pádu u nemocných aplikujících si oční kapky na léčbu glaukomu jsou v nich obsažené betablokátory. To se však neprokázalo (20). Potenciál zhoršit zrak lze pozorovat i u glu‑ kokortikoidů, léčiv kumulujících se v rohovce (např. amiodaron) a také antidiabetik na začátku léčby nemocných s vysokou glykemií. Zatímco první dva mechanismy by byly spíš typu C, tak u antidiabetik může jít o typ I. Ostatní skupiny léčiv vykazují tyto účinky především jako typ A. 5) Poruchy vestibulárního systému (oto- toxicita) a vertigo – mohou být také příčinou pádu a projevují se tinitem a méně často hlu‑ chotou. Postižení vestibulárního systému může narušit pozornost. Obvykle jde o dlouhodobý proces závislý na délce expozice a na dávce – tedy typ NÚL C. Je známý u aminoglykosidů, vysoké dávky kyseliny acetylsalicylové, diuretik (především kličkových) a antimalarik. Vertigo však mohou vyvolat i jiná léčiva s rozmanitým farmakoterapeutickým spektrem, jako je např. ni‑ trofurantoin, levotiracetam, fenytoin, pregaba‑ lin, naproxen, prednison, parecoxib, oseltamivir, indapamid, nitráty, sotalolol, PPI, bisfosfonáty, inhibitory fosfodiesterázy typu 5, ale i benzo‑ diazepiny, haloperidol, lithium, desmopresin, melatonin (12, 13). 6) Závratě – jsou různých příčin. Ta, která nejsou původu vertiginózního (občas dochá‑ zí k záměnám) způsobují např. antiepileptika, antihypertenziva, antipsychotika, antidepresiva, flurochinolony, co‑amoxiclav a dokonce i PPI a NSAID. Monitorovat lze stav pacienta, postižení sluchu, přítomnost závratí. Monitorování délky léčby anebo plazmatických hladin může být také určitým preventivním opatřením. RF může být i lokální podávání aminoglykosidů formou ušních kapek. 7) Hypoglykemie – může být navozena mnoha mechanismy – viz regulace glykemie a zásah léčiv na různých místech této regulace. Kromě antidiabetik (nemají stejný hypoglyke‑ mizující potenciál) jsou to neselektivní betablo‑ kátory a vysoké dávky salicylátů, které blokují uvolňování glukózy. Podobně působí i blokáda D2 receptorů a α2 receptorů – tento účinek je typický u antipsychotik a jejich vztah k hypogly‑ kemii není plně klinicky zhodnocen a pro jejich hyperglykemizující účinek není brán odbornou veřejností v úvahu jako riziko. Hypoglykemie byla popsána i při léčbě lithiem a fluorochinolony. U hypoglykemie pak na to navazují i další RF v 1. pilíři jako je např. chronické selhávání ledvin a ja‑ ter, hladovění a poruchy výživy, fyzická námaha bez kompenzace potravou a dysregulace hor‑ monů ovlivňující glykemii – inzulinu, glukagonu, adrenergního a glukokortikoidního systému (14). 8) Hypotermie – může být způsobena betablokátory, antipsychotiky, sedativy a opiá‑ tovými analgetiky. Do 1. pilíře je nutno přidat RF pro hypotermii. Jde kromě jiného především o režimová opatření spojená se ztrátou tepla – především u nemocných, kteří nemají nebo neumí vyjádřit pocit chladu (a při klimatizaci může tento stav nastat i během léta), užívání alkoholu, nekompenzovaný hypotyreoidismus a rizikovější je skupina pacientů v seniorském vě‑ ku. V druhém pilíři přibude monitorování tělesné teploty a výše uvedených rizikových faktorů. Ve 3. pilíři bude efektivní kontrolovat tělesnou teplotu a režimovými opatřeními předcházet podchlazení. 9) Zmatenost a porucha paměti – pode‑ zření máme obecně na léčiva s přímým nebo vedlejším anticholinergickým účinkem (15, 16). Patří sem léčiva pro močovou inkontinenci, an‑ tiemetika typu metoklopramidu, domperidonu a prochlorperazinu, první generace antihistami‑ nik, antidepresiva, anticholinergní antiparkinso‑ nika a neurotropní spasmolytika. Mezi další patří léčiva ze skupiny opioidních analgetik (především tramadol a tapentadol), ale i ranitidin, diazepam, lithium a další, většinou nevhodná léčiva pro seniory. Charakter NÚL je pravděpodobně pře‑ devším typu C. Vysoké plazmatické koncentrace a délka podávání mohou vést k těmto účinkům. Tab. 3.  Rizikové faktory pro pád z pohledu typu NÚL Rizikové faktory pro pád Typ NÚL dle WHO typ NÚL dle WHO A B C E I vysoká jednotlivá/denní dávka x x x x dlouhá doba expozice x začátek podávání především vyšších dávek + nemonitorování funkce eliminačního orgánu pro léčivo x x x x nemonitorování nadužívání léčiva (non-adherence) x x x x není monitorováno přerušení léčby (non-adherence) x nejsou monitorovány logistické nedostatky dostupnosti léčiva x není monitorována / neznalost historie NÚL x x x x x NÚL nežádoucí účinek léku; WHO světová zdravotnická organizace